MEDIZIN: cme

Begleiterkrankungen in der Schwangerschaft

The treatment of illnesses arising in pregnancy

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(37): 616-26; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0616

Bolz, Michael; Körber, Sabine; Reimer, Toralf; Buchmann, Johannes; Schober, Hans-Christof; Briese, Volker

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Hintergrund: Bei der Betreuung Schwangerer bestehen Unsicherheiten in der Therapie nichtschwangerschaftsbedingter Erkrankungen.

Methode: Hinsichtlich der Standards in Diagnostik und Therapie der fünf Begleiterkrankungen Asthma, Migräne, Hypothyreose, Hyperthyreose und Varicosis erfolgte eine Datenbankrecherche in PubMed sowie Sichtung der entsprechenden nationalen und internationalen Leitlinien der Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, The American Congress of Obstetricians and Gynecologists und Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) für den Zeitraum von 2007–2016.

Ergebnisse: Erforderlich in der Schwangerschaft sind einfache und zielführende diagnostische Maßnahmen. Die Medikamentenauswahl ist begrenzt. Häufig besteht kein Verdacht auf embryotoxische und teratogene Effekte, die Evidenz ist jedoch gering.

Schlussfolgerung: In der Schwangerschaft sind Besonderheiten von Krankheitsverläufen sowie mögliche Medikamentennebenwirkungen auf den Fötus zu beachten, um zum Teil schwere Komplikationen bei Mutter und Kind zu vermeiden.

Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme
Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Nichtschwangerschaftsbedingte Erkrankungen stellen einen wichtigen Aspekt in der (interdisziplinären) Betreuung Schwangerer dar. Gleichwohl bestehen häufig Unsicherheiten hinsichtlich erlaubter diagnostischer oder therapeutischer Konsequenzen sowie möglicher embryotoxischer oder teratogener Nebenwirkungen von Medikamenten. Der nachfolgende Beitrag gibt einen Überblick über fünf wichtige und häufige maternale Begleiterkrankungen. Schwangerschaftsbedingte Krankheitsbilder mit zum Teil höheren Prävalenzen (zum Beispiel Emesis/Hyperemesis gravidarum, Sodbrennen/Refluxkrankheit) werden in dieser Übersicht nicht berücksichtigt.

Lernziele

Der Leser soll nach der Lektüre des Beitrags

  • einen Überblick über die Therapie von Asthma bronchiale, Hypo- und Hyperthyreose, Migräne und Varicosis in der Schwangerschaft erhalten und
  • in der Lage sein, Standards in der Therapie der jeweiligen Erkrankung benennen zu können.

Asthma bronchiale

In der Schwangerschaft ist Asthma bronchiale die häufigste chronische Lungenerkrankung. Die Prävalenz wird mit 4–8 % angegeben (1). Es ist davon auszugehen, dass die Erkrankung bei einem Drittel der Schwangeren stabil bleibt, bei den anderen Schwangeren ist in jeweils einem Drittel mit einer Verbesserung oder Verschlechterung zu rechnen („one-third rule“). Virale Infekte der oberen Luftwege, die Nichteinnahme der inhalativen Kortikosteroide und das aktives Rauchen gelten dabei als Risikofaktoren für eine mögliche Exazerbation (2).

Die häufigen bakteriellen Superinfektionen stellen eine Indikation für eine Therapie mit Antibiotika dar (Übersicht zum Einsatz von Antibiotika in der Schwangerschaft in [e1]).

Ein bereits vor der Schwangerschaft bestehendes, unzureichend kontrolliertes Asthma ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer Präeklampsie im Verlauf der Schwangerschaft. Im Vergleich zu schwangeren Frauen ohne Asthma wird das relative Risiko (RR) mit 1,54 angegeben. Darüber hinaus bestehen Zusammenhänge zu weiteren Schwangerschaftskomplikationen. Dies betrifft die intrauterine Wachstumsrestriktion (RR: 1,46) und eine zu kleine Körpergröße des Fötus in Bezug auf das Gestationsalter („small for gestational age“ [SGA], [RR: 1,22]), die Frühgeburtlichkeit (RR: 1,41) sowie die angeborenen Fehlbildungen (RR: 1,11) [e2–e5]. Die genannten Risiken begründen aber keinen Verzicht auf eine Schwangerschaft.

Für Deutschland existiert aktuell keine gültige Leitlinie für die Behandlung von Asthma in der Schwangerschaft. Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma (mit einem Kapitel zur Schwangerschaft) ist am 31. 12. 2014 abgelaufen; die Publikation der Aktualisierung ist für 2018 geplant. Empfehlenswert ist die Global Initiative for Asthma (GINA)-Leitlinie, wobei ein deutschsprachiger Pocket-Guide (Stand 2016) verfügbar ist.

