THEMEN DER ZEIT

Öko­nomi­sierung: Ohne Patientenpräferenzen kein sinnvoller Wettbewerb

Dtsch Arztebl 2017; 114(35-36): A-1584 / B-1344 / C-1314

Mühlbacher, Axel

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Ohne eine Vorstellung darüber, was den Patientennutzen ausmacht, ist eine sinnvolle und ökonomische Gestaltung des Gesundheitswesens nicht möglich. Daher müssen die Patientenpräferenzen mehr Beachtung erfahren.

Foto: picture alliance
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Worum geht es beim Wettbewerb? Wie wirkt sich die „Öko­nomi­sierung“ auf die Patientenversorgung aus? Zu viel, zu wenig, oder eine fehlerhafte Patientenversorgung wird oft der Öko­nomi­sierung zugeschrieben, ohne zu reflektieren, inwiefern ökonomische Prinzipien auch wirklich handlungsleitend sind.

Die Ökonomie fordert den stetigen Abgleich von Kosten und Nutzen. Sehr oft werden nur Kostensenkungsmaßnahmen initiiert, ohne ernsthaft den Patientennutzen in das Kalkül einzubeziehen. Kostensenkung ohne dabei den Nutzen im Blick zu haben, hat mit wirtschaftlichem Denken und Handeln wenig zu tun. Fälschlicherweise werden sehr oft die Folgen einer plumpen Sparpolitik mit der Ökonomie in Verbindung gebracht. Ökonomische Handlungen müssen unter den gegebenen Budgetrestriktionen den Patientennutzen maximieren. Tun sie dies nicht, kann eine Regulierung des Wettbewerbs notwendig sein.

Es ist nicht immer klar, welche Prinzipien für die Regulierung handlungsleitend sind. Unbestritten ist, dass auch hier keine Ressourcen verschwendet werden sollten.

Der wirtschaftliche Ressourceneinsatz kann hier jedoch nicht durch den Markt respektive den Wettbewerb gesteuert werden, sondern nur durch Entscheidungen von „Experten“ in Politik oder Selbstverwaltung. Bis heute sind diese jedoch auf einem Auge blind, denn die Präferenzen der Patienten werden nicht systematisch dokumentiert und berücksichtigt. Der Nutzen einer medizinisch-pflegerischen Intervention wird aber wesentlich durch den Patienten bestimmt.

Aufgrund der erheblichen Bandbreite von Meinungen und Ideologien soll hier die Begrifflichkeit kurz definiert werden. Der Duden versteht unter dem Begriff „ökonomisieren“ die ökonomische Gestaltung. Wird etwas auf eine „ökonomische Basis“ gestellt, dann geht man von Entscheidungen aus, welche sich an der Wirtschaftlichkeit der Alternativen orientieren. Dahinter steht die Überzeugung, dass „wirtschaftliches Handeln“ die Verschwendung knapper Ressourcen verhindert. Damit resultieren diese Entscheidungen in effizienten Handlungen mit dem Ziel, einen „möglichst großen Nutzen bei möglichst geringem Einsatz“ zu erreichen.

Demnach können Aussagen über die Wirtschaftlichkeit nur unter der gleichzeitigen Berücksichtigung von Kosten und Nutzen gemacht werden. Unabhängig davon, wessen Nutzen maximiert werden soll, orientieren sich die Handlungen am Minimumprinzip oder dem Maxi-mumprinzip. Wenn Deutschland im internationalen Vergleich mehr Leistungserbringer und mehr Arzneimittel je Einwohner einsetzt, daraus aber keine belastbare Evidenz für eine bessere Bevölkerungsgesundheit resultiert, dann muss geprüft werden, ob wir den gleichen Patientennutzen mit weniger Ressourcen (Minimumprinzip) erreichen oder für die eingesetzten Ressourcen nicht einen höheren Patientennutzen für die Bevölkerung (Maximumprinzip) erreichen können.

Versorgung kostet Geld: Was ist das Problem?

