SUPPLEMENT: Perspektiven der Neurologie

Schwindel: Das Einmaleins der Diagnose

Dtsch Arztebl 2017; 114(37): [16]; DOI: 10.3238/PersNeuro.2017.09.15.03

Strupp, Michael

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Schlüssel zur Diagnose beim Leitsymptom Schwindel ist eine sorgfältige Erhebung der Anamnese und körperliche Untersuchung, da die Kriterien der meisten Syndrome auf diesen Informationen beruhen. Die apparative Diagnostik ist meist nachrangig.

Warum „Einmaleins des Schwindels“? Weil die Optionen zur Diagnose und Therapie beim Leitsymptom Schwindel, mathematisch betrachtet, im einstelligen Bereich liegen:

  • 4 Kernfragen bei der Anamneseerhebung,
  • 5 klinische Tests zur Untersuchung des vestibulären Systems,
  • 5 klinische Zeichen zur Differenzierung zwischen akuten zentralen und peripheren Syndromen,
  • 10 häufige Diagnosen (die 90 % aller vestibulären Störungen ausmachen),
  • 4 Therapieprinzipien und schließlich
  • 8 Pharmakagruppen zur medikamentösen Behandlung.

Neben diesen überschaubaren Zahlen wird die Diagnose vestibulärer Erkrankungen erleichtert durch die Erarbeitung der diagnostischen Kriterien des Internationalen Klassifikationskomitees der Bárány Gesellschaft. Aktuell liegen dazu Kriterien für folgende Entitäten vor: vestibuläre Migräne (1), benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel, BPPV (2), bilaterale Vestibulopathie (3), Morbus Menière (4) und Vestibularisparoxysmie (5). Sie sind als Open Access frei zugänglich unter www.jvr-web.org/ICVD.

Anamnese

Hier sind die folgenden 4 Aspekte relevant:

1) zeitlicher Verlauf mit 3 Präsentationsformen: Attacken, akut einsetzende, über Tage dauernde Symptome oder über > 3 Monate anhaltende Beschwerden;

2) Art der Symptome: Dreh-, Schwank- oder Benommenheitsschwindel;

3) modulierende Faktoren: zum Beispiel Auftreten der Symptome beim Gehen, bei Lageänderungen oder in bestimmten Situationen und

4) begleitende Beschwerden.

Zeitlicher Verlauf

Schwindelattacke über Sekunden bis wenige Minuten, zum Beispiel BPPV (< 1 min), Vestibularisparoxysmie (< 1 min), Bogengangsdehiszenz (knöcherner Defekt des meist anterioren Bogengangs), paroxysmale Hirnstammattacken, orthostatische Dysregulation, TIA, oder

Schwindelattacke über viele Minuten bis Stunden, zum Beispiel Morbus Menière (20 min bis 12 h), vestibuläre Migräne (5 min bis 72 h), episodische Ataxien. Die Schwindelattacken beruhen meist auf einer pathologischen einseitigen Hemmung oder Erregung des bilateral angelegten peripheren oder zentralen vestibulären Systems.

Akut einsetzende, über Tage bis wenige Wochen anhaltende Symptome, zum Beispiel akute einseitige periphere Vestibulopathie, Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt. Die Symptome werden durch eine meist einseitige periphere oder zentrale Läsion verursacht. Pathophysiologisch lassen sich die Symptome durch eine vestibuläre Tonusimbalance erklären, die über Tage bis wenige Wochen zentral kompensiert wird.

Über mindestens 3 Monate anhaltende Symptome, zum Beispiel bilaterale oder chronische unilaterale Vestibulopathie, funktioneller Schwindel, neurodegenerative Erkrankungen, die das zerebelläre System (zerebelläre Ataxien, Downbeat-Nystagmussyndrom) oder das extrapyramidale System (MSA, Parkinson-Syndrome) betreffen. Diese Symptome werden bei einer peripheren vestibulären Läsion durch das sensorische Defizit verursacht, bei funktionellem Schwindel durch die Selbstbeobachtung der Balance und bei zentralen Erkrankungen durch Störungen der Koordination.