Besonderheiten bei Schwangeren mit Asthma

Bei Schwangeren, die unter Asthma leiden, ist eine optimale Kontrolle des Asthmas während der Schwangerschaft notwendig. Die vor der Schwangerschaft bestehende Therapie sollte fortgeführt werden und akute deutliche Verschlechterungen des Krankheitsbildes müssen unverzüglich behandelt werden. Um einer möglichen plötzlichen Verschlechterung des Asthmas vorzubeugen, sind auch die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission für eine Influenzaimpfung ab dem 1. Trimenon zu beachten. Bei der langfristigen Behandlung der Schwangeren sollte der betreuende Arzt regelmäßige Kontrollen des Medikamentenbedarfs vornehmen und die Adhärenz der verordneten Medikamente überprüfen und gegebenenfalls eine Asthmaschulung durchführen. Auftretende Komorbiditäten (beispielsweise Rhinitis oder Refluxkrankheit) sollten adäquat therapiert werden. Dabei sollten Verzögerungen bei Diagnostik und Therapie vermieden werden. Besteht ein Nikotinabusus, sollte die Patientin zu einer Raucherentwöhnung motiviert werden. Des Weiteren ist bei der Überwachung der Schwangeren monatlich ein Lungenfunktionstest durchzuführen. Während der Schwangerschaft ist der Beginn einer Hyposensibilisierung kontraindiziert (3).

Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2014 bewertete acht randomisierte Interventionsstudien (n = 1 181) zur Behandlung von Asthma in der Schwangerschaft (4). Definitive Schlussfolgerungen waren nicht möglich, weil aktuelle Therapieregimes nicht berücksichtigt wurden oder die statistische Aussagekraft für die Analyse der Endpunkte des perinatalen Zustands zu gering war. Interessant sind jedoch zwei Ansätze, die in den Studien untersucht wurden. Im ersten Ansatz wurde die Fraktion von ausgeatmetem Stickstoffmonoxid (FeNO) gemessen, um eine mögliche plötzliche Verschlechterung des Asthmas vorherzusagen (e6). Ein Nebeneffekt dieser Messung ist, dass sich auch die erforderliche Steroiddosis und die Patientenadhärenz überprüfen lassen. Der Test wird jedoch nicht durch den Leistungskatalog der meisten gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen abgedeckt. Ein zweiter Ansatz, der sich in den Veröffentlichungen zeigt, war die verbesserte Erkrankungskontrolle durch interdisziplinäre Beratung im Rahmen der MAMMA-Studie (e7). Die Beratung wurde insbesondere über Apotheken koordiniert. Praxisrelevante Empfehlungen lassen sich jedoch zum Beispiel aufgrund der kleinen Fallzahl der Studie (n = 29 pro Arm) nicht ableiten.

Klinik

Atemnot und nächtlicher Husten sind die Hauptsymptome des Asthmas bronchiale. Paraklinisch sind auskultatorisch Zeichen der Obstruktion hörbar (Giemen, Pfeifen, Brummen). Die klinischen und paraklinischen Symptome der Atemwegsobstruktion sind nach Inhalation von β2-Sympathomimetika partiell oder komplett reversibel. Klassischerweise geht Asthma mit einer schweren Unverträglichkeit gegenüber Betablockern einher. In der Therapiesituation wird nicht zwischen schwangeren und nichtschwangeren Frauen differenziert.

Der akute Asthmaanfall einer Schwangeren stellt immer eine Indikation zur stationären Therapie und Überwachung der Patientin dar. Entsprechend der Schwere des Asthmaanfalls und klinischem Ansprechen muss die Pharmakotherapie eskaliert beziehungsweise deeskaliert werden (Tabelle 1). Eine zusätzliche Sauerstoffbehandlung sollte unverzüglich eingeleitet werden. Das Ziel der Therapie sollte eine O2-Sättigung von mehr als  95 % sein.

Therapieempfehlung beim Asthmaanfall in der Schwangerschaft*1
Tabelle 1
Therapieempfehlung beim Asthmaanfall in der Schwangerschaft*1

Das Risiko für fetale Malformationen, Präeklampsie, Frühgeburt oder intrauterine Wachstumsretardierung wird durch die Anwendung inhalativer Kortikosteroide, Theophyllin und kurzwirksamer β2-Mimetika (zum Beispiel Salbutamol) nicht erhöht (6). Insofern wird bei Gabe in der Schwangerschaft keine Dosisanpassung erforderlich.

Im ersten Trimester angewandte orale Glukokortikoide erhöhten das Risiko für fetale Lippen- oder Gaumenspalten (0,3 % versus 0,1 %) (2). Systemisch applizierte Glukokortikoide erhöhten das diabetogene Risiko. Trotzdem sind Glukokortikoide bei schwerem Asthma und damit einhergehenden lebensbedrohlichen Situationen unverzichtbar.

Inhalative Kortikosteroide sind der Eckpfeiler in der Therapie des persistierenden Asthmas. Die Anwendung in der Schwangerschaft ist sicher, die meisten Daten liegen zu Budenosid vor (7). Für die Kombination mit langwirksamen β2-Agonisten (Formoterol) ist die Datenlage aktuell spärlich (e8). Inhalative Anticholinergika (zum Beispiel Tiotropiumbromid) werden hier zunehmend als Alternative eingesetzt. Es sollte eine strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft erfolgen, da weiterhin valide Daten fehlen.