2015 wurden im ambulanten Sektor mehr als 690 Millionen (1) und im stationären Sektor rund 20 Millionen Fälle (2) versorgt. Die Gesundheitswirtschaft hatte Ende 2015 ein Beschäftigungswachstum von 2,2 Prozent. Etwa jeder sechste Erwerbstätige arbeitet in der Gesundheitswirtschaft (3). Ziel und Konsequenz sollte sein, dass bei immer mehr Patienten der Gesundheitszustand verbessert, die Krankheitsdauer verkürzt, das Überleben verlängert, Nebenwirkungen verringert oder die Lebensqualität verbessert wird. Entsprechend dieser Ziele kann der Nutzen für die Patienten maximiert und die Wirtschaftlichkeit dieser Branche bewertet werden. Neben der Verbesserung der Gesundheit schafft die Gesundheitswirtschaft Arbeitsplätze und kann so einen wesentlichen Beitrag zur Sicherung des Wohlstandes beitragen.

Diesen Erfolgen stehen enorme Investitionen gegenüber. Stetig steigende Ausgaben resultieren in der Forderung nach ökonomischen Lösungsstrategien. Doch die Übertragung von ökonomischen Prinzipien auf die Leistungserbringung im Gesundheits- und Sozialwesen wird kritisch hinterfragt. Es wird argumentiert, dass sich der Wettbewerbsdruck negativ auf die tägliche Arbeit des medizinisch-pflegerischen Personals und damit auf die Versorgung der Patienten auswirkt. Als Auslöser der Probleme werden die wirtschaftlichen Handlungen der Marktteilnehmer identifiziert.

Vorab gilt es zu klären, ob das, was als Wettbewerbsdruck wahrgenommen wird, auch wirklich auf die „Öko­nomi­sierung“ zurückzuführen ist? Opportunistisches Handeln beziehungsweise die egoistische Durchsetzung finanzieller Interessen ist nicht nur auf wettbewerblich organisierten Märkten zu beobachten. Zudem wird übersehen, dass des Öfteren kriminelle Handlungen für Skandale ausschlaggebend sind. All dies hat mit ökonomischen Prinzipien nichts zu tun. Trotzdem wird kaum ein Ökonom bestreiten, dass Märkte unter bestimmten Umständen versagen. Kritik an ökonomischen Entscheidungen ist berechtigt, wenn sie Handlungen auslösen, die das Ziel der Nutzenmaximierung in den Hintergrund treten lassen oder grundlegende ethische Grundsätze verletzen.

Dann muss geprüft werden, ob alternative, nichtwettbewerbliche Lösungsstrategien zu besseren Ergebnissen führen. Wettbewerb ist suboptimal, wenn durch alternative Steuerungsmechanismen mehr Wohlfahrt für die Bevölkerung generiert werden kann. Mit diesem Argument greift in Deutschland sehr oft eine Regulierung durch Selbstverwaltung oder Politik, ohne dass der freie Wettbewerb zum Tragen kommt.

Ungeachtet dessen, wer die Verantwortung für die Steuerung übernimmt, ist Verschwendung zu vermeiden und ein effizienter Einsatz von Ressourcen wünschenswert.

Liegt die Verantwortung beim Staat oder der Selbstverwaltung, sind die Kosten und der resultierende Nutzen die wesentlichen Zielvariablen. Dies wird auch mit § 12 SGB V deutlich, denn gemäß dem dort formulierten „Wirtschaftlichkeitsgebots“ müssen Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“. Diese Form der Steuerung kann jedoch nicht darauf vertrauen, dass der Preis und die Präferenzen die Handlungen freier wettbewerblich organsierter Marktteilnehmer steuern. Das heißt konkret, dass sich die Entscheider an den ökonomischen Prinzipien orientieren, ohne jedoch auf den Steuerungsmechanismus des Wettbewerbs zurückgreifen zu können.

Präferenzstudien: Was wollen die Patienten?

Das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sozialgesetzbuch lässt es erst einmal offen, wessen Nutzen optimiert werden soll. Stellt man den Beitragszahler in den Mittelpunkt, dann sind es die Versichertenpräferenzen, welche bei den Entscheidungen berücksichtigt werden sollten. Inwiefern nicht betroffene Personen Präferenzen für die medizinisch-pflegerische Interventionen haben, bleibt offen. Die evidenzbasierte Medizin gibt hier einen wesentlichen Anstoß. Es sind die Patientenpräferenzen, die bei der Entscheidung berücksichtigt werden sollten (4).