Art der Schwindelsymptome

Drehschwindel wie Karussellfahren, (z. B. BPPV, akute einseitige Vestibulopathie): Typischerweise entsteht isolierter Drehschwindel wie bei einem BPPV durch eine Störung der Funktion der Bogengänge, da diese Drehbeschleunigungen detektieren, oder durch die Störung des vestibulären Nervs oder Kerngebiets.

Schwankschwindel wie Bootfahren (z. B. bilaterale Vestibulopathie, posttraumatischer Otolithenschwindel oder funktioneller Schwindel) oder Gangunsicherheit: Ein sensorisches Defizit manifestiert sich als bewegungsabhängiger Schwankschwindel. Isolierter Schwankschwindel findet sich auch beim posttraumatischen Otolithenschwindel, aber auch nach erfolgreichen Befreiungsmanövern beim BPPV durch die partielle Reposition der Otokonien auf den Utrikulus (8).

Benommenheitsschwindel (z. B. funktioneller Schwindel oder unerwünschte Medikamentenwirkung).

Modulierbarkeit der Symptome

Schwindel bereits in Ruhe vorhanden oder spontan auftretend (z. B. akute einseitige Vestibulopathie, Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt, Morbus Menière, Vestibularisparoxysmie): Die Symptome werden durch die vestibuläre Tonusimbalance verursacht und verstärken sich bei Bewegung.

Schwindel beim Gehen (z. B. bilaterale oder chronische einseitige Vestibulopathie): Die Beschwerden beruhen auf dem sensorischen Defizit, wobei diese Patienten typischerweise keine Symptome in Ruhe im Liegen und Sitzen haben; dies ist eine wichtige Frage zur Differenzialdiagnose.

Auslösung des Schwindels durch:

  • Kopflageänderung relativ zur Schwerkraft (z. B. BPPV oder zentraler Lagenystagmus),
  • horizontale Kopfdrehungen (z. B. Vestibularisparoxysmie, „rotational vertebral artery occlusion syndrome“),
  • Husten, Pressen, Niesen oder Heben schwerer Lasten (z. B. Bogengangsdehiszenz, Perilymphfistel) oder
  • bestimmte soziale Situationen wie Menschenmengen, Kaufhaus (z. B. funktioneller Schwindel).

Besserung der Symptome nach leichtem Alkoholgenuss, beim Sport, bei Ablenkung und kaum oder wenige/keine Symptome morgens nach dem Aufwachen (9): Dies ist typisch für funktionellen Schwindel.

Begleitsymptome

„Otogene“ Symptome, zum Beispiel attackenartig verstärkter Tinnitus oder Hypakusis, die für einen M. Menière sprechen, aber auch seltener bei Hirnstammischämien auftreten können. Eine Autophonie (verstärktes Hören körpereigener Geräusche) findet sich beim Bogengangsdehiszenzsyndrom.

Potenzielle Hirnstammsymptome wie Doppelbilder, Gefühlsstörungen im Gesicht oder an den Extremitäten, Schluck-, Sprechstörungen, Lähmungen oder Feinmotorikstörungen: Diese Symptome deuten auf eine zentrale, meist Hirnstammläsion hin.

Migränetypische Symptome: Episodischer Kopfschmerz und/oder Licht- oder Lärmempfindlichkeit, visuelle Aura zusammen mit den Schwindelbeschwerden oder bekannte Migräne – diese deuten auf eine vestibuläre Migräne hin. Kopfschmerz kann aber auch bei einer Hirnstammischämie oder bei Blutungen in die hintere Schädelgrube auftreten.

Scheinbewegungen der Umgebung (Oszillopsien): Diese finden sich spontan bei Patienten mit Nystagmus (Ausnahme: kongenitaler/infantiler Nystagmus) oder beim Gehen und bei Kopfbewegungen von Patienten mit bilateraler Vestibulopathie aufgrund des Defizits des vestibulookulären Reflexes (VOR).

Übelkeit, Erbrechen: Hierbei handelt es sich um unspezifische Begleitsymptome, die sowohl bei akuten peripheren als auch zentralen vestibulären Störungen, aber selten auch bei funktionellen Störungen vorkommen können.