In der empfohlenen Dosis ist Theophyllin während der Schwangerschaft ungefährlich. Allerdings spielt es in der Asthmatherapie nur noch eine untergeordnete Rolle (Cave: schwächstes bronchodilatatives Medikament, höchstes Nebenwirkungspotenzial, Bestimmung des Serumspiegels notwendig). H1-Antihistaminika können unbedenklich in der Schwangerschaft angewendet werden (e9). Der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast ist als antiinflammatorische Substanz eine Alternative zu den inhalativen Kortikosteroiden. Aktuell wird empfohlen, eine erfolgreiche Montekulast-Therapie in der Schwangerschaft fortzusetzen. Von einem Beginn mit dieser Therapie bei bestehender Schwangerschaft wird jedoch abgeraten (1).

Die neuen Biologika bieten sich zunehmend als zusätzliche Therapeutika in der Therapie des schweren Asthma bronchiale an (Stufe 5 der aktuellen GINA-Leitlinie). Der monoklonale Antikörper Omalizumab bindet freies humanes IgE im Blut und wird zur Therapie des schweren allergischen Asthmas eingesetzt. Bei 191 schwangeren Frauen war nach perikonzeptioneller Gabe oder Applikation in der Schwangerschaft keine erhöhte Rate an Fehlbildungen beziehungsweise intrauterinen Wachstumsretardierungen zu erkennen (e10). Die Antikörper Mepolizumab und Reslizumab sind neue Optionen zur Behandlung des schweren eosinophilen Asthmas. Beide Wirkstoffe binden an das Zytokin Interleukin-5. Es fehlen jedoch klinische Daten zum Einsatz in der Schwangerschaft.

Entbindungsmodus

Eine Spontangeburt ist als optimaler Entbindungsmodus zu bevorzugen. Unter der Geburt ist ein Asthmaanfall bedingt durch die endogene Kortisolausschüttung sehr selten (5).

Besonderheiten unter der Geburt

Die Fortführung der Medikation, die Gabe von kurzwirksamen β2-Agonisten mit oder ohne Kortikosteroide, muss auch unter der Geburt erfolgen. Eine intravenöse Substitution von Flüssigkeit ist sinnvoll. Eine Periduralanästhesie ermöglicht eine optimale Schmerzbehandlung und kann einen Beitrag zur Senkung des Bronchospasmus leisten. Falls notwendig, müssen Lungenfunktion und Sauerstoffsättigung evaluiert werden. Zur Vermeidung einer akuten Nebenniereninsuffizienz unter der Geburt muss eine Stressdosis eines Glukokortikoids (20 mg Methylprednisolon alle 8 Stunden über 1–2 Tage) insbesondere dann gegeben werden, wenn in den letzten Monaten bereits die regelmäßige Einnahme von systemisch wirksamen Glukokortikoiden erfolgte (8).

Bei Erfordernis einer Weheninduktion (zum Beispiel Prostaglandingabe bei postpartaler Blutung) müssen Bronchokonstriktoren vermieden werden. Für Prostaglandin F2α existiert für Deutschland keine Zulassung. Die Anwendung von Prostaglandin E2 oder E1 ist möglich. Es liegen keine Kontraindikationen für die Anwendung von Fenoterol oder Oxytocin unter der Geburt vor (3).

Klinische Erfahrungen zeigen, dass der Schweregrad des Asthmas nach der Geburt innerhalb von 3 Monaten den vor der Schwangerschaft bestehenden erreicht (e11). Während der Stillperiode sind die meisten Asthmamedikamente sicher. Beim gestillten Neugeborenen sind unter Theophyllin und Antihistaminika Schläfrigkeit und Irritationen zu beobachten.

Migräne

Migräne ist gekennzeichnet durch rezidivierende Kopfschmerzattacken, häufig pulsierend, überwiegend halbseitig und mit unterschiedlicher Intensität. Assoziierte Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Photo- und Phonophobie sowie eine Verschlechterung des Allgemeinbefindens. Frauen sind mit einer Lebensprävalenz von circa 14 % häufiger betroffen als Männer; die höchste Inzidenz liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr (e12, e13). Als Status migraenosus wird eine Migräneattacke von mehr als 72 Stunden Dauer bezeichnet (e14). Eine Aura tritt bei etwa 15 % der Patienten auf.

Differenzialdiagnostisch ist in der Schwangerschaft vor allem an eine Präeklampsie (schwangerschaftsinduzierter Hypertonus und Proteinurie) sowie eine Eklampsie (schwangerschaftsbedingter Krampfanfall) zu denken. Meist nehmen in der Schwangerschaft die Frequenz und die Intensität der Kopfschmerzen ab (9). Bei einer Erstmanifestation der Migräne in der Schwangerschaft („pregnancy associated migraine“) besteht ein erhöhtes Risiko für Hirn- und Myokardinfarkt bei der Schwangeren (10, 11). Diese Patientinnen sollten konsiliarisch in der Neurologie vorgestellt werden (12).

Therapie

In der Schwangerschaft sind nichtmedikamentöse Verfahren für die Behandlung der Migräne zu bevorzugen. Multimodale Ansätze dienen auch in der Schwangerschaft der Prophylaxe und Therapie der Migräne. Dies wären beispielsweise das Vermeiden von Triggerfaktoren, das Erlernen von Entspannungstechniken, die Inanspruchnahme von manualtherapeutischen Anwendungen sowie Akupunktur (13, 14). Die medikamentöse Prophylaxe mit Betablockern kann bei Bedarf in der Schwangerschaft beibehalten werden. Für die Gabe von Metoprolol (initial 50 mg/Tag, Erhaltungsdosis 100–150[200] mg/Tag) besteht gute Evidenz. Für Propranolol (initial 40 mg/Tag, Erhaltungsdosis 120–160 mg/Tag) sowie Bisoprolol (5 mg/Tag) sind ebenfalls gute Evidenzen belegt.

