POLITIK

Geburtshilfe: Wunsch nach Sicherheit

Dtsch Arztebl 2017; 114(35-36): A-1574 / B-1338 / C-1308

Beerheide, Rebecca; Osterloh, Falk

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Während kleine Geburtskliniken reihenweise schließen, arbeiten die großen Zentren am Limit. Ein Mangel an Hebammen und die Finanzierung der Geburtshilfe sind zwei Gründe dafür. Doch auch der gesellschaftliche Wandel spielt eine Rolle.

Foto: Kzenon/stock.adobe.com
Foto: Kzenon/stock.adobe.com

Betroffen sehen die Menschen aus, die am 5. August vor dem Heilig-Geist-Hospital in Bingen zusammengekommen sind. Viele Eltern mit kleinen Kindern sind darunter. Sie demonstrieren dagegen, dass das Krankenhaus vor Kurzem seine Geburtshilfestation geschlossen hat. Als sie von der Schließung erfahren habe, habe sie geweint, sagt eine junge Mutter in einem SWR-Bericht. Denn „wir wollen noch ein zweites Kind“, erklärt sie. „Und wir können uns nicht vorstellen, in Bad Kreuznach oder Mainz zu entbinden.“

Bingen ist eine 25 000-Einwohner-Stadt in Rheinland-Pfalz. Bad Kreuznach liegt etwa 20 Autominuten entfernt, Mainz 25. Die jährlich etwa 350 Geburten in Bingen wurden bislang von einem einzigen Belegarzt betreut, der nun aufhört. Da für ihn kein Nachfolger gefunden werden konnte, musste die Station schließen.

Ähnlich ist es in dem oberbayerischen Ort Bad Aibling, gut 500 Kilometer südöstlich von Bingen. Hier hat der Krankenhausträger, die RoMed Kliniken aus Rosenheim, die Geburtshilfe zum 15. August geschlossen. Auch hier ist Personalmangel der Grund. Einige der Hebammen sind weggezogen, andere haben Kinder bekommen und ihre Arbeitszeit reduziert. Schließlich waren es zu wenige, um noch eine Geburtshilfe anbieten zu können. Nachfolgerinnen gab es keine. Wer in Bad Aibling ein Kind erwartet, muss nun zur Entbindung in das etwa 20 Autominuten entfernt liegende Rosenheim fahren.

Kleine Kliniken können sich nicht refinanzieren

Bingen und Bad Aibling sind keine Einzelfälle in Deutschland. Der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zufolge hat sich die Zahl der Krankenhäuser mit Entbindungsabteilungen seit 2004 von 952 auf 709 reduziert. Betroffen sind vor allem kleine Kliniken. Die Ursachen für diese Entwicklung sind vielfältig. Ein Grund ist das deutsche Finanzierungssystem. „In den meisten der mir bekannten Fälle hat der Krankenhausträger die Geburtsklinik geschlossen, weil sie sich nicht mehr rentiert“, erklärt Prof. Dr. med. Michael Abou-Dakn, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie am St. Joseph Krankenhaus in Berlin, dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Die Vorhaltungskosten und die Personalkosten sind so hoch, dass sich eine kleine Klinik mit weniger als etwa 1 200 Geburten pro Jahr aus dem DRG-System nicht refinanzieren kann.“ Die DRGs seien in der Geburtshilfe ohnehin schon extrem niedrig angesetzt. Wenn dann die Personalkosten stiegen, ergebe sich zwangsläufig ein Defizit. „Wir gehen davon aus“, sagt der Hauptgeschäftsführer der DKG, Georg Baum, zum , „dass circa 60 Prozent der Geburtsstationen nicht kostendeckend arbeiten.“

„Wenn sich werdende Mütter sorgen, kann sich das negativ auf den Geburtsverlauf und somit auf die Gesundheit des Kindes auswirken.“ Michael Abou-Dakn, DGGG
„Wenn sich werdende Mütter sorgen, kann sich das negativ auf den Geburtsverlauf und somit auf die Gesundheit des Kindes auswirken.“ Michael Abou-Dakn, DGGG

