Schmerzempfinden bei der Kanülierung von Venen

Eine randomisierte, kontrollierte Studie zur Wirksamkeit einer Lokalanästhesie

Hintergrund: Punktionsschmerz bei der Kanülierung peripherer Venen ist für viele Patienten belastend. Die vorliegende Studie untersuchte erstmalig die Effektivität von Lokalanästhesie im Vergleich zu einer unvorbereiteten Kontrollgruppe in Abhängigkeit von der Kanülengröße.

Methode: In der randomisierten, kontrollierten Studie mit vollfaktoriellem Design wurde das Schmerzempfinden bei Venenpunktion nach einer Lokalanästhesie mit Lidocain intradermal oder Kälteanästhesie im Vergleich zu Placebo untersucht. Ein standardisiertes Protokoll mit strukturierter Kommunikation gegenüber dem Patienten bei bestmöglicher Patientenverblindung wurde eingesetzt (Studienregistrierung: DRKS00010155). Primärer Endpunkt war die mittels nummerischer Ratingskala (NRS von 0–10; 0: keine Belastung, 10: unerträgliche Belastung) erfasste subjektive Beeinträchtigung der Patienten während Vorbereitung und Punktion einer Vene des Handrückens sowie die Fehlpunktionsrate.

Ergebnisse: Die Intention-to-Treat-Analyse aller 450 Patienten ergab, dass das Schmerzempfinden bei Punktion wesentlich vom Kaliber der gewählten Venenverweilkanüle abhing. Bei einer 17-Gauge[G]-Kanüle verringerte sowohl das Kältespray (NRS = 2,6 ± 1,3) als auch Lidocain (NRS = 3,5 ± 2,2) die Beeinträchtigung durch die Punktionsprozedur im Vergleich zur Kontrolle (5,0 ± 1,5). Der Effekt von Kältespray war gegenüber der Kontrolle klinisch relevant und statistisch signifikant (p < 0,0001). Bei kleineren 20-G-Kanülen erzielte Kältespray eine klinisch nicht mehr relevante Verbesserung von 0,8 NRS-Punkten (p = 0,0056). Die Fehlpunktionsrate war mit 12,7 % nach Lidocain-Vorbehandlung höher als nach Kälteanästhesie (4,7 %; p = 0,0066) und ohne Vorbehandlung (4,0 %; p = 0,0014).

Schlussfolgerungen: Eine Lokalanästhesie vor Venenpunktion ist nur bei größeren Kanülen (beispielsweise ≥ 17 G) empfehlenswert. Kälteanästhesie kann mit dem Vorteil einer geringeren Fehlpunktionsrate eine mindestens gleichwertige Alternative zur Lidocain-Injektion sein.

Das Anlegen eines peripheren Venenzugangs ist ein Routineeingriff, der bei einigen Patienten aber trotzdem stressbehaftet sein kann (1, 2). Umfragen, Editorials und systematische Übersichtsarbeiten zu diesem Thema deuten darauf hin, dass eine lokalanästhetische Vorbereitung der Punktionsstellen zwar bei Kindern regelmäßig durchgeführt wird, bei Erwachsenen hingegen eher inkonsistent gehandhabt wird (3–7). In einer Umfrage in Großbritannien gaben Anästhesisten an, bei Venenpunktionen mit Kanülengrößen über 18 G eine Lokalanästhesie durchzuführen. Hingegen praktizierten dies weniger als die Hälfte der Chirurgen oder Internisten (6). Unter 71 befragten Krankenhausärzten verwendeten 35 % gelegentlich eine Lokalanästhesie vor Venenkanülierung, meistens mit Lidocain (7). Hinderungsgründe umfassten den hohen Zeitaufwand (45 %), eine fehlende Notwendigkeit/Indikation (35 %) sowie die Sorge, dass die Venenpunktion dadurch technisch erschwert wird (21 %).

Durch Aufsprühen eines sofort verdunstenden Kältemittels lässt sich an der Punktionsstelle eine zeitlich umschriebene Anästhesie erzeugen. Derzeit werden hierfür vor allem Gemische kurzkettiger Alkane, früher auch diverse Fluor-Chlor-Kohlenwasserstoffe, verwendet. Der Einsatz solcher Kältesprays vor der Venenpunktion zeigte in verschiedenen Studien inkonsistente Ergebnisse (1, 8–13), ohne dass diese Inhomogenität durch methodische Gründe erklärbar wäre (4).