Unter der Therapie mit Betablockern muss die mögliche Entwicklung einer intrauterinen Wachstumsstörung kontrolliert werden. Das Neugeborene muss wegen des möglichen Auftretens neonataler Bradykardien 24 Stunden lang nach der Geburt überwacht werden.

Weitere pharmakologische Therapieoptionen zur Prophylaxe möglicher Migräneattacken sind die Verabreichung von Analgetika, Magnesium und nichtsteroidalen Antirheumatika. Diese sollten aber nur bis zur maximal 32. vollendeten Schwangerschaftswoche gegeben werden, weil sonst die Gefahr des vorzeitigen Verschlusses des Ductus botalli beim Fötus besteht. Für die Prophylaxe möglicher Migräneattacken durch die Gabe von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag) liegt nur geringe Evidenz vor. Zudem handelt es sich dabei um einen Off-label-Gebrauch. Ebenfalls geringe Evidenz besteht für die Einnahme von Magnesium (2 × 300 mg/Tag).

Aufgrund der höheren Fehlbildungsraten sind bereits präkonzeptionell die Indikationen für Antikonvulsiva wie Topiramat und Valproinsäure kritisch zu prüfen (15, e12e16).

Zur Linderung des akuten Migräneanfalls greifen 80 % der Patienten häufig ohne ärztliche Konsultation zu verschreibungsfreien Analgetika. Mittel der ersten Wahl zur Linderung des akuten Migräneanfalls während der gesamten Schwangerschaft als verschreibungsfreies Analgetika ist Paracetamol (1 000 mg/Tag, maximal 3 g/Tag über 10–14 Tage). Bisherige Daten schließen eine Teratogenität von Paracetamol aus. In der Literatur gibt es Hinweise auf Assoziationen zu Asthma bronchiale nach Paracetamolanwendung in der Schwangerschaft (e17, e18). Mittel der zweiten Wahl bei den nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten in der Therapie des akuten Migräneanfalls sind Ibuprofen und Acetylsalicylsäure. Ibuprofen sollte dabei in einer Einzeldosis von 200–600 mg gegeben werden. Jedoch sollte die maximale Tagesdosis von 1 200 mg/Tag nicht überschritten werden. Aufgrund der fetalen Blutungsneigung und eines möglichen vorzeitigen Verschlusses des Ductus Botalli, sollte Ibuprofen nicht im 3. Trimenon eingenommen werden.

Für Triptane, die außerhalb einer Schwangerschaft Mittel der ersten Wahl sind, gibt es trotz mangelnder Hinweise auf Fehlbildungen keine Zulassung in der Schwangerschaft. Für Sumatriptan liegt ein großes Schwangerschaftsregister vor, das über keine erhöhten Komplikationsraten im ersten Trimenon berichtet (16). Daher ist Sumatriptan insbesondere für die akute Migräneattacke Mittel der dritten Wahl (50–100 mg p. o. als Einmaldosis).

Geburtsmodus

Migräne ist per se keine Entbindungsindikation oder Indikation für einen Kaiserschnitt.

Schilddrüsenerkrankungen

Schilddrüsenhormone gewährleisten den erhöhten Energiebedarf in der Schwangerschaft. Sie sind außerordentlich wichtig für fetales Wachstum und Entwicklung des Organismus. Ein absoluter Mangel an Schilddrüsenhormonen während der Schwangerschaft führt zum klinischem Bild des Kretinismus (17). Ein moderater Jodmangel liegt bei nahezu 50 % der Schwangeren vor. Vermeidung von Jodmangel (tägliche Supplementation von 100–150 µg Jodid) kompensiert den Mehrbedarf der Schilddrüse zur Sicherung der Schilddrüsenhormonsynthese (Mehrbedarf 25–50 %) und Vermeidung von Strumaentstehung und Hypothyreose.

Sowohl bei der latenten als auch bei der manifesten Hypothyreose ist das Risiko für Aborte (16,7 %), intrauterine Wachstumsrestriktion, Frühgeburten (Odds Ration [OR] 1,19), sowie intrauterinen Fruchttod (0,65 %) erhöht (18, e19, e20). Als irreparabel gilt eine Beeinträchtigung der neurokognitiven Entwicklung des Kindes (19). Eine (unerkannte) Hypothyreose kann das Risiko für Sterilität erhöhen.

Die unbehandelte mütterliche Hyperthyreose ist begleitet von Risiken für die embryonale/fetale Entwicklung wie Präeklampsie, thyreotoxische Krise, höhere Abortrate (17,2 %), intrauterine Wachstumsrestriktion, Frühgeburt (RR 1,24) sowie intrauterinen Fruchttod (0,82 %) (e19, e20). Die notwendige maternale thyreostatische Therapie begünstigt eine fetale Hypothyreose (18).

