POLITIK

Heilmittelversorgung: Blankoverordnung auf Probe

Dtsch Arztebl 2017; 114(35-36): A-1568 / B-1334 / C-1304

Korzilius, Heike

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Der Arzt verordnet ein Heilmittel, der Therapeut entscheidet über Art, Dauer und Häufigkeit der Therapie: Die Blankoverordnung soll im Modell erprobt werden. Erste Sondierungsgespräche zwischen Kassen und Heilmittelerbringern laufen an.

Aphasietherapie: „Manchmal merkt man erst im Verlauf der Therapie, dass man anders behandeln muss, als ursprünglich geplant.“ Foto: dbl e.V. – Dt. Bundesverband f. Logopädie/J. Tepass
Aphasietherapie: „Manchmal merkt man erst im Verlauf der Therapie, dass man anders behandeln muss, als ursprünglich geplant.“ Foto: dbl e.V. – Dt. Bundesverband f. Logopädie/J. Tepass

Der Patient (53) leidet nach einem Schlaganfall an Aphasie. Nach erfolgreicher Rehabilitation soll er in absehbarer Zeit an seinen Arbeitsplatz zurückkehren. Um ihn fit für den Beruf zu machen, erneuert der Arzt eine Verordnung über Logopädie. Die Therapeutin behandelt den Mann ein- bis zweimal wöchentlich in der Gruppe (jeweils 90 Minuten). Dazwischen schaltet sie Einzeltherapien über 45, 60 oder 90 Minuten. Die Logopädin orientiert sich dabei ausschließlich am Leistungsvermögen des Patienten. Möglich ist das, weil der behandelnde Arzt ihr mit einer Blankoverordnung freie Hand bei der Wahl der Art, der Dauer und der Häufigkeit der Therapie lässt.

Noch ist das Zukunftsmusik. Denn nach den geltenden Vorschriften trifft der Arzt alle heilmitteltherapeutisch relevanten Entscheidungen, die zudem den Vorgaben der Heilmittelrichtlinien und des Heilmittelkatalogs entsprechen müssen. Der 53-jährige Schlaganfallpatient würde entsprechend mindestens einmal wöchentlich zur Einzeltherapie gehen.

Therapie nur auf Rezept

Um den Heilmittelerbringern eine individuellere Versorgung ihrer Patienten zu ermöglichen, verpflichtet das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) die Krankenkassen, mit den Verbänden der Heilmittelerbringer Verträge über Modellvorhaben zur Blankoverordnung zu schließen (§ 64 d SGB V). Deren Ergebnisse sollen nach spätestens drei Jahren als Entscheidungsgrundlage dafür dienen, ob es sinnvoll ist, diese in die Regelversorgung zu überführen. Das Gesetz stellt zugleich klar, dass Physio- und Ergotherapeuten sowie Logopäden und Podologen weiterhin im Delegationsverfahren tätig werden. Das heißt, die Patienten können nur mit einer ärztlichen Verordnung einen Heilmittelerbringer aufsuchen.

Viel hat sich seit Inkrafttreten des Gesetzes im März dieses Jahres noch nicht getan. Nach Angaben des AOK-Bundesverbandes laufen vereinzelt erste Sondierungsgespräche zwischen Krankenkassen und den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer. Verhandlungen im eigentlichen Sinn hätten allerdings noch nicht stattgefunden, erklärt ein Sprecher dem Deutschen Ärzteblatt: „Es scheinen alle Seiten zunächst die jährlichen Vergütungsverhandlungen abschließen zu wollen.“ Die gestalten sich in diesem Jahr aufwendiger, denn das HHVG hat erstmals mögliche Honorarsteigerungen der Heilmittelerbringer von der Entwicklung der Grundlohnsumme abgekoppelt. Im AOK-Bundesverband hält man es deshalb für fraglich, ob in diesem Jahr noch mit dem Start eines Modellvorhabens zu rechnen ist.

Die Heilmittelverbände stehen jedenfalls mit Positionspapieren und Konzeptskizzen für Verhandlungen bereit. So will der Spitzenverband der Heilmittelverbände (SHV), der Physio- und Ergotherapeuten vertritt, in den Modellvorhaben neben einem Mehrwert für die Patientenversorgung auch die Wirtschaftlichkeit der neuen Arbeitsteilung wissenschaftlich evaluieren. Nach Ansicht von SHV-Geschäftsführer Heinz Christian Esser hat die Blankoverordnung das Potenzial, die Behandlungsergebnisse zu verbessern und zu einer höheren Patientenzufriedenheit zu führen. Denn der Therapeut könne die Behandlung stärker als bislang den individuellen Anforderungen anpassen. Gespräche mit den Kassen zu Modellvorhaben führe der Verband aktuell in fünf Bundesländern. Mit einer raschen Umsetzung rechnet aber auch Esser nicht. Die Konzepte müssten gut durchdacht werden.

Weniger Bürokratie

Eine Skizze für ein Modellvorhaben zur Blankoverordnung hat auch LOGO Deutschland (LD) vorgelegt, die Interessengemeinschaft der selbstständigen Logopäden und Sprachtherapeuten. Mit nur 9 800 zugelassenen Praxen in Deutschland geht es LD vor allem darum, anhand von spezifischen Indikationen länderübergreifend Modellvorhaben aufzulegen. Der Verband verspricht sich von der Einführung der Blankoverordnung einen Abbau von Bürokratie. Es komme häufig vor, dass ärztliche Verordnungen trotz Softwareunterstützung nicht den formalen Anforderungen entsprechen, sagt die LD-Vorsitzende Diethild Remmert: „Wir müssen prüfen, ob das Formular vollständig ausgefüllt ist und die Verordnungsmenge dem Regelfall entspricht. Nur wenn alles korrekt ist, können wir ein Rezept mit der Krankenkasse abrechnen.“ Die Blankoverordnung wäre hier eine große Entlastung, weil sie Therapeuten und Ärzten zeitaufwendige Nachfragen und Korrekturen erspare.