Hingegen senkt nach übereinstimmenden Ergebnissen zahlreicher Untersuchungen die intradermale oder subkutane Quaddelung mit Lokalanästhetika, zum Beispiel 1- bis 2-prozentige Lidocain-Lösung, die punktionsbedingten Schmerzen (1, 8–10, 14, 15). In einer aktuellen Netzwerkmetaanalyse, in der neben der Lidocain-Applikation 16 weitere analgetische Interventionen vor peripherer Venenpunktion direkt oder indirekt miteinander verglichen wurden, war 2-prozentiges Lidocain die Maßnahme mit der höchsten Effektivität (5). Allerdings ist dieses Vorgehen zeitaufwendig (7), kann zu einer erhöhten Fehlpunktionsrate führen (15, 16) und erzeugt seinerseits Schmerzen (8–10, 16).

Vor allem aus diesem Grund sollte in dem vorliegenden Vergleich verschiedener Methoden, die Unannehmlichkeiten bei einer Venenpunktion reduzieren sollen, nicht isoliert das eigentliche Einbringen der Venenverweilkanüle, sondern die gesamte Prozedur vom Beginn des Venenstaus bis Ende des ersten Punktionsversuchs betrachtet werden. Da bisherige Studien kaum auf die Bedeutung der Kanülengröße eingegangen sind, sollte die Frage der optimalen Vorbehandlung der Punktionsstelle in Abhängigkeit zweier verschiedener Durchmesser untersucht werden. Diese Fragestellung wurde mit der Rate der Fehlpunktionen beim ersten Versuch kombiniert.

Methodik

Die Studie wurde an 450 volljährigen, stationären Patienten der Universitätsklinik Marburg als monozentrische, prospektive Interventionsstudie mit Patientenverblindung und einer passiven Kontrollgruppe durchgeführt (Studienregistrationsnummer: DRKS00010155). Patienten mit einem elektiven operativen Eingriff wurden nach Eintreffen im Operationstrakt durch Instruktionen aus einem verschlossenen, undurchsichtigen Briefumschlag (Randomisierung auf Basis von Zufallszahlen aus www.random.org) einer von 6 Behandlungsgruppen von je 75 Patienten zugeteilt. Diese umfassten alle möglichen Kombinationen (vollfaktorielles Design) aus den beiden untersuchten Kanülengrößen (17 Gauge[G] versus 20 G) sowie den 3 Möglichkeiten zur lokalen Vorbehandlung der Punktionsstelle (intrakutane Quaddel mit 0,1–0,3 mL 2-prozentiger Lidocain-Lösung; Kältespray für circa 2 Sekunden aus circa 5 cm Entfernung bis zur lokalen Eisbildung der Umgebungsfeuchtigkeit; alkoholisches Desinfektionsmittel als Kontrolle). Die Punktion erfolgte stets am Handrücken der Patienten. Dabei erfolgte eine strukturierte und standardisierte Kommunikation mit dem Patienten, der bestmöglich verblindet wurde. Eine weitere Person überwachte die Verblindung (Details zum genauen Ablauf finden sich im eMethodenteil).

