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Dem Kollegen Prof. Kröger danken wir für seinen Kommentar zur Therapie der tiefen Venenthrombosen der oberen Extremität (TVT-OE). Sowohl die deutschsprachige S2k-Leitlinie als auch die aktuelleren, englischsprachigen Empfehlungen und Leitlinien führen die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) als Therapieoption der tiefen Venenthrombose auf, ohne zwischen oberer und unterer Extremität zu unterscheiden. Es wird darauf hingewiesen, dass diese Substanzen für die Therapie der TVT-OE nicht gesondert getestet sind (1, 2). Im Februar 2017 wurde eine Phase-IV-Studie initiiert, welche Apixaban unter anderem bezüglich der Endpunkte „thrombemboliebedingte Todesfälle“, „symptomatische Rezidive“ und „Blutungskomplikationen“ explizit bei der Therapie der TVT-OE untersucht. Ergebnisse werden für das Jahr 2019 erwartet (Apixaban for Routine Management of Upper Extremity Deep Venous Thrombosis [ARM-DVT] – NCT02945280).

DOAKs können in der Therapie von Mesenterialvenenthrombosen und beim Budd-Chiari-Syndrom aktuell nicht empfohlen werden. Die Wirksamkeit dieser Substanzgruppen ist zum einen bei dieser Indikation nicht untersucht, zum anderen kann die häufig mit diesen Erkrankungen einhergehende Alteration der Leberfunktion pharmakologische Probleme aufwerfen (3).

Dr. Maibaum weist zu Recht darauf hin, dass Vitamin-K-Antagonisten (VKA) nicht in der Tabelle aufgeführt sind. Wir nennen diese Medikamentengruppe im Text und haben in keiner Form eine Wertung für oder gegen VKA in der Therapie der TVT-OE vorgenommen. Wir vertreten die Meinung, dass die Antikoagulation bei TVT-OE individuell den klinischen Umständen des Patienten angepasst werden muss und dass VKA eine wichtige Therapieoption darstellen. Der Anmerkung bezüglich der Erhaltungstherapie mit niedermolekularem Heparin wurde dahingehend Rechnung getragen, dass in der Online-Version des Artikels auf die präparatespezifische Zulassungssituation verwiesen wird.

Die Fragestellung, die Prof. Matzdorff bezüglich der Dauer der Antikoagulation bei weiterhin einliegendem Fremdkörper (beispielsweise eines Port-Systems) und einer TVT-OE aufwirft, stellt sich häufig im klinischen Alltag. Entsprechend den aktuellen, von Streiff und Rajasekhar veröffentlichten, Empfehlungen führen wir die Antikoagulation bis zur Entfernung des Fremdkörpers, mindestens aber drei Monate fort (4, 5). Bei unverzichtbaren Fremdkörpern wie Herzschrittmachern beenden wir die Antikoagulation nach drei Monaten. Hingegen würden wir ein Portsystem bei einer TVT-OE nicht für den Fall eines Tumorrezidivs belassen, sondern dieses entfernen und die Antikoagulation beenden. Eine verlängerte Erhaltungstherapie kann entsprechend den in der S2k-Leitlinie veröffentlichten Kriterien indiziert sein. Diesbezüglich wird keine Unterscheidung zwischen Bein- oder Armvenenthrombose vorgenommen (2).

Die Indikation zur Thromboseprophylaxe folgt der S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)“. Diese empfiehlt für ambulante, nicht immobilisierte Tumorpatienten eine Thromboseprophylaxe bei spezifischen Risikofaktoren. Beispielsweise erhalten Patienten, welche nach Tumoroperationen im Bauchraum entlassen werden, eine medikamentöse Thromboseprophylaxe für etwa 4 Wochen postoperativ. Bei fehlenden Kontraindikationen und Nebenwirkungen erfolgt diese mit niedermolekularen Heparinen (6).

Der Kollege Dr. Hertting weist in seinem Schreiben noch einmal explizit auf durch Kompressionssyndrome oder Überlastung bedingte Thrombosen der oberen Extremität und deren Behandlung hin. Dies ist ein wichtiger Hinweis. Aufgrund von Umfangsbeschänkungen der Print-Ausgabe hatten wir diese Punkte tabellarisch im Rahmen des eSupplements des Artikels dargestellt (7).

DOI: 10.3238/arztebl.2017.0613b

für die Autoren

Dr. med. Alexander Reinisch

Universitätsklinikum Frankfurt am Main
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

alexander.reinisch@kgu.de

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016; 149: 315–5 CrossRef MEDLINE
2.
AWMF: S2k-Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-002.html (last accessed on 26 May 2017).
3.
Harding DJ, Thamara M, Perera PR, Chen F, Olliff S, Tripathi D: Portal vein thrombosis in cirrhosis: controversies and latest developments. World J Gastroenterol 2015; 21: 6769–8 MEDLINE PubMed Central
4.
Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, et al.: Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 32–6 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Rajasekhar A, Streiff MB: How I treat central venous access device-related upper extremity deep vein thrombosis. Blood 2017; 129: 2727–36 CrossRef MEDLINE
6.
AWMF: S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/003-001.html (last accessed on 26 May 2017).
7.
Heil J, Miesbach W, Vogl T, Bechstein WO, Reinisch A: Deep vein thrombosis of the upper extremity—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 244–9 VOLLTEXT
1.Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016; 149: 315–5 CrossRef MEDLINE
2.AWMF: S2k-Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/065-002.html (last accessed on 26 May 2017).
3.Harding DJ, Thamara M, Perera PR, Chen F, Olliff S, Tripathi D: Portal vein thrombosis in cirrhosis: controversies and latest developments. World J Gastroenterol 2015; 21: 6769–8 MEDLINE PubMed Central
4.Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, et al.: Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis 2016; 41: 32–6 CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Rajasekhar A, Streiff MB: How I treat central venous access device-related upper extremity deep vein thrombosis. Blood 2017; 129: 2727–36 CrossRef MEDLINE
6.AWMF: S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/003-001.html (last accessed on 26 May 2017).
7.Heil J, Miesbach W, Vogl T, Bechstein WO, Reinisch A: Deep vein thrombosis of the upper extremity—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 244–9 VOLLTEXT

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