Das heißt konkret, dass durch den Ressourcenverbrauch der Patientennutzen konsequent zu maximieren ist. Eine notwendige Voraussetzung dafür ist jedoch, dass der Patientennutzen dem Entscheider bekannt ist. Auf einem vollkommenen Markt gibt der Preis Auskunft über den Nutzenzuwachs. Ein Konsument ist nur gewillt, den Preis zu zahlen, wenn der Nutzenzuwachs den Preis rechtfertigt. Den Entscheidern in der Selbstverwaltung oder Politik steht diese Informationsquelle nicht zur Verfügung.

Der Nutzen resultiert aus den Eigenschaften einer Dienstleistung oder eines Produktes (5). Der Wertbeitrag jeder dieser Eigenschaften kann nur aus der Perspektive des Patienten bewertet werden. Der Gesamtnutzen ist dann ein Aggregat der Teilnutzen dieser Eigenschaften. Der (erwartete) Nutzen resultiert aus der (potenziellen) Befriedigung von Bedürfnissen, kann aber nur durch Wahlhandlungen beobachtet werden (57). Als eindimensionaler Indikator zur Erklärung von (Wahl-)Entscheidungen repräsentieren Patientenpräferenzen das Ausmaß der Vorziehenswürdigkeit einer Therapiealternative (8). Der wahrgenommene oder erwartete Gesamtnutzen aus Sicht des Patienten ist damit die Basis für Patientenpräferenzen und einer der erklärenden Faktoren für die Wahlhandlung. Daher können auf Grundlage bekannter Präferenzen eines Individuums oder einer Patientenpopulation Rückschlüsse auf den Nutzen einer Behandlungsalternative gezogen werden (9).

Gerade vor dem Hintergrund der Forderung nach einer zunehmenden Patientenbeteiligung und partizipativen Entscheidungsfindung sollte es selbstverständlich sein, zu analysieren, welche Präferenzen die Patienten bezüglich der verschiedenen Therapien und Medikamente haben.

Entscheidungen über eine Therapie sind sehr komplex und verlangen die Abwägung zwischen möglichen Outcomes und gleichzeitigen Risiken und Nebenwirkungen. Patientenpräferenzstudien zeigen, dass eine monokriterielle Betrachtung aus Betroffenensicht zu kurz greift. Daher sollten multikriterielle Entscheidungsmodelle innerhalb von Allokations- und auch Therapieentscheidungen Berücksichtigung finden. Ohne eine Vorstellung darüber, was den Patientennutzen ausmacht, ist eine sinnvolle und ökonomische Gestaltung nicht möglich. Es stellt sich also die Frage, ob wir genügend über die Patientenpräferenzen wissen beziehungsweise wie wir zukünftig die Patientenperspektive in die Entscheidungen einbinden.

Leider liegt für die meisten Entscheidungen im Gesundheitswesen keine wissenschaftlich nachvollziehbare Evidenz über die Patientenpräferenzen vor.

Patientenorientierung: Was bringt die Zukunft?

Die Orientierung an den Patientenpräferenzen wird regelmäßig als besitzstandsgefährdend wahrgenommen. Der Wettbewerb um das beste Angebot für den Patienten ist nicht einfach. Die Entscheider in Politik, Selbstverwaltung und Gesundheitswirtschaft müssen ständig das Wissen über Therapie und Versorgungsprozesse hinterfragen, die Wirksamkeit der Leistungserbringung messen und den Patientennutzen auf Basis der Patientenpräferenzen bewerten. Es verwundert kaum, dass diese stetige Veränderung nicht von allen als positiv bewertet wird. Wenn sich Leistungserbringer darüber beschweren, dass der finanzielle Erfolg abhängig ist von der bestmöglichen Befriedung der Patientenbedürfnisse, ist dies durchaus ein gutes Zeichen. Wenn also Öko­nomi­sierung bedeutet, dass die Gesundheitswirtschaft auch in Zukunft Arbeitsplätze sichert und Innovationen das Wohlbefinden und die Lebensqualität für die Patienten maximieren, dann gibt es keinen Grund, sich dieser Entwicklung in den Weg zu stellen.