Nach Ende des ersten Punktionsversuchs beurteilten die Patienten unabhängig von dessen (Miss-)Erfolg die subjektive Beeinträchtigung durch den gesamten Punktionsvorgang (ab dem Anlegen der Staubinde) auf einer 11-stufigen numerischen Ratingskala (NRS: 0–10, 0: keine Belastung, 10: unerträgliche Belastung). Diese Patientenbewertung war zusammen mit der Zahl der Fehlpunktionen das Hauptzielkriterium der Untersuchung. Die NRS-Beeinträchtigung wurde zunächst mit einer mehrfaktoriellen Varianz-analyse (ANOVA, „analysis of variance“) als Globaltest analysiert. Zeigte diese auf dem 5-%-Niveau signifikante Gruppenunterschiede, wurde mit dem Tukey-Kramer-Test der Einfluss der Kanülengröße (17 G versus 20 G) und der lokalen Punktionsvorbereitung (Kontrolle versus Lidocain versus Kältespray) analysiert. Auf dem Endpunkt Fehlpunktion basierte die Fallzahlschätzung, da dieser aufgrund der dichotomen Merkmalsausprägung die höchsten Anforderungen an die Fallzahl stellt. Ausgehend von einer Reihe älterer Publikationen (1, 8, 10) wurde mittels einer gewichteten Mittelwertbildung die Zunahme der Fehlpunktionsrate, vor allem durch vorherige Lidocain-Injektion, auf 16 Prozentpunkte geschätzt, was durch eine spätere Untersuchung bestätigt wurde (16). Mit einem zweiseitigen χ² -Test kann ein solcher Unterschied (Effektgröße ω = 0,30) bei einem α-Fehler von 5 % mit einer Power von 90 % und 141 Patienten pro Gruppe nachgewiesen werden, wenn eine Unabhängigkeit von der Kanülengröße angenommen wird. Wegen erwarteter Drop-outs wurde die Gruppengröße auf 150 Patienten pro Intervention erhöht. Mit dieser Fallzahl können auch Gruppenunterschiede bei der subjektiven, durch den Patienten beurteilten Beeinträchtigung (rangskalierte NRS), die bei etwa einem NRS-Punkt allgemein als klinisch signifikant angesehen werden, nachgewiesen werden (17–19).

Sekundäre Endpunkte der Untersuchung betrafen den Zeitaufwand für die Venenpunktion, wobei die jeweiligen spezifischen Vorbereitungen für die Lokalanästhesie der Punktionsstelle hinzugenommen wurden. Zudem wurden postoperativ aufgetretene Hautreaktionen erfasst und deskriptiv beschrieben. Insgesamt führten 5 Anästhesisten die Patientenrekrutierung jeweils in einem Zeitraum zwischen 3 und 6 Monaten durch. Beginnend im Mai 2005 dauerte diese insgesamt 42 Monate. Daran schloss sich eine Untersuchung mit ähnlicher Methodik an, die sich mit der Schmerzreduktion bei Kanülierung der Arteria radialis befasste (20).

Ergebnisse

Grafik 1 enthält die Verteilung der insgesamt 450 Patienten und deren Aufteilung auf die 6 Gruppen von je 75 Patienten sowie die Anzahl und Gründe für die 8 Protokollverletzungen (Flussdiagramm). Aufgrund dieser geringen Zahl unterschieden sich die Ergebnisse der Per-Protocol-Analyse (n = 442) nur unwesentlich von der Intention-to-Treat-Analyse (n = 450), sodass nur die Daten letzterer gezeigt werden. Biometrische Daten der Patienten sowie die Verteilung der 5 teilnehmenden Ärzte waren in allen Gruppen vergleichbar (eTabellen 1 und 2).

Grafik 1

Flussdigramm nach Empfehlung des Consort-Statements 2010

eTabelle 1

Demografische und biometrische Daten der Patienten

eTabelle 2

Verteilung der punktierenden Ärzte auf die 6 Interventionsgruppen

Als die Patienten die Unannehmlichkeit der gesamten Prozedur der Venenpunktion subjektiv bewerteten, zeigte sich, dass sowohl das verwendete Kaliber der Venenverweilkanüle als auch die Art der Vorbehandlung der Punktionsstelle signifikanten Einfluss auf das Urteil der Patienten hat (jeweils p < 0,0001). Grafik 2 zeigt die Daten als Perzentile. Arithmetische Mittelwerte aller Endpunkte sowie die Häufigkeitsangaben zur Fehlpunktionsrate finden sich in der Tabelle.

Grafik 2

Bewertung der subjektiven Belastung der Patienten durch die Punktionsprozedur auf einer 11-stufigen numerischen Ratingskala von 0 bis 10.

Tabelle

Ergebnisse der primären Endzielgrößen aus der Intention-to-Treat-Analyse*1 sowie der sekundären Zielgröße*2

Effekte der Kanülengröße

Die Punktion mit einer 17-G-Venenverweilkanüle wurde über alle Interventionsgruppen hinweg als signifikant unangenehmer beurteilt als bei einer kleineren 20-G-Kanüle (NRS-17-G: 3,8 ± 2,1; NRS-20-G: 2,7 ± 1,5; p < 0,0001). Dabei fielen die Unterschiede vor allem in der Kontrollgruppe mit 2 Punkten Unterschied stärker aus als in den beiden aktiven Interventionsgruppen (Lidocain: 0,6; Kältespray: 0,5). Die Gruppenunterschiede der beiden letzten Vergleiche sind zwar noch statistisch signifikant, aber klinisch nicht mehr bedeutsam.