Auch die zweite Ursache hat mit Vorhaltekosten zu tun. „Es gibt Krankenhäuser, die aus Kostengründen kein Labor und keine Blutkonserven vorhalten“, sagt Abou-Dakn, der auch in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) aktiv ist. „Wenn es in einem solchen Haus zu Blutungen bei der Geburt kommt, können die Ärzte nicht reagieren. Aus diesem Grund wurde zum Beispiel die Geburtsklinik auf der Insel Föhr geschlossen.“

Das größte Problem jedoch ist der Personalmangel, insbesondere bei den geburtshilflich arbeitenden Hebammen – auch wenn dieser Mangel nicht auf den ersten Blick ersichtlich ist. Denn die Zahl der Hebammen in Deutschland liegt stabil bei etwa 20 000 bis 22 000. Auch die Beliebtheit des Berufes lässt nicht nach. An den bundesweit 58 Hebammenschulen gibt es mehr Bewerberinnen als Ausbildungsplätze. Ab 2020 soll gemäß einer EU-Vorgabe die Hebammenausbildung akademisiert werden.

Die Schwierigkeit besteht zum einen darin, dass die Zahl der festangestellten Hebammen sinkt. Nach einer Beobachtung des Deutschen Hebammenverbandes (DHV) und des GKV-Spitzenverbandes haben Krankenhäuser zu Beginn der 2000er-Jahre in vielen Regionen Hebammen entlassen und gleichzeitig als Freiberuflerin weiterbeschäftigt. „Und nicht jede ist für die Arbeit als Freiberuflerin geeignet“, sagen DHV und GKV-Spitzenverband ebenfalls fast unisono. So fällt es einigen schwer, wirtschaftlich zu arbeiten und damit auch die hohen Haftpflichtprämien finanzieren zu können.

Zudem bieten immer weniger Hebammen auch Geburtshilfe an. Gemäß der sogenannten Vertragspartnerliste für Hebammen aus dem Jahr 2016 gibt es 18 032 freiberuflich tätige Hebammen in Deutschland, von denen jedoch nur 5 248 auch eine Geburtshilfe anbieten. Grund dafür sind insbesondere die Prämien der Berufshaftpflichtversicherung, die in den vergangenen Jahrzehnten stark angestiegen sind (siehe Kasten). Hinzu kommt, dass sowohl 70 Prozent der angestellt arbeitenden als auch 70 Prozent der freiberuflich tätigen Hebammen heute in Teilzeit arbeiten, wie der DHV mitteilt, in dem 19 000 Hebammen organisiert sind.

Gesellschaftlicher Wandel führt zu höherer Nachfrage

Das löst ein doppeltes Versorgungsproblem aus. Zum einen können die freiberuflich tätigen Hebammen mit einem Teilzeitgehalt die geforderten Haftpflichtprämien kaum finanzieren. Gleichzeitig steigt die Zahl der nachgefragten Hebammenleistungen. Während der Amtlichen Statistik zufolge im Jahr 2008 noch etwa 366 Millionen Euro für Hebammenleistungen ausgegeben wurden, waren es im Jahr 2015 bereits 552 Millionen – ein Plus von mehr als 50 Prozentpunkten. „Die Sorgen der Frauen sind gestiegen, aber auch ihr Anspruch auf die Leistungen der Hebammen“, sagt DHV-Präsidentin Martina Klenk im Gespräch mit dem . Sie führt das unter anderem auf den gesellschaftlichen Wandel zurück: Viele junge Mütter leben weit weg von der eigenen Familie oder den Großmüttern ihrer Kinder. Bei Fragen seien oftmals Hebammen die ersten Ansprechpartnerinnen – diese reagieren ihrerseits und verlegen ihren Arbeitsschwerpunkt auf die Vor- und Nachbetreuung. Es gibt inzwischen auch Hebammen, die Online-sprechstunden und -betreuung anbieten, so wie das Berliner Start-up „Call a midwife“. Hier zahlen Frauen für die Beratung via Skype oder SMS zwischen 49 und 499 Euro. Erstattet wird die Beratung von Krankenkassen nicht, erklären die Gründerinnen auf ihrer Webseite.