Wenn sich Kostenträger gegen die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen aussprechen, um eigene Pfründe zu sichern, dann ist dies bedenklich. Entsteht ein Wettbewerb, wer den Patienten am besten vertritt, so wäre dies eine wünschenswerte Entwicklung. Patientenorganisationen sollten künftig auf Basis wissenschaftlicher Evidenz die Belange der Patienten vertreten und damit sicherstellen, dass sowohl auf Ebene der Arzt-Patienten-Beziehung, der Krankenkassen und der Selbstverwaltung die Prioritäten der Patienten umgesetzt werden.

Eines der größten Missverständnisse liegt darin, dass eine ökonomische Gestaltung mit Kosteneinsparungen gleichgesetzt wird. Kein Ökonom wird alleine die Reduzierung der Kosten anstreben. Wäre dies eine sinnvolle Zielsetzung, dann wäre die Unterlassung jedweder unternehmerischen Handlung die optimale Lösungsstrategie. Das soll nicht heißen, dass es keine schlechten Entscheidungsträger gibt, die diese unsinnige Strategie verfolgen. Das hat dann jedoch mit Ökonomie nichts mehr zu tun.

Wenn benachteiligte Personengruppen ohne ihr Zutun von der Gesundheitsversorgung ausgeschlossen werden, wenn Gewinne vor Patientenrechte gestellt werden oder kriminelle Machenschaften der Leistungserbringer die Gesundheit der Bevölkerung gefährden, dann hat dies mit der Wirtschaftlichkeit als Handlungsprinzip nichts mehr zu tun. Je deutlicher der Patientennutzen in den Mittelpunkt der regulatorischen Entscheidungen gestellt wird, desto schneller können die Missstände behoben werden. Es bedarf damit einer an den Patientenpräferenzen ausgerichteten Gesundheitsversorgung. Dabei sollte der Grundsatz „money for value“ zwingend für eine effiziente Steuerung berücksichtigt werden, sodass die Prioritäten der Konsumenten im Gesundheits- und Sozialwesen Berücksichtigung finden.

Fazit

Die transparente Berücksichtigung von Patientenpräferenzen entspricht nicht nur den ökonomischen Prinzipien, sondern ist ein Gebot der Vernunft. Verschwendung gefährdet den Wohlstand und die soziale Gerechtigkeit. Effizientes Handeln ist notwendig, da ansonsten Ressourcen verschwendet würden, die an anderer Stelle dringend gebraucht würden.

Eine Öko­nomi­sierung ist nicht schlecht per se. Es muss aber auch deutlich gemacht werden, dass die Berücksichtigung ökonomischer Handlungsprinzipen nur dann funktioniert, wenn der zu maximierende Patientennutzen beziehungsweise die Patientenpräferenzen auch gemessen werden können. Im Gesundheits- und Sozialwesen kann auf diese Informationen nicht direkt zugegriffen werden. Die indirekte Analyse kann mithilfe geeigneter Präferenzstudien erfolgen. Die Fokussierung auf diese Studien macht wiederum nur dann einen Sinn, wenn der Patient den Nutzen einer Versorgungsalternative auch beurteilen kann. In diesem Kontext ist der begleitende Rat von Experten oder Expertengremien unerlässlich.

Die strukturelle Neuordnung eines wettbewerblich organisierten Gesundheits- und Sozialwesens ist nur sinnvoll, wenn die Entscheider ihre Handlungen am Patientennutzen und den Kosten orientieren. Ohne eine Vorstellung darüber was Patientenpräferenzen sind, ist eine sinnvolle Entscheidungsfindung nicht möglich und die Dreiteilung in Leistungserbringer, Kostenträger und Patienten eine Farce.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2017; 114(35–36): A 1584–90

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. rer. oec. Axel C. Mühlbacher, Leiter des
Institut Gesundheitsökonomie und Medizinmanagement, Hochschule Neubrandenburg, Brodaer Straße 2, 17033 Neubrandenburg

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3517
oder über QR-Code.

www.aerzteblatt.de/wettbewerb

Wie beeinflusst die Öko­nomi­sierung den beruflichen Alltag? Wir wirkt sie sich auf die Patientenversorgung aus? Und was muss die Politik ändern, damit die Rahmenbedingungen für eine gute medizinische Versorgung gewährleistet sind? Mehr als 40 Videointerviews zum Thema Wettbewerb sind im Internet unter www.aerzteblatt.de/wettbewerb zusammengestellt.