Effekte der lokalen Vorbehandlung

Über alle Kanülengrößen gemittelt, bewerteten die Patienten der Kontrollgruppe ohne Vorbehandlung die Prozedur der gesamten Venenpunktion mit einem NRS-Wert von durchschnittlich 4,0 ± 1,7. Die vorherige Lidocain-Injektion verbesserte diesen Wert auf 3,2 ± 2,0 (p = 0,0002 gegenüber der Kontrollgruppe). Diese Reduktion verfehlte aber knapp das als klinisch relevant ausgegebene Ziel einer Verbesserung um mindestens 1 NRS-Punkt. Das Kältespray erreichte mit einem Wert für die Unannehmlichkeit von 2,4 ± 1,3 gegenüber der Kontrollgruppe eine sowohl statistisch signifikante (p < 0,0001) als auch klinisch relevante Verbesserung. Gegenüber der Lidocain-Gruppe war die Verbesserung statistisch nachweisbar (p = 0,0002), aber klinisch mit einer NRS-Differenz von 0,8 Punkten nicht bedeutsam.

Interaktion zwischen der Vorbehandlung und des verwendeten Kanülenkalibers

Der Interaktionsterm der ANOVA deutete mit einem p < 0,0001 auf eine signifikante Wechselwirkung zwischen der Kanülengröße und der Art der lokalen Punktionsvorbereitung hin. Bei näherer Analyse und Post-hoc-Testung in den Untergruppen zeigte sich, dass die günstigen Effekte der beiden Formen der Lokalanästhesie nur beim Einsatz der größeren 17-G-Venenverweilkanülen sowohl statistisch signifikant (p-Wert zwischen 0,0001 und 0,0047) als auch klinisch relevant waren. Dagegen konnten keine signifikanten Effekte der Lidocain-Quaddelung vor Punktion mit 20-G-Venenverweilkanülen beobachtet werden. Die Verbesserung der subjektiven Patientenbeeinträchtigung durch vorherige Anwendung des Kältesprays war zwar statistisch signifikant (p = 0,0056), aber die absolute Verbesserung mit lediglich 0,8 NRS-Punkten zu gering, um von echter klinischer Bedeutung zu sein.

Fehlpunktionsrate

Im Laufe der Studie traten 32 Fehlpunktionen auf (7,1 %). Mehr als die Hälfte davon (n = 19) ereigneten sich in der Lidocain-Gruppe (Tabelle). Diese Häufung war verglichen mit der Kälteanästhesie (p = 0,0066) beziehungsweise ohne Vorbehandlung (p = 0,0014) statistisch jeweils signifikant.

Prozesszeiten

Ohne zusätzliche Vorbereitung der Punktionsstelle dauerte die Venenpunktion, gerechnet vom Anlegen der Venenstauung bis zum Abschluss der Punktion, 50 Sekunden (95-%-Konfidenzintervall: [48; 52]). Durch die Kälteanästhesie verlängerte sich die gesamte Prozedur nur unwesentlich (51 Sekunden [49; 52]; p = 0,82). Hingegen erhöhte sich die Punktionszeit in der Lidocain-Gruppe im Schnitt um knapp eine halbe Minute auf 75 Sekunden ([73; 78]; p < 0,0001) (Tabelle).

Nebenwirkungen

Abgesehen von kleineren Hämatomen, verursacht durch eine misslungene Venenpunktion beziehungsweise beim Entfernen der Venenverweilkanüle, wurde bei 32 Patienten der Kälteanästhesie-Gruppe ein leichtes Erythem an der Punktionsstelle beobachtet. In den meisten Fällen (n = 27) war dies bereits am nächsten Tag verschwunden. Lediglich bei 5 Patienten war die Hautveränderung erst nach bis zu 5 Tagen abgeklungen. Eine spezielle Therapie der beobachteten Hautveränderungen war in keinem Fall erforderlich.

