MEDIZINREPORT

Kardiologie: Gewohntes häufiger hinterfragen

Dtsch Arztebl 2017; 114(37): A-1644 / B-1393 / C-1364

Zylka-Menhorn, Vera

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Eine Anwendungsstudie zum Wert der routinemäßigen Applikation von Sauerstoff bei normoxämischen Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt sorgte auf dem Europäischen Kardiologenkongress (ESC) in Barcelona für Überraschung.

Foto: CandyBox/Images stock.adobe.com
Foto: CandyBox/Images stock.adobe.com

Es gehört zur täglichen Routine in der Notfallambulanz und im Rettungswagen: Patienten mit Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt wird Sauerstoff (O2) über eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske verabreicht – unabhängig davon, ob sie hypoxämisch sind oder nicht. Dabei lässt man sich von der Vorstellung leiten, dass es für ein ischämisches Myokard sicher vorteilhaft ist, das lebenswichtige Element in ausreichender (ja übermäßiger) Menge anzubieten, um die Infarktgröße zu reduzieren und Komplikationen wie Arrhythmien oder Herzversagen zu vermeiden. Doch der Glaube allein ist kein Beweis. „Wir handeln auf Basis von Tradition und nicht von Evidenz – und es könnte sogar mit Risiken behaftet sein“, sagte Prof. Dr. med. Robin Hofmann vom Karolinska-Institut in Stockholm.

So hatte beispielsweise die aus-tralische AVOID-Studie 2014 ergeben, dass die Sauerstofftherapie bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) das Infarktareal sogar vergrößert, dass vermehrt Arrhythmien auftreten und die kardialen Biomarker ansteigen (1). Als Ursache für den negativen Effekt des Sauerstoffs werden diskutiert:

  • Erhöhung des koronaren Gefäßwiderstands durch Vasokonstriktion,
  • Reduktion des koronaren Blutflusses sowie
  • Freisetzung von reaktiven Sauerstoffradikalen („oxidativer Stress“) und arrhythmogene Wirkung.

„Auch eine Cochrane-Analyse der wenigen vorliegenden Studien zu dieser Frage hatte erhebliche wissenschaftliche Lücken festgestellt, die unbedingt durch entsprechende Studien geschlossen werden sollten“, berichtete Hofman (2). Dies ist nun mit der umfangreichen DETO2X-AMI-Studie geschehen, die auf dem Europäischen Kardiologenkongress (ESC) in Barcelona vorgestellt wurde. Und ihr Ergebnis hat ein erstauntes Auditorium zurückgelassen. Denn die routinemäßige O2-Gabe bei Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt und ausreichender Sauerstoffsättigung im Blut (mindestens 90 %) zeigte bei den Studienteilnehmern keinen positiven Effekt. Ihre 1-Jahres-Mortalitätsrate entsprach fast exakt der von Patienten, denen nur Umgebungsluft angeboten worden war.

Wie Hofmann in einer Hotline-Session berichtete, nutzte man für die Studie