Die Schilddrüsenhormone werden durch TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) freigesetzt und sind im Blut an thyroxinbindendes Globulin (TBG), thyroxinbindendes Präalbumin (TBPA) und Albumin gekoppelt. Nur die freien, also nicht gebundenen Schilddrüsenhormone sind biologisch wirksam, wobei das Verhältnis freies zu gebundenes Schilddrüsenhormon bei 1 : 1 000 liegt ( Grafik, Tabelle 2).

Schilddrüsenrelevante Plazentapassage (21)
Grafik
Schilddrüsenrelevante Plazentapassage (21)
Klinische Symptome bei Schilddrüsenerkrankungen
Tabelle 2
Klinische Symptome bei Schilddrüsenerkrankungen

Diagnostik

In der Schwangerschaft sind die diagnostischen Möglichkeiten begrenzt. Neben Laboruntersuchungen (fT3, fT4, Thyreoidea-stimulierendes Hormon [TSH], Thyreoperoxidase-Antikörper [Anti-TPO], Thyreoglobulin-Antikörper [TAK], TSH-Rezeptor-Antikörper [TRAK], thyroxinbindendes Globulin [TBG]) (Tabelle 3 und 4) kommen Sonographie, Farbdopplersonographie sowie eine Feinnadelbiopsie in Betracht. Eine Schilddrüsenszintigraphie ist während der Schwangerschaft sowie in der Stillphase kontraindiziert. Gleiches gilt für den TRH-Test. Die Szintigraphie stellt bei versehentlicher Durchführung in Unkenntnis der Frühschwangerschaft im I. Trimenon keine medizinische Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dar.

Referenzbereiche der Schilddrüsenlaborparameter in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])
Tabelle 3
Referenzbereiche der Schilddrüsenlaborparameter in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])
Typische Laborkonstellationen bei ausgewählten Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])
Tabelle 4
Typische Laborkonstellationen bei ausgewählten Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])

Hyperthyreose – Eine Hyperthyreose wird bei 0,1–1,0 % der Schwangerschaften beobachtet (e21, e22). Hauptursache ist dabei M. Basedow, also die autoimmunologische Überstimulation der Schilddrüse durch TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK). Im II. und III. Trimenon ist eine Verbesserung der Symptomatik zu erwarten, wobei nach der Entbindung in der Regel wieder die immunologische Aktivität des Zustandes vor der Schwangerschaft zurückkehrt. Seltene Ursachen einer Hyperthyreose können sein: ein toxisches Adenom, eine toxische Knotenstruma, ein Karzinom, eine subakute Thyreoiditis, die Einnahme von Amiodaron oder Lithium.

Abzugrenzen davon ist die schwangerschaftsbedingte, getriggerte Hyperthyreose durch humanes Choriongonadotropin (HCG) im I./II. Trimenon. Die Ursache dieser getriggerten Hyperthyreose sind sehr hohe HCG-Spiegel (HCG-Spiegel-Maximum in der 12. Schwangerschaftswoche circa 210 000 mU/mL). HCG stimuliert den TSH-Rezeptor, klinisch beobachtet man häufig ein (ausgeprägtes) unstillbares Schwangerschaftserbrechen (Hyperemesis gravidarum). In der Labordiagnostik ist bei Schwangeren mit dieser Diagnose der Test auf Schilddrüsenantikörper (TRAK) negativ. Das Krankheitsbild ist selbstlimitierend; und etwa ab der 17. Schwangerschaftswoche verschwinden die Beschwerden, sodass keine thyreostatische Therapie erforderlich ist (e23).

Infektionen, Geburtsstress oder operative Entbindungen können bei nichttherapierter maternaler Hyperthyreose in einer thyreotoxischen Krise münden. Die Betroffenen zeigen dann Symptome wie Fieber, Verwirrtheit und kardiale Dekompensation (21).

Schilddrüsenantikörper sind plazentagängig und bedingen in circa 10 % der Fälle eine neonatale oder fetale Hyperthyreose. Schilddrüsenantikörper weisen eine Halbwertzeit von 3 Wochen auf und können dementsprechend auch eine (passagere) neonatale Hyperthyreose hervorrufen. Schwangere mit einer bekannten Eigenanamnese für M. Basedow müssen deshalb in Hinblick auf Schilddrüsenantikörper auch im 3. Trimenon kontrolliert werden. Eine maternale Hyperthyreose ist eine klare Behandlungsindikation. Dabei soll die geringste wirksame Dosis in Verbindung mit 4- bis 6-wöchentlichen Laborkontrollen gewählt werden. Bei florider Hyperthyreose sind Jodidgaben kontraindiziert.

Mittel der ersten Wahl ist Propylthiouracil (PTU) (50–100 mg/Tag). Unter der Therapie sollte der fT4-Wert im oberen Normbereich liegen. Die Laborkontrolle sollte je nach Erfordernis alle 2–4 Wochen erfolgen. PTU ist hepatotoxisch, sodass eine regelmäßige Kontrolle der Leberenzyme indiziert ist.

Mittel der zweiten Wahl ist Thiamazol (5–20 mg/Tag). Zu beachten ist, dass Thiamazol im I. Trimenon embryotoxisch ist. Etwa jedes 1 : 100. bis 1 : 1 000. exponierte Kinder ist betroffen. Verschiedene Fehlbildungen wurden in etwa 200 Fällen publiziert. Diese waren unter anderem Choanalatresie, tracheo-ösophageale Fisteln, Aplasia cutis, hypoplastische Brustwarzen sowie mentale Retardierung. Der Zusammenhang zur Substanz ist aber bislang unklar. Im II./III. Trimenon ist die Anwendung von Thiamazol allerdings möglich.