„Die Sorgen der Frauen sind gestiegen, aber auch ihr Anspruch auf die Leistungen der Hebammen.“ Martina Klenk, Deutscher Hebammenverband. Foto: Kerstin Pukall
„Die Sorgen der Frauen sind gestiegen, aber auch ihr Anspruch auf die Leistungen der Hebammen.“ Martina Klenk, Deutscher Hebammenverband. Foto: Kerstin Pukall

Der GKV-Spitzenverband wirft den Hebammen vor, dass sie von den Schwangeren schwer auffindbar seien, weil viele ihre Kontaktdaten nicht veröffentlichen. Zwar hätten die Krankenkassen eine Liste, anhand derer sie abrechnen können. Diese werde aber nicht aktiv an Versicherte weitergegeben. Aus Sicht des Hebammenverbandes ist das auch gar nicht nötig. „Die Listen sind keine Kontaktlisten für die Patientinnen, sondern Abrechnungslisten für die Krankenkassen“, erklärt Klenk. „In jeder Region sind die Adressen der Kolleginnen bekannt, viele Gynäkologen helfen bei der Vermittlung.“ Außerdem könne die Liste nicht ständig aktuell gehalten werden, da sich Hebammen aus verschiedenen Gründen aus der Versorgung auch temporär zurückziehen könnten.

Hebammen und Kassen streiten um Honorare

Den stark gestiegenen Haftpflichtprämien hat sich die Politik in den vergangenen Jahren mit einigen gesetzlichen Regelungen angenommen (siehe Kasten). Doch damit ist das Problem nicht gelöst. Denn die Prämien steigen weiter. Der DHV befürchtet, dass sie im Jahr 2020 bei mehr als 9 000 Euro liegen werden. Derzeit befinden sich Hebammen und Krankenkassen wieder in einem Schiedsverfahren, um die Honorare für Freiberuflerinnen und Beleghebammen festzulegen – der dritte Termin ist für den 5. September angesetzt. „Wir hoffen aufgrund des konstruktiven Austausches der Beteiligten bei der letzten Schiedsstellensitzung, dass es bald eine Lösung gibt“, sagt eine Sprecherin des GKV-Spitzenverbandes. Diese Meinung teilen auch die Hebammen: „Wir hoffen auf eine baldige Lösung. Wir appellieren an den GKV-Spitzenverband, dabei das Belegsystem für Hebammen nicht zu gefährden“, sagt Klenk. Sie fordern vor allem, dass „über die Abrechnung der Leistungen keine Politik gemacht oder Qualitätsdiskussion geführt werden sollte.“

Folgen für die Versorgung haben auch die Probleme bei der Finanzierung von Geburtshilfeabteilungen. „Viele Kliniken halten bewusst auch eine nicht wirtschaftliche Station offen, weil sie den Menschen in ihrer Region das Angebot der Geburtsstation sichern möchten“, sagt Georg Baum von der DKG. „Dennoch kommt es dazu, dass Schwangere Anfahrtswege von bis zu 50 Kilometern in Kauf nehmen müssen. Verständlicherweise sind sie dabei in großer Sorge, ob sie es rechtzeitig zur Klinik schaffen.“

Genau diese Sorge ist es, die den Geburtsverlauf negativ beeinträchtigen kann. „Für werdende Mütter ist es sehr wichtig, dass sie sich unter der Geburt wohlfühlen“, erklärt Abou-Dakn von der DGGG. „Wenn sich werdende Mütter sorgen, dass sie aufgrund der langen Anreise das Krankenhaus nicht mehr rechtzeitig erreichen, kann sich das negativ auf den Geburtsverlauf und somit auf die Gesundheit des Kindes auswirken.“ Insofern könne eine wohnortnahe Schwangerenversorgung einen direkten positiven Einfluss auf die Gesundheit des Kindes haben.