Schreiben Sie uns ihre Vorschläge an: wettbewerb@aerzteblatt.de

<b>Henrik Herrmann,</b> Ärztekammer Schleswig-Holstein Start

Video

Henrik Herrmann, Ärztekammer Schleswig-Holstein

Dr. med. Henrik Herrmann macht den Beginn der Öko­nomi­sierung an der Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) im Jahr 2003 fest. „Wir haben weniger Zeit für die Patienten, weniger Zeit, sich fortzubilden und eigene Diagnosen zu reflektieren“, beschreibt Herrmann die Folgen dieser Einführung. Hinzu käme der Personalmangel im ärztlichen wie auch im pflegerischen Bereich, was sich sehr stark im der Patientenversorgung auswirke.

www.aerzteblatt.de/video76868

<b>Barbara vom Stein,</b> Ärztekammer Nordrhein Start

Video

Barbara vom Stein, Ärztekammer Nordrhein

Barbara vom Stein hält eine gewisse Öko­nomi­sierung für nachvollziehbar, da die Ressourcen nicht unbegrenzt zur Verfügung stehen. Den tägliche Kleinkrieg mit der Öko­nomi­sierung sei aber sehr zermürbend. „Wenn ich zum Beispiel Krankengymnastik aufschreibe und mich jedes Mal fragen muss, habe ich noch Budget oder gibt es noch Ausnahmeziffern, dann ist das nicht gerade hilfreich, beklagt Frau vom Stein.

www.aerzteblatt.de/video76852

<b>Jana Aulenkamp,</b> Koordinatorin für Gesundheitspolitik beim bvmd Start

Video

Jana Aulenkamp, Koordinatorin für Gesundheitspolitik beim bvmd

Jana Aulenkamp weist darauf hin, dass sich die Öko­nomi­sierung auch auf die Lehre und Forschung auswirkt. „Wir merken sehr intensiv, dass die Ärzte weniger Zeit für die Lehre haben“, sagt die Medizinstudierende. Sicher habe die Patientenversorgung Vorrang. Das dürfe aber nicht auf Kosten der Ausbildung gehen.

www.aerzteblatt.de/video76863

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    zamenis
    am Mittwoch, 6. September 2017, 12:15

    Nutzen vs. Präferenzen

    Auch wenn ich mich als Arzt mit Wirtschaftstheorie nicht gut ausgkenne, erscheint mir, dass Herr Professor Mühlbacher versuch eine klassische Kosten-Nutzen-Theorie auf die Gegebenheiten unseres Gesundheitssystems zu übertragen. Dabei erscheint mir allerdings die Definition von Nutzen als Patientenpräferenz problematisch.
    Die Feststellung "Der (erwartete) Nutzen resultiert aus der (potenziellen) Befriedigung von Bedürfnissen, kann aber nur durch Wahlhandlungen beobachtet werden" trifft so nicht auf den medizinischen Nutzen von Behandlungsoptionen zu. Der Nutzen (und Schaden) von Therapieoptionen wird an Hand wissenschaftlicher Studien festgestellt (z.B. randomisierter klinischer Studien). Es ist Aufgabe der beteiligten Wissenschaftlicher patientenrelevante Endpunkte zu untersuchen. Auf Grundlage dieser "Evidenzbasierung" erfolgt dann in Absprache zwischen Ärztin und Patient die Entscheidung für eine Therapieoption (an dieser Stelle erscheint der Begriff Patientenpräferenz passend).
    Es ist ein Grundkozept der Epidemiologie, dass wissenschaftliche Aussagen über die Wirksamkeit einer Therapie gerade nicht an Hand von Wahlenscheidungen getroffen werden können. Die Schlussfolgerung, dass "...auf Grundlage bekannter Präferenzen [...] Rückschlüsse auf den Nutzen einer Behandlungsalternative gezogen werden [können]" ist somit nicht nachvollziehbar.

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