Diskussion

Mit einem klaren Ergebnis zur Relevanz des Kalibers der verwendeten Venenverweilkanüle können wir eine häufig geäußerte, aber in Studien bislang nicht konsistent nachgewiesene Vermutung bestätigen. Danach ist bei Venenverweilkanülen ab der Größe 18 G eine lokal-anästhetische Vorbereitung der Punktionsstelle am Handrücken indiziert (6). Ohne entsprechende Vorbereitung bewerteten die Hälfte unserer Patienten die subjektive Belastung durch eine 17-G-Venenverweilkanüle mit NRS-Werten von 5 oder höher, 10 % sogar mit 7 oder höher. Langham et al. zeigten mit 5,7 NRS-Punkten für ebenfalls am Handrücken platzierte 18-G-Venenverweilkanülen sogar noch etwas höhere Werte (21). In weiteren Studien wurden zwar geringere Scores vergeben (NRS: 2,8–4,5), aber die Punktionsstelle war nicht definiert (1, 11, 22) oder die Ergebnisse waren nicht nach Kanülengröße differenziert (9, 22).

Ausgehend von diesem hohen Schmerz- beziehungsweise Beeinträchtigungsniveau kann die Patientenbewertung sowohl mit einer intradermalen Lidocain-Injektion als auch mit Kältespray signifikant und klinisch relevant verbessert werden. Es liegt zudem auf der Hand, dass Beeinträchtigung und somit auch der mutmaßliche Nutzen dieser Interventionen bei noch größeren Nadelkalibern als 17 G weiter zunehmen.

Ganz anders sieht die Situation bei kleineren Nadeln (20 G und kleiner) aus: Der statistisch noch nachweisbare Effekt der Kryoanästhesie erscheint klinisch nicht relevant, da er mit 0,75 NRS-Punkten unterhalb der Diskriminationsfähigkeit der Messmethode liegt (17, 18). Dieses Ergebnis stimmt recht genau mit den Ergebnissen einer Metaanalyse zum Nutzen einer Kälteanästhesie vor Venenpunktionen überein (3). Über alle Studien gemittelt verbesserte die Venenpunktion mit kleinen Nadelgrößen (22 G und kleiner) (10/100 Punkte) den Schmerz bei Kindern allerdings statistisch nicht signifikant. Bei Erwachsenen wurden mit Ausnahme einer einzigen Studie (9) ebenfalls ausschließlich mit 20-G-Verweilkanülen punktiert. Gegenüber einer Punktion ohne Vorbehandlung ergab sich ebenfalls eine gepoolte Schmerzreduktion in Höhe von 10/100, die aufgrund einer höheren Gesamtfallzahl als im vorhergehenden Vergleich statistisch signifikant war (3). Wurde hingegen mit einer echten Placebotherapie verglichen, war die Schmerzreduktion von 12/100 Punkten wiederum nicht mehr signifikant. Eine Schwäche dieser Metaanalyse ist die Vermengung von Studien, in denen mit unterschiedlich großen Venenverweilkanülen an verschiedenen Körperarealen punktiert wurde. Hinzu kommt, dass eine breite Palette unterschiedlicher Kältesprays verwendet wurde. Vordergründig mag es irrelevant erscheinen, mit welcher Substanz die Verdunstungskälte generiert wird. Allerdings kommt es maßgeblich darauf an, mit einem kurzen Sprühstoß die gewünschte Punktionsstelle zielgenau zu treffen. Hierbei unterschieden sich verschiedene Fabrikate zum Teil erheblich, da sie meistens für die Kühlung größerer Körperpartien, zum Beispiel von Gelenken, konzipiert wurden.

Die Frage, welche Methode vor Anlegen einer 17-G- (oder größeren) Venenverweilkanüle am Handrücken bessere Ergebnisse bringt, kann nicht alleine anhand der Patientenbewertung entschieden werden. Im direkten Vergleich ist die Kryoanästhesie der Lidocain-Injektion zwar überlegen (p = 0,0047), allerdings verfehlt der Unterschied mit 0,9 NRS-Punkten knapp das Kriterium für klinische Relevanz. Damit sind die Ergebnisse vergleichbar mit den Resultaten einer Folgestudie zur Kanülierung der Arteria radialis (20). Nach Lidocain-Quaddelung der Haut erhöhte sich die Fehlpunktionsrate signifikant um mehr als das Doppelte – wahrscheinlich aufgrund einer schlechteren Abgrenzbarkeit der Venenkontur. Daher fällt das Gesamturteil zugunsten der Kryoanästhesie aus, zumal das Verfahren auch einfach durchführbar ist und bei korrekter Anwendung des Kältesprays keine nachweisbaren langfristigen Nebenwirkungen aufweist.