„Das gilt jedoch nur, solange die Geburt reibungslos verläuft“, sagt der Berliner Gynäkologe. „Wenn es bei einer Geburt in einer kleinen Klinik zu Komplikationen kommt, denen diese Klinik mit ihren Ressourcen nicht begegnen kann, dann ist das ein Problem.“

In den Großstädten zeigt sich derweil die andere Seite der Medaille. Hier arbeiten die großen Geburtszentren derzeit an ihrem Limit. „In Berlin gab es 10 000 Geburten mehr in den vergangenen zehn Jahren“, erklärt Abou-Dakn. „Fast ausschließlich entschieden sich die Eltern dabei für Level-1-Zentren.“ Die kleineren Kliniken hätten demgegenüber keinen nennenswerten Zuwachs. „Die Paare wollen bei der Geburt also maximale Sicherheit, sie wollen im Notfall die beste Unterstützung“, so Abou-Dakn. „Aber gleichzeitig wollen sie so betreut werden wie bei einer Hausgeburt.“

Die Folgen sind für die werdenden Mütter und für Klinikmitarbeiter gravierend. „Die Arbeitsüberlastung befördert Konflikte im Team und das verunsichert wiederum die Schwangeren“, sagt Abou-Dakn. Zudem kam es in der Vergangenheit verschiedentlich zu Fällen, in denen Schwangere von den Kliniken abgewiesen wurden, weil diese keine Kapazitäten mehr hatten. „Dieses Problem existiert“, sagt Abou-Dakn. „Aber es ist relativ klein.“

Überall in Deutschland beginnen die großen Kliniken nun, auf diese Entwicklung zu reagieren. Am Universitätsklinikum Leipzig (UKL) sind die Geburtenzahlen in den vergangenen fünf Jahren kontinuierlich von 2 190 Geburten im Jahr 2011 auf 2 626 Geburten im vergangenen Jahr angestiegen. Einen der Gründe für diese Entwicklung sieht der Direktor der Geburtsmedizin am Uniklinikum, Prof. Dr. med. Holger Stepan, in der gestiegenen Zahl der Risikoschwangerschaften. „Das UKL ist als Perinatalzentrum Level 1 Anlaufstelle für Risikogeburten, deren Zahl in den letzten Jahren zugenommen hat“, sagt er dem . In der Folge hat das UKL einen fünften Kreißsaal eingerichtet, der auch räumlich erweitert wurden. „Weitere Kapazitäten werden im Zuge unseres derzeit entstehenden Klinikneubaus geschaffen, der im Herbst 2018 fertiggestellt werden soll“, sagt Stepan. Denn er geht davon aus, dass die Zahl der Risikoschwangerschaften auch in den nächsten Jahren weiter ansteigen wird.

Ob es aufgrund der aktuellen Entwicklungen ein Versorgungsproblem gibt, verneint Stepan. Weil neben dem UKL auch andere Geburtskliniken in Leipzig derzeit ihre Kapazitäten erweiterten, sei die geburtsmedizinische Versorgung in der Stadt „absolut gewährleistet“. Zudem gebe es am UKL keinen Hebammenmangel. Und auch die Schließung kleiner Kliniken hält er für unproblematisch. Im Gegenteil: „Die Qualität der Versorgung von Schwangeren wird vor allem in Geburtskliniken mit kritisch geringer Geburtenzahl stellenweise beeinträchtigt, was auf die automatisch schlechtere Infrastruktur und Teamfitness dieser Häuser zurückzuführen ist“, sagt er. „Unter dem vorgeschobenen Argument einer bedrohten Versorgung in der Peripherie werden Geburtskliniken am Leben erhalten, die medizinisch und ökonomisch schlecht arbeiten und auch gar nicht notwendig sind.“