Im Einzelfall können Betablocker zur Hemmung der Konversion von T4 zu T3 gegeben werden, beispielsweise Propanolol 20–40 mg alle 6–8 Stunden. Eine Thyreoidektomie ist nur in Ausnahmefällen bei Therapieversagen oder Karzinomverdacht indiziert. Eine Radiojodtherapie in der Schwangerschaft ist kontraindiziert (2225).

Das Stillen unter Einnahme von Thyreostatika ist erlaubt. Dabei gelten folgende Dosierungen der Thyreostatika:

  • PTU maximal 150 mg/Tagesdosis (1. Wahl)
  • Thiamazol maximal 20 mg/Tagesdosis.

Hypothyreose – Etwa 3 % aller Schwangerschaften sind von einer subklinischen Hypothyreose betroffen (TSH ≥ 4,0 mU/L). An einer manifesten Hypothyreose leiden 0,3–0,5 % der Patientinnen. Bei 5,1–12,4 % der Fälle ist diese autoimmunologisch bedingt, durch die sogenannte Hashimoto-Thyreoiditis (e21, e22). Weitere Ursachen für die Hypothyreose können sein: atrophe Thyreoiditis, angeborene Schilddrüsenaplasie, iatrogen bei Zustand nach Thyroidektomie, Medikamente (Thyreostatika) und selten sind hypophysäre Ursachen der Grund.

In der Regel ist die Erkrankung bereits präkonzeptionell erkannt und therapiert. Die bei einigen Schwangeren erforderliche Dosissteigerung der applizierten Levothyroxindosis resultiert aus einer inadäquaten präkonzeptionellen Dosis.

Präkonzeptionell ist ein TSH-Spiegel zwischen 2,5 und 4,0 mU/L anzustreben. TSH-Ziel-Werte von ≤ 2,5 mU/L sind nicht unbedingt notwendig (e24, e25). Eine euthyreote Schilddrüsenfunktionslage ist für einen ungestörten Schwangerschaftsverlauf unabdingbar. Die Substitution, auch während der Stillphase, erfolgt mit L-Thyroxin in einer Dosis von 1,2–2,0 µg pro Kilogramm Körpergewicht täglich. Die notwendige Therapieeinleitung beziehungsweise Dosisanpassung muss vor der 8. Schwangerschaftswoche erfolgen. Der Therapiebeginn zwischen der 8. und 20. Schwangerschaftswoche verbesserte die kognitiven Fähigkeiten von Kindern im Alter von 5 Jahren nicht (e26).

Schwangere mit Schilddrüsenantikörpern weisen ein höheres Risiko (bis 40 %) für eine Thyreoiditis nach der Geburt auf (PPT) auf. Daher werden TSH-Kontrollen alle 3 und 6 Monate nach der Geburt empfohlen (e27, e28).

Screening für Schilddrüsenerkrankungen in der
Schwangerschaft

Gegenwärtig existieren keine Studien, die den Nutzen eines generellen Screenings für Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft belegen. Im Kasten sind Situationen aufgelistet, in denen individuell dazu geraten werden kann.

Individualisierte Empfehlung für ein Screening auf Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (e23)
Kasten
Individualisierte Empfehlung für ein Screening auf Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (e23)

Geburtsmodus

Bei Schilddrüsenerkrankungen kann eine normale Geburt erfolgen. Bei großer Struma wird ein präpartales anästhesiologisches Konsil zum Ausschluss eines Intubationshindernisses empfohlen.

Varicosis (chronische venöse Insuffizienz)

Varicosis ist Bestandteil des Syndroms der chronisch venösen Insuffizienz (primäre Varicosis). Varizen sind dabei ein nicht obligates Symptom. Leitsymptome sind: schwere und müde Beine, Knöchelödeme, Unruhegefühl in den Beinen, nächtliche Wadenkrämpfe. Die Prävalenz der Varicosis liegt bei 20–30 % bei Erstgebärenden und bei 50 % bei Mehrgebärenden (e29). Eine vorliegende Adipositas unterstützt die thrombophile Diathese maßgeblich. Betroffen ist meistens die V. saphena magna. Oberflächlich sichtbar sind intradermale Besenreiservarizen. Liegen diese netzartig vor, werden sie als retikuläre Varizen bezeichnet. Handelt es sich um eine Varicosis nach Thrombose, wird sie als sekundäre Varicosis benannt. Schwangerschaftskomplikationen der Varicosis sind Thrombophlebitis, Thrombose und Lungenembolie. Das Risiko für eine Thrombose und Lungenembolie in der Schwangerschaft liegt bei 0,2 % (26). Thrombophlebitis bezeichnet eine oberflächliche Entzündung epifaszialer Venen mit sekundärer Ausbildung von Thrombosen. Es können kleine, auch unbemerkt verlaufende Lungenembolien resultieren. Begleitende Hautveränderungen bei Varicosis sind Stauungsdermatitis, Indurationen, Atrophie blanche und Ulzerationen.