Auch für die Therapie sieht Remmert Vorteile, die sie am Beispiel des 53-jährigen Aphasiepatienten erläutert. Natürlich könne man Abweichungen im Therapieschema mit dem Arzt besprechen und die Verordnung ändern lassen. Das koste aber alle Beteiligten enorm viel Zeit und sei praktisch kaum umsetzbar. Am Ende seien die Patienten die Leidtragenden, die keine optimale Therapie erhielten. „Wir verbringen viel Zeit mit den Patienten und können deren individuellen Therapiebedarf sehr gut erkennen. Manchmal merkt man allerdings erst im Verlauf der Therapie, dass man anders behandeln muss, als ursprünglich geplant“, so Remmert. Bei Schluckstörungen könne es beispielsweise sinnvoll sein, Patienten eine Woche lang morgens und abends bei den Mahlzeiten zu begleiten. „Im Rahmen einer Blankoverordnung dürfte ich das tun“, sagt Remmert. Der Vorschlag des LD zu den Modellvorhaben konzentriere sich auf neurologische Indikationen wie Trauma, Hirnblutung und Schlaganfall, Dysphagie und Sprachentwicklungsstörungen bei Kindern. Denn um eine Vergleichbarkeit zur Regelversorgung herzustellen, benötige man ausreichende Fallzahlen. Erste Reaktionen der Kassen sind Remmert zufolge positiv. Auch von Ärzteseite gebe es ermutigende Signale.

So hält es die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) für nachvollziehbar, den Heilmittelerbringern mehr Verantwortung für die Therapie zuzusprechen. „Das könnte grundsätzlich zu einer sinnvollen Entlastung der Vertragsärzte beitragen“, heißt es dort. Die KBV kritisiert jedoch, dass die Ärzte nicht in die Modellvorhaben einbezogen wurden. Diese müssten aber allein unter haftungsrechtlichen Gesichtspunkten kontraindizierte Heilmittel ausschließen, eine Therapiekontrolle durchführen und eine Heilmitteltherapie beenden können. Solche Regelungen fehlten im Gesetz. Sollte die Blankoverordnung irgendwann in die Regelversorgung überführt werden, müsse zudem klargestellt werden, dass die Heilmittelerbringer die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit der Therapie übernehmen. In den geplanten Modellvorhaben wird die Heilmitteltherapie dagegen außerhalb des Budgets abgerechnet.

Zufriedene Patienten

Positiv sind erste Ergebnisse aus zwei Modellprojekten zur Blankoverordnung, die 2011 auf der Grundlage von § 63 SGB V „Modellvorhaben“ aufgelegt wurden. Nach Angaben des Verbands für Physikalische Therapie und der IKK Brandenburg und Berlin hat die Blankoverordnung zu einer deutlich höheren Patientenzufriedenheit geführt als in der Regelversorgung. Die Krankenkasse BIG direkt und der Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten haben in ihrem Modellversuch keine Unterschiede in der Behandlungsqualität zwischen Blankoverordnung und Regelversorgung erkennen können. Der Abschlussbericht soll im ersten Quartal 2018 vorliegen. Deshalb könne man jetzt noch keine Aussagen zur Wirtschaftlichkeit beider Versorgungsansätze machen, sagt BIG-Projektleiterin Dr. rer. cur. Andrea Mischker. Für die Kasse ist der Modellversuch zur Blankoverordnung jedoch nur ein erster Schritt auf dem Weg zum Direktzugang des Patienten zum Heilmitteltherapeuten. Internationale Studiendaten belegten die Vorteile dieses Modells, meint Mischker: Die Patienten hätten einen schnelleren Zugang zur Behandlung, die Zahl der Krankschreibungen sinke ebenso wie die Kosten für Arzneimittel und bildgebende Verfahren. Voraussetzung für den Direktzugang sei jedoch ein ausreichend hohes Qualifikationsniveau der Therapeuten. Die KBV lehnt den Direktzugang strikt ab. Denn die Mehrzahl der Patienten, die Heilmittel benötigten, litten an komplexen Erkrankungen, die einer besonderen differenzialdiagnostischen ärztlichen Begutachtung bedürften.

Heike Korzilius

6 Milliarden Euro für Heilmittel

Knapp 6 Milliarden Euro gaben die gesetzlichen Krankenkassen 2016 für Heilmittel aus. Gegenüber 2011 ist das ein Plus von fast 40 Prozent. Der größte Ausgabenposten entfiel auf die Physiotherapie (4 Milliarden), gefolgt von der Ergotherapie (1 Milliarde), der Logopädie (670 Millionen) und der Podologie (168 Millionen). Die meisten Heilmittel verordneten Hausärzte und hausärztliche Internisten, mit Abstand gefolgt von Orthopäden, Neurologen und Kinderärzten (Quelle: KBV). Um die Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten, müssen sich die Ärzte an die Heilmittelrichtlinien halten, die Kassen und Ärzteschaft erstmals 1992 vereinbarten. Seit 2001 gilt flankierend der Heilmittelkatalog, der Diagnosen mit den angemessenen Heilmitteln listet. Das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung verpflichtet die Kassen seit März 2017, mit den Heilmittelerbringern Modellvorhaben zur Blankoverordnung zu schließen: Dabei verordnet der Arzt ein Heilmittel und der Therapeut entscheidet über Art, Dauer und Häufigkeit der Behandlung.

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