Wie wird es nun weitergehen mit der Geburtshilfe in Deutschland? Grundsätzlich habe die Politik die Problematik der unzureichenden Finanzierung verschiedener Leistungen im DRG-System erkannt und mit dem Krankenhaus-Strukturgesetz Sicherstellungszuschläge für diese Fälle beschlossen, so Baum. „Bei der Konkretisierung der Sicherstellungszuschläge im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss sind mit Mehrheitsentscheidung durch die Krankenkassen und die Unabhängigen des Ausschusses – und gegen die Krankenhäuser – allerdings die Geburten nicht in den Regelungsbereich der Sicherstellungszuschläge einbezogen worden“, kritisiert er. „Leider läuft das im Gesetz vorgesehene Instrument ausgerechnet dort, wo es dringend gebraucht werden würde, ins Leere.“ Deshalb bestehe weiterhin dringender Handlungsbedarf.

Abou-Dakn von der DGGG betont, dass Geburtskliniken, die bedarfsnotwendig seien und gut arbeiteten, nicht alleine deshalb geschlossen werden dürften, weil sie sich aus dem DRG-System nicht refinanzieren können. „In jedem Fall sollte die Qualität der Versorgung ausschlaggebend sein, wenn es um die Schließung von Geburtskliniken geht – und nicht finanzielle Probleme“, sagt er. Stepan vom UKL sieht vor allem Handlungsbedarf beim Hebammenmangel: „Der Stand der in den Kliniken arbeitenden Hebammen muss deutlich gestärkt und verbessert werden.“

Während es im Bundestagswahlkampf eine eher kleine Rolle spielt, haben die Bundesländer die Probleme in der Geburtshilfe wieder auf der Agenda. Bayerns Ge­sund­heits­mi­nis­terin Melanie Huml (CSU) hat im Mai alle Beteiligten in Bayern eingeladen, um zunächst einmal die Probleme zu erörtern. „Die Herausforderungen sind vielschichtig – im stationären, ambulanten, aber auch im finanziellen Bereich“, sagt Huml dem . Auch in Bayern gibt es dabei keinen Mangel an Hebammen. „Ihre Zahl ist in Bayern von 2 400 im Jahr 2004 auf 3 600 im Jahr 2014 gestiegen“, sagt die Ministerin. Um diese Zahlen besser zu verstehen, hat sie eine Studie in Auftrag gegeben, die ermitteln soll, in welchen Bereichen die Hebammen arbeiten und wie sie in Bayern verteilt sind.

Notfallversorgung wichtiger als kurze Wege

In Schleswig-Holstein will der neue Ge­sund­heits­mi­nis­ter Heiner Garg (FDP) zunächst eine Bedarfserhebung auf den Weg bringen, die die Basis für weitere Entscheidungen bilden soll. Ziel ist ein gemeinsames Konzept zur Absicherung der Qualität und der Erreichbarkeit. Für Garg hat die Einhaltung der Qualitätsstandards dabei Priorität. „Dass im Notfall eine professionelle Versorgung inklusive Kinderarzt und Anästhesieteam in einer größeren Klinik sofort parat steht, kann daher wichtiger sein, als kurze Anfahrtswege“, sagt er dem . Im Rahmen der Krankenhausplanung wurden im Land zudem zusätzliche Kreißsaalkapazitäten in Flensburg, Husum und Kiel geschaffen. Schließlich sollen die Ausbildungskapazitäten von Hebammen in Schleswig-Holstein ausgebaut werden.

Bislang scheinen die strukturellen Probleme im Bereich der Geburtshilfe übrigens keinen Einfluss auf die Versorgungsqualität zu haben. 87 500 Mütter haben vor Kurzem an einer Umfrage von AOK, Barmer und Weisser Liste teilgenommen. 89 Prozent von ihnen waren demnach mit der Betreuung der Neugeborenen in den Geburtskliniken zufrieden, in denen sie entbunden wurden.