Untersuchung: Vestibularsystem

Das vestibuläre System lässt sich mittels 5 klinischer Tests gut untersuchen. Im Einzelnen sind dies:

1. Kopfimpulstest nach Halmagyi-Curthoys mit der Frage nach einem ein- oder beidseitigen Funktionsdefizit des VOR oder – wenn möglich – Video-Kopfimpulstest (Video-HIT), der der klinischen Untersuchung deutlich überlegen ist (11).

2. Untersuchung auf einen peripheren vestibulären Spontannystagmus mittels Frenzelbrille oder der neuen M-Brille (10) (Abbildung 2). Dies ermöglicht eine Differenzierung zwischen einem zentralen Fixationsnystagmus, der sich typischerweise nicht durch Fixation unterdrücken lässt, und einem peripheren vestibulären Spontannystagmus wie bei einer akuten einseitigen Vestibulopathie.

Untersuchung auf Nystagmus mittels M-Brille
Abbildung 2
Untersuchung auf Nystagmus mittels M-Brille

3. Lagerungsmanöver mit der Frage nach einem BPPV oder einem zentralen Lagerungs-/Lagenystagmus. Wichtigstes Unterscheidungskriterium zwischen beiden ist die Richtung des ausgelösten Nystagmus (12): Bei einem BPPV entspricht die Richtung des Nystagmus der Ebene des betroffenen Bogengangs: vertikal-torsionell beim posterioren Kanal, linear-horizontal beim horizontalen Bogengang. Bei einem zentralen Lagerungsnystagmus findet sich in unterschiedlichen Kopfpositionen eine jeweils sehr ähnliche Nystagmusrichtung, meistens in Form eines Downbeat-Nystagmus.

4. Untersuchung auf das Vorliegen der möglichen Komponenten einer „ocular tilt reaction“:

  • Auslenkung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV) mittels des „Eimertests“ (6) (Abbildung 1), was einen empfindlichen Test für eine akute einseitige vestibuläre Läsion darstellt (13), aber nicht zwischen peripheren und zentralen Störungen differenziert;
  • Kopfverkippung (diese findet sich aber auch bei einer Trochlearisparese mit Beugung zur gesunden Seite);
  • vertikale Divergenz der Augen (sog. „skew deviation“) mit dem alternierenden Abdecktest; eine vertikale Divergenz findet sich praktisch nur bei zentralen Läsionen, aber nicht alle zentralen Läsionen gehen mit einer vertikalen Divergenz einher; die Häufigkeit bei akuten Hirnstamminfarkten liegt bei 30 % (14, 15).
Bestimmung der subjektiven visuellen Vertikalen.
Abbildung 1
Bestimmung der subjektiven visuellen Vertikalen.

5. Untersuchung des Standvermögens (Romberg-Test) und Gehvermögens mit offenen und geschlossenen Augen und verschiedenen Schwierigkeitsgraden (Füße nebeneinander, Tandem-Romberg, Stehen auf einem Bein), insbesondere mit der Frage nach sensorischen Defiziten vor allem des vestibulären Systems.

Testung des Hörvermögens. Klinisch kann dies durch Reibegeräusche und mittels Stimmgabel im Seitenvergleich erfolgen. Bei Verdacht auf eine Störung ist insbesondere für die Diagnose eines M. Menière eine audiometrische Testung erforderlich; bei Letzterem wird eine Hörminderung unter 2 000 Hz für die Diagnosestellung gefordert (4).

Differenzierung

Akute zentrale und periphere vestibuläre Syndrome: Es gibt 5 klinische Zeichen zur Differenzierung zwischen akuten peripheren und zentralen Syndromen (vertikale Divergenz, zentraler Fixationsnystagmus, Blickrichtungsnystagmus, sakkadierte Blickfolge, normaler Kopfimpulstest). Die Sensitivität und Spezifität dieser klinischen Zeichen liegt bei etwa 90 % (14, 16). Dies erfordert aber eine systematische Untersuchung der Augenbewegungen (Augenposition, Blickhaltefunktion und Blickfolge).