In der Schwangerschaft sind auch folgende Lokalisationen hinsichtlich hämorrhagischer Komplikationen von Bedeutung: suprapubische Varicosis, Varikosis vulvae (Differenzialdiagnose: Klippel-Trenaunay-Weber-Syndrom), uterine und ovarielle Varicosis (spontanes Hämoperitoneum!) und Hämorrhoiden (2730). Alarmzeichen für Thrombophlebitis superficialis sind plötzliche Schmerzen und Schwellungen oder ein langanhaltender „Muskelkater“ der Beine. In der Schwangerschaft geeignete klinische Thrombosezeichen sind auch:

  • livide Verfärbung, fleckige Hautpigmentierung, atrophisch gespannte und glänzende Haut
  • Schmerzen in der Leistenbeuge, über dem Adduktorenkanal, in Kniekehle, Wade, Knöchelgegend und Fußsohle
  • Wadenschmerz bei Plantarflexion – Homans-Zeichen
  • Prattsche Warnvenen unterhalb des Kniegelenks
  • schmerzhafte prätibiale Meyersche Druckpunkte
  • Fußsohlenschmerz: Payr-Zeichen bei Druck und Plantarflexion.

In der Schwangerschaft muss jeder Thromboseverdacht umgehend geklärt werden. Ein Diagnosealgorithmus wurde in der Schwangerschaft und im Wochenbett nicht getestet. Die Duplexsonographie der Bein- und Beckenvenen ist die Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Der D-Dimer-Test ist wegen des physiologischen Anstiegs in der Schwangerschaft nicht zu verwerten. Ergänzend ermöglicht die Echokardiographie Aussagen zu einer möglichen Lungenembolie. Die Magnetresonanztomographie (MRT) stellt in der Schwangerschaft eine Alternative dar. Die Therapie einer tiefen Beinvenenthrombose (TVT)/Lungenembolie erfolgt in der Schwangerschaft mit niedermolekularem Heparin bis 6 Wochen postpartal. Vitamin-K-Antagonisten sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Für nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien gibt es keine systematischen Untersuchungen (26).

Im Zusammenhang mit einer Thrombophlebitis superficialis in der Schwangerschaft beträgt nach einer aktuellen Metaanalyse die Prävalenz einer tiefen Venenthrombose 18 % und einer Lungenembolie 7 % (31). Im Vergleich dazu beträgt die Prävalenz der tiefen Venenthrombose in der Schwangerschaft 0,08–0,29 %, bei Schwangeren mit mehr als 3 Tagen Bettruhe 1,56 % (32). Adipöse Patientinnen mit Thrombophlebitis stellen eine beachtenswerte Hochrisikogruppe dar. Weitere Risikofaktoren für eine tiefe Venenthrombose sind ein mütterliches Alter > 35 Jahre, Mehrlinge, Präeklampsie, Traumata, Notsectio sowie hoher peripartaler Blutverlust.

Therapeutische Maßnahmen zur chronisch venösen Insuffizienz mit hoher Evidenz gibt es nicht. Die wichtigste Behandlung besteht darin, von außen das Bindegewebe durch Kompressionsstrümpfe zu stabilisieren. Daneben werden Mobilisation und in Intervallen das Hochlagern der Beine empfohlen.

Medikamentöse und physikalische Therapien zur Linderung von Beschwerden in der Schwangerschaft mit geringer Evidenz sind Rutoside, Reflexzonenmassage und Kneippanwendungen in Form von „Wechselduschen“ (thermische Konditionierung) (32). Eine lokale Anwendung von Salben aus Pflanzenextrakten, unter anderem Rosskastanie und Schafgarbe, kann ergänzend sinnvoll sein.

Wichtig sind Aufklärung und Prävention. Sitzende Tätigkeiten sind spätestens nach 1 Stunde für 5–10 Minuten zu unterbrechen (Mobilisationspause). In der Physiotherapie sind Aquajogging und Radfahren im Liegen indiziert. Prophylaktisch sind Nikotin, Alkohol, heiße Bäder, lange Sonneneinstrahlung, Massagen der Beine sowie lange Reisen zu meiden. Bürstenmassagen an den Beinen fördern die Entwicklung von sogenannten „Besenreisern“.

Horváth et al. (33) empfehlen für den Hochrisikobereich eine Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (Exoxaparin) in einer Dosierung von 1–1,5 mg/kg Körpergewicht zweimal täglich; Zielparameter ist eine Anti-Faktor Xa-Aktivität von 0,5 4 Stunden nach Injektion.

Bei ausgeprägter Varicosis vulvae (Labien/Vagina betroffen) kann im Einzelfall ein Kaiserschnitt erwogen werden. Allerdings ist im Wochenbett die Thrombosegefahr nochmals deutlich um das 5- bis 10-fache erhöht (26). Varicosis bezeichnet das Syndrom der chronisch venösen Insuffizienz. Adipöse Patientinnen mit Thrombophlebitis superficialis stellen eine Hochrisikogruppe dar und benötigen eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin.

Begleiterkrankungen in der Schwangerschaft
Nichtschwangerschaftsbedingte Erkrankungen stellen einen wichtigen Aspekt in der interdisziplinären Betreuung Schwangerer dar.

Asthma und Schwangerschaft
Es besteht ein Zusammenhang zwischen Asthma in der Schwangerschaft und intrauteriner Wachstumsretardierung, Frühgeburtlichkeit und dem Auftreten von angeborenen Defekten.

Therapie
Die generellen Behandlungsstrategien bei Asthma unterscheiden sich nicht zwischen schwangeren und nichtschwangeren Frauen.

Inhalative Kortikosteroide
Inhalative Kortikosteroide sind der Eckpfeiler in der Therapie des persistierenden Asthmas. Die Anwendung in der Schwangerschaft ist sicher, die meisten Daten liegen zu Budenosid vor.

Unter der Geburt
Die Fortführung der Medikation (kurzwirksame β2-Agonisten mit oder ohne Kortikosteroide) muss auch unter der Geburt erfolgen. Eine intravenöse Substitution von Flüssigkeit ist sinnvoll.

Migräne
Differenzialdiagnostisch ist bei Migräne in der Schwangerschaft vor allem an eine Präeklampsie (schwangerschaftsinduzierter Hypertonus und Proteinurie) sowie an eine Eklampsie (schwangerschaftsbedingter Krampfanfall) zu denken.

Therapie der Migräne bei Schwangeren
In der Schwangerschaft sind nichtmedikamentöse Verfahren für die Behandlung der Migräne zu bevorzugen.

Schilddrüsenerkrankungen
Ein absoluter Mangel an Schilddrüsenhormonen während der Schwangerschaft führt zum klinischen Bild des Kretinismus.

Unbehandelte mütterliche Hyperthyreose
Sie ist begleitet von Risiken für die
embryonale/fetale Entwicklung wie Präeklampsie, thyreotoxische Krise, höhere Abortrate, intrauterine Wachstumsrestriktion, Frühgeburt sowie intrauterinen Fruchttod.

Hyperthyreose
Eine Hyperthyreose wird bei 0,1–1,0 % der Schwangerschaften beobachtet. Hauptursache ist dabei M. Basedow.

Unstillbares Schwangerschaftserbrechen
Sehr hohe Werte von humanem Choriongonadotropin können zu einem ausgeprägten unstillbarem Schwangerschaftserbrechen (Hyperemesis gravidarum) führen.

Morbus Basedow
Schwangere mit einer bekannten Eigenanamnese für M. Basedow müssen in Hinblick auf das Vorhandensein von Schilddrüsenantikörpern auch im 3. Trimenon kontrolliert werden.

Langzeitkontrolle
Schwangere mit Schilddrüsenantikörpern weisen ein höheres Risiko für eine Thyreoiditis nach der Geburt auf. Daher werden TSH-Kontrollen alle 3 und 6 Monate nach der Geburt empfohlen.

Thrombophlebitis superficialis
Alarmzeichen für Thrombophlebitis superficialis sind plötzliche Schmerzen und Schwellungen oder ein langanhaltender „Muskelkater“ der Beine.

Risikogruppen für Thrombophlebitis

  • adipöse Patientinnen
  • ein mütterliches Alter > 35 Jahre
  • Mehrlinge
  • Präeklampsie, Traumata, Notkaiserschnitt sowie hoher peripartaler Blutverlust

Prophylaxe der Thrombose
Wichtig sind Aufklärung und Prävention der Schwangeren. Sitzende Tätigkeiten sind spätestens nach 1 Stunde für 5–10 Minuten zu unterbrechen.

Interessenkonflikt
Prof. Buchmann erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von der Firma Allergan.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 1. 2017, revidierte Fassung angenommen: 31. 7. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Michael Bolz

Universitätsfrauenklinik, Klinikum Südstadt Rostock

Südring 81, 18059 Rostock

michael.bolz@kliniksued-rostock.de

Zitierweise
Bolz M, Körber S, Reimer T, Buchmann J, Schober HC, Briese V: The treatment of illnesses arising in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 616–26. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0616

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www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
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Dr. med. Bolz, Dr. med. Körber, Prof. Dr. med. Reimer, Prof. Dr. med. Briese
Klinik für Innere Medizin I, Klinikum Südstadt Rostock: Prof. Dr. med. Schober
Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter, Universitätsmedizin Rostock und Praxis für Neurologie und Psychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie am Zentrum für Nervenheilkunde: Prof. Dr. med. Buchmann
Schilddrüsenrelevante Plazentapassage (21)
Grafik
Schilddrüsenrelevante Plazentapassage (21)
Individualisierte Empfehlung für ein Screening auf Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (e23)
Kasten
Individualisierte Empfehlung für ein Screening auf Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (e23)
Therapieempfehlung beim Asthmaanfall in der Schwangerschaft*1
Tabelle 1
Therapieempfehlung beim Asthmaanfall in der Schwangerschaft*1
Klinische Symptome bei Schilddrüsenerkrankungen
Tabelle 2
Klinische Symptome bei Schilddrüsenerkrankungen
Referenzbereiche der Schilddrüsenlaborparameter in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])
Tabelle 3
Referenzbereiche der Schilddrüsenlaborparameter in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])
Typische Laborkonstellationen bei ausgewählten Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])
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Typische Laborkonstellationen bei ausgewählten Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft (modifiziert nach [20])
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