Rebecca Beerheide, Falk Osterloh

„Fünf Fragen an...“ mit Prof. Abou-Dakn im Internet: www.aerzteblatt.de/n77877

Warum die Prämien steigen

Die Prämien für die Berufshaftpflichtversicherungen von Hebammen sind in den vergangenen zwei Jahrzehnten stark angestiegen. Derzeit liegen sie bei 7 639 Euro pro Jahr. Der Grund dafür liegt in den ebenso stark gestiegenen Kosten, die Gerichte den betroffenen Familien bei schweren Geburtsschäden zusprechen. Zwischen den Jahren 2003 und 2012 haben sich diese Beträge um fast 80 Prozent erhöht, wie der Verband der Deutschen Versicherer (GDV) erklärt. Bei schweren Geburtsschäden bezahlt die Versicherung demnach im Durchschnitt 2,6 Millionen Euro pro Kind. Diese Summen kommen unter anderem wegen der längeren Lebenserwartung der Kinder mit Geburtsschäden und wegen der Regressforderungen der Sozialversicherungsträger zustande. Manche Versicherungsunternehmen haben sich wegen der hohen Kosten ganz aus dem Marktsegment zurückgezogen.

Foto: picture alliance
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Ab 2010 begannen die Hebammen ihre deutschlandweiten Proteste gegen die steigenden Prämien. Die Politik signalisierte bald ihre Unterstützung. Drei gesetzliche Neuregelungen wurden seither auf den Weg gebracht. Seit 2012 müssen Krankenkassen die steigenden Haftpflichtprämien bei der Vergütung der Hebammen berücksichtigen. In der Folge konnten die Hebammen 2013 eine Honorarsteigerung von 13 Prozent durchsetzen, 2015 eine weitere von fünf Prozent. Zudem sollten die Krankenkassen zusätzliche Mittel für die Hebammen bereitstellen, die nur wenige Geburten im Jahr betreuen. Die zum 1. Juli 2014 erfolgten Prämiensteigerungen für die Berufshaftpflichtversicherung der Hebammen mit Geburtshilfe wurden so mit insgesamt 2,6 Millionen Euro ausgeglichen, schreibt das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium. 2015 schließlich wurden die Regressforderungen der Krankenkassen auf die Fälle beschränkt, in denen die Hebammen bei der Geburt vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt haben. Ende 2015 wurde zudem ein Gruppenversicherungsvertrag zwischen dem Deutschen Hebammenverband und einem Versicherungskonsortium unterschrieben, der bis Mitte 2018 läuft. Der Ausgleich per Sicherstellungszuschlag beträgt aktuell 5 585,32 Euro, den die Kassen auf Antrag den Hebammen zurückzahlen.

Kommentar

Falk Osterloh, Deutsches Ärzteblatt

Im Bereich der Geburtshilfe kann exemplarisch der Wandel nachvollzogen werden, den unsere Gesellschaft derzeit vollzieht: Die Menschen ziehen aus den ländlichen Regionen in die Städte. Damit schaffen sie Fakten, auf die die Politik reagieren muss. Das ist im Bereich der Kita- und Schulversorgung ebenso wie bei der Geburtshilfe. Natürlich wünschen sich die Menschen, die in den ländlichen Regionen leben, weiterhin eine wohnortnahe Betreuung. Und manche argumentieren, eine Notfallversorgung sei in kleineren Geburtsstationen gar nicht unbedingt notwendig. Denn eine Geburt sei etwas ganz Normales. Dieses Argument zieht nur, solange es nicht zu einem Notfall kommt. Es ist deshalb richtig, eine Geburtshilfe nur in Kliniken anzubieten, die auf eine Notfallversorgung eingerichtet sind. Für Schwangere ist es ein Problem, kurz vor der Geburt noch in die nächst größere Stadt fahren zu müssen. Ein größeres Problem wäre es jedoch, wenn bei der Entbindung in einer wohnortnahen Station ein Notfall eintritt, bei dem Mutter und Kind nicht geholfen werden kann.

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