Die vertikale Divergenz oder „skew deviation“ ist ein spezifisches, aber nicht sehr sensitives Zeichen, das eine zentrale Pseudoneuritis vestibularis gegenüber einer Neuritis vestibularis (jetzt „akute einseitige periphere Vestibulopathie“ genannt) anzeigt (14), da es sich nur bei 30 % aller Patienten mit Hirnstamminfarkten findet (17).

Ein normaler Kopfimpulstest bei einem Patienten mit akutem Nystagmus zeigt hingegen in praktisch allen Fällen einen zentrale Läsion an, aber circa 10 % der Patienten mit einem pontozerebellären Infarkt weisen ebenfalls einen pathologischen Kopfimpulstest auf (18).

Durch dieses strukturierte Vorgehen lassen sich die meisten Schwindelsyndrome auch ohne apparative Zusatzuntersuchung diagnostisch richtig einordnen (19). Die bislang publizierten aktuellen diagnostischen Kriterien sind in den Tabellen 2–6 zusammengefasst.

Relative Häufigkeit der verschiedenen Schwindelsyndrome bei einer Spezialambulanz für Schnwindel (n = 14 689) (7)
Tabelle 1
Relative Häufigkeit der verschiedenen Schwindelsyndrome bei einer Spezialambulanz für Schnwindel (n = 14 689) (7)
Vestibuläre Migräne: aktuelle diagnostische Kriterien (1)
Tabelle 2
Vestibuläre Migräne: aktuelle diagnostische Kriterien (1)
Morbus Menière: aktuelle diagnostische Kriterien (4)
Tabelle 3
Morbus Menière: aktuelle diagnostische Kriterien (4)
Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): diagnostische Kriterien (2)
Tabelle 4
Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): diagnostische Kriterien (2)
Bilaterale Vestibulopathie: aktuelle diagnostische Kriterien (3)
Tabelle 5
Bilaterale Vestibulopathie: aktuelle diagnostische Kriterien (3)
Vestibularisparoxysmie: aktuelle diagnostische Kriterien (5)
Tabelle 6
Vestibularisparoxysmie: aktuelle diagnostische Kriterien (5)

DOI: 10.3238/PersNeuro.2017.09.15.03

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Michael Strupp

Neurologische Klinik und Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum am Klinikum der LMU München, Campus Großhadern

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Beraterhonorare von den Firmen Abbott, Actelion, AurisMedical, Heel, IntraBio und Sensorion sowie Vortragshonorare, Kongressgebühren und Reisekostenerstattungen von Abbott, Actelion, Auris Medical, Biogen, Eisai, GSK, Henning Pharma, Interacoustics, MSD, Otometrics, Pierre-Fabre, TEVA, UCB. Vom BmBF erhielt er als Honorarverantwortlicher Forschungsgelder und Gelder für klinische Studien.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3717

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Bestimmung der subjektiven visuellen Vertikalen.
Abbildung 1
Bestimmung der subjektiven visuellen Vertikalen.
Untersuchung auf Nystagmus mittels M-Brille
Abbildung 2
Untersuchung auf Nystagmus mittels M-Brille
Relative Häufigkeit der verschiedenen Schwindelsyndrome bei einer Spezialambulanz für Schnwindel (n = 14 689) (7)
Tabelle 1
Relative Häufigkeit der verschiedenen Schwindelsyndrome bei einer Spezialambulanz für Schnwindel (n = 14 689) (7)
Vestibuläre Migräne: aktuelle diagnostische Kriterien (1)
Tabelle 2
Vestibuläre Migräne: aktuelle diagnostische Kriterien (1)
Morbus Menière: aktuelle diagnostische Kriterien (4)
Tabelle 3
Morbus Menière: aktuelle diagnostische Kriterien (4)
Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): diagnostische Kriterien (2)
Tabelle 4
Benigner peripherer paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV): diagnostische Kriterien (2)
Bilaterale Vestibulopathie: aktuelle diagnostische Kriterien (3)
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Bilaterale Vestibulopathie: aktuelle diagnostische Kriterien (3)
Vestibularisparoxysmie: aktuelle diagnostische Kriterien (5)
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