ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2017Psychotherapieforschung: Die Frage der Nebenwirkungen

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Psychotherapieforschung: Die Frage der Nebenwirkungen

PP 16, Ausgabe September 2017, Seite 438

Dittrich, Kerstin

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Psychotherapie wurde wie ein Arzneimittel in die Verwaltungs-, Indikations- und Finanzierungsabläufe des Gesundheitswesens eingegliedert. An der Nutzenbewertung der Systemischen Therapie zeigen sich die daraus resultierenden Probleme.

Das IQWiG in Köln hat seit 2004 die Aufgabe, die Vorund Nachteile medizinischer Leistungen für Patienten objektiv zu überprüfen. Foto: federmann@fkk-design.de
Das IQWiG in Köln hat seit 2004 die Aufgabe, die Vorund Nachteile medizinischer Leistungen für Patienten objektiv zu überprüfen. Foto: federmann@fkk-design.de

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat im Juli seinen Abschlussbericht zur Nutzenbewertung von Systemischer Therapie als Psychotherapieverfahren bei Erwachsenen vorgelegt. Drei Jahre hat der Prozess gedauert, während derer das IQWiG das erste Mal überhaupt ein Psychotherapieverfahren geprüft hat. Die endgültige Entscheidung über die Aufnahme von Systemischer Therapie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) muss nun der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) treffen.

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Positive Entscheidung erhofft

Legt der G-BA dabei sein 2007 eingeführtes Schwellenkriterium zur Neuzulassung psychotherapeutischer Verfahren zugrunde, sollte die Entscheidung pro Systemischer Therapie nicht schwerfallen: Psychotherapieverfahren müssen für die Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV ihre Wirksamkeit zur Behandlung besonders häufiger Störungen nachweisen. Konkret sind für die Behandlung Erwachsener Wirksamkeitsnachweise zu affektiven und Angststörungen gefordert; außerdem entweder ein Wirksamkeitsnachweis aus der Diagnosegruppe somatoformer Störungen, Abhängigkeitserkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen oder zwei Wirksamkeitsnachweise aus dem restlichen Spektrum der in den Psychotherapierichtlinien aufgezählten Störungsbereiche. Systemische Therapie erfüllt diese Bedingungen, bestätigt doch das IQWiG die Wirksamkeit bei Angst- und Zwangsstörungen, depressiven Störungen, Essstörungen, gemischten Störungen, körperlichen Erkrankungen, Schizophrenie und affektiven psychotischen Störungen sowie Substanzkonsumstörungen.

Systemische Therapie ist in Deutschland kaum an Universitäten vertreten und wird entsprechend seltener beforscht als die bereits im Gesundheitswesen verankerten Richtlinienverfahren. Weil Systemische Therapie aber in den Gesundheitssystemen vieler anderer Länder der Kognitiven Verhaltenstherapie oder psychodynamisch fundierten Verfahren gleichgestellt ist, gibt es zahlreiche internationale Daten zur Wirksamkeit der Systemischen Therapie, auf die das IQWiG zurückgreifen konnte. Nach Sichtung von über dreitausend Studien wurden so 42 randomisierte kontrollierte Studien (RCT) identifiziert, die den methodischen und inhaltlichen Anforderungen des IQWiG genügten.

Ohne Schaden kein Nutzen?

Unabhängig von deren Aussagen zur Wirksamkeit der Systemischen Psychotherapie kritisiert das IQWiG aber, dass in den Studien kaum Nebenwirkungen ausgewiesen werden. Wo aber keine Aussage über potenzielle Schäden möglich sei, da könne auch keine Nutzenabwägung getroffen werden, so das Fazit des IQWiGs. Dies ist allerdings kein spezifisch systemisches Problem. Die Erfassung von Nebenwirkungen ist vielmehr in der Psychotherapieforschung bislang nicht im gleichen Ausmaß üblich wie in der Arzneimittelforschung.

An der Kritik des IQWiGs zeigt sich aber ein Grundsatzproblem bei der Einbettung von Psychotherapie ins deutsche Gesundheitswesen. Denn obwohl sich im Großen und Ganzen die Sichtweise durchgesetzt hat, dass die – international vergleichsweise hohe – gesellschaftliche Investition in Psychotherapie sinnvoll ist, werden an die Finanzierung von psychotherapeutischen Leistungen strengere Maßstäbe angelegt als in der somatischen Medizin.

Im Falle der Neuzulassung von Psychotherapieverfahren zeigt sich dies beispielsweise an der geforderten doppelten Wirksamkeitsprüfung durch sowohl den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie als auch den G-BA. Und während es in der somatischen Medizin üblich ist, unterschiedliche Wirkstoffe zur Behandlung derselben Krankheit vorzuhalten, weil nicht jeder Patient gleichermaßen auf jeden Wirkstoff anspricht, tut man sich schwer damit, dies auch für Psychotherapieverfahren zu akzeptieren. Dabei ist auch im Bereich der Psychotherapie nicht jede Intervention gleichermaßen für jeden Patienten geeignet. Wie andere Formen der sprechenden Medizin auch, steht Psychotherapie nach wie vor unter höherem Rechtfertigungsdruck als somatische Behandlungsformen.

Aber auch da, wo im Zulassungsprozess an Psychotherapie die gleichen Maßstäbe angelegt werden wie an Pharmakotherapie, kann das einem sachgerechten Urteil im Wege stehen. So werden nach der IQWiG-Methodik Studien entsprechend ihrer methodischen Güte in unterschiedliche Kategorien eingeteilt. Hier geht es nicht um Effekt-, also Wirksamkeitsstärke, sondern um die Sicherheit, mit der ein Forschungsdesign Schlussfolgerungen erlaubt. Der Goldstandard sind hier Studien, bei denen durch Doppelverblindung weder Patient noch Behandler wissen, ob sie Teil der Experimental- oder Kontrollgruppe sind. Ebenso wenig wie ein chirurgisches Verfahren getestet werden kann, wenn der Chirurg nicht weiß, was er tut, kann man einen Psychotherapeuten bei der Arbeit verblinden. Damit ist der Goldstandard der Arzneimittelforschung für psychotherapeutische Forschung nicht erreichbar. Diese und weitere Besonderheiten von Psychotherapie müssen berücksichtigt werden, wenn man zu einem sachgerechten Urteil kommen will.

Analogien funktionieren nicht

Psychotherapie wurde wie ein Arzneimittel in die Verwaltungs-, Indikations- und Finanzierungsabläufe des Gesundheitswesens eingegliedert. Folglich müssen auch die gleichen Standards für Wirksamkeitsforschung gelten, so die indirekte Erwartung. Diese Analogie funktioniert allerdings nicht in jedem Detail. Lässt sich die pharmazeutische Logik von Indikation (welcher Patient braucht was?) und Dosis (wie viel von dem Wirkstoff Psychotherapie muss gegeben werden?) noch einigermaßen in psychotherapeutisches Vorgehen übersetzen, setzt, wenn es um Nebenwirkungen geht, die innerpsychische Wirkung von Psychotherapie dieser Vorgehensweise Grenzen. Zu schwierig ist die Abgrenzung von Haupt- und Nebenwirkungen in der Psychotherapie, als das die Profession sich hier bereits auf einheitliche Standards geeinigt hätte. Der Anspruch, negative Folgen von Psychotherapie zu erforschen, ist allerdings grundsätzlich sinnvoll und richtig. Denn immer wieder kommen Patienten tatsächlich durch Psychotherapie zu Schaden. Dazu kommen weitere, die trotz Behandlung nicht profitieren. Der pharmazeutisch geprägte Begriff „Nebenwirkungen“ weist hier aber in eine irreführende Richtung: Psychotherapie unterstützt im besten Fall einen menschlichen Veränderungsprozess. Dieser Prozess kann für Patienten auch schmerzhaft sein. Nach dieser Sichtweise müssten Scheidung und Kündigung als regelhafte psychotherapeutische Nebenwirkungen gelten, vor denen im Rahmen der Aufklärung vor Behandlungsbeginn gewarnt werden müsste.

Für eine patientenorientierte psychotherapeutische Schadensforschung sollte vielmehr im Fokus stehen, anhand welcher Prädiktoren therapeutischer Erfolg oder Misserfolg vorhergesagt werden kann. Welche Rolle spielen dabei Patienten-, Therapeuten-, Prozess- und Verfahrensvariablen? Bislang wird diese Fragestellung fast ausschließlich hinsichtlich der Diagnose untersucht. Dieser Blickwinkel greift aber mit Sicherheit zu kurz. Wüsste man mehr darüber, wer warum von was profitiert, wäre es einfacher, jenseits des Versuch-und-Irrtum-Prinzips die bestmögliche Behandlung herzustellen.

Kerstin Dittrich, Dipl.-Psych.,
Fachreferentin der Deutschen Gesellschaft für Systemische Therapie, Beratung und Familientherapie e. V.

Der lange Weg der Systemischen Therapie

Bald ein Jahrzehnt dauert nun die Überprüfung der Systemischen Psychotherapie (ST) für die Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV an: Schon im Jahr 2008 wurde die ST vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie anerkannt und zur vertieften Ausbildung empfohlen. 2013 hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) dann schließlich das Bewertungsverfahren zur ST eröffnet; vorläufig nur bezogen auf die Behandlung Erwachsener. 2014 wurde das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen beauftragt, die jetzt abgeschlossene Expertise als Grundlage für die endgültige Entscheidung des G-BA zu erstellen.

Da die Ausbildung nach dem Psychotherapeutengesetz nicht an die sozialrechtliche Anerkennung gebunden ist, sind Approbationsausbildungen im Vertiefungsverfahren ST bereits möglich. Trotz der – wegen fehlender Refinanzierung der ambulanten Behandlungsstunden durch die GKV – schwierigeren Rahmenbedingungen absolvieren derzeit deutschlandweit etwa 200 Teilnehmer an drei Instituten die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Vertiefungsverfahren Systemische Therapie. Die ersten Absolventen haben 2016 ihre Approbation erhalten und sind seither im Einsatz.

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