Limitationen der Studie

Ein weiterer Aspekt, der die Lidocain-Injektion in einem ungünstigeren Licht erscheinen lässt, ist der methodisch bedingte Umgang mit einer Fehlpunktion. Die betroffenen Patienten gaben ihre Einschätzung vor der erforderlichen Folgepunktion ab, die wiederum die Gesamtbeurteilung (negativ) hätte beeinflussen können.

Weiterhin ist das Fehlen einer echten Patientenverblindung ein zentrales Problem dieser Studie, aber auch aller anderen vergleichbaren Untersuchungen. In den meisten Untersuchungen wurden die Patienten gebeten, während des Punktionsvorgangs die Augen zu schließen, mit dem Risiko der Entblindung im wahrsten Sinne des Wortes. In unserer Studie haben wir versucht, dieses Problem durch den Einsatz eines neutralen Beobachters zu minimieren. Dieser sorgte während der gesamten Prozedur dafür, dass der Patient weder die Vorbereitung noch die Venenpunktion beobachten konnte und die standardisierte Kommunikation eingehalten wurde. Dadurch wurde bei 8 Patienten eine Protokollverletzung erkannt (Grafik 1). Durch Hinzunahme einer dritten Gruppe (Kältespray) erhöhten sich aber auch die Anforderungen daran, die Art der Intervention vor dem Patienten zu verbergen. Mittels einer streng standardisierten Kommunikation mit dem Patienten wurden zum einen die Applikation des Kältesprays beziehungsweise das Aufsprühen des alkoholischen Desinfektionsmittels angekündigt. Zum anderen wurde die Lidocain-Injektion beziehungsweise die eigentliche Venenpunktion mit exakt demselben Wortlaut angekündigt. Allerdings konnten Patienten, bei denen in der Vergangenheit bereits Vereisungssprays angewendet wurde, das weniger intensive Kältegefühl durch die Verdunstung des Alkohols sicherlich von dem starken Kältereiz des Alkan-Sprays unterscheiden. Letztlich bleibt ebenso wie in anderen vergleichbaren Untersuchungen unklar, ob die Anstrengungen zur Verblindung der Patienten wirklich erfolgreich waren.

Grundsätzlich ist zu erwarten, dass Patienten, die sich in einer Interventionsgruppe wähnen, geneigt sein könnten, ein besseres Urteil über die subjektiven Punktionsbeschwerden anzugeben. Dies muss bei der Interpretation der Daten berücksichtigt werden.

Die Kaliberauswahl der verwendeten Venenverweilkanülen basierte auf der Tatsache, dass in unserem Haus die 18-G-Kanülen laut Auskunft der lokalen Warenwirtschaft am meisten verwendeten werden. Durch die Wahl eines kleineren oder größeren Kalibers sollte die Diskriminationsfähigkeit der Ergebnisse verbessert werden. 17 G und 20 G stehen somit eher repräsentativ für „große“ und „kleine“ Kanülendurchmesser.

Fazit

Die vorliegenden Ergebnisse verdeutlichen die Indikation für eine lokalanästhetische Vorbehandlung, wenn eine Venenverweilkanüle am Handrücken mit einem Kaliber von 17 G oder größer angelegt wird. Hierbei kann eine Kälteanaästhesie gegenüber der bislang öfter praktizierten Lidocain-Infiltration Vorteile im Hinblick auf Punktionsbedingungen, Effektivität und Prozessvereinfachung bieten. Bei kleineren Venenverweilkanülen (20 G und kleiner) sind positive Effekte statistisch nachweisbar. Diese sind aber vergleichsweise gering und klinisch nicht relevant.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 10. 2016, revidierte Fassung angenommen: 12. 06. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Leopold Eberhart
Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie
Baldingerstraße, 35033 Marburg

Zitierweise
Rüsch D, Koch T, Spies M, Eberhart LHJ: Pain during venous cannulation—
a randomized controlled study of the efficacy of local anesthetics.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 605–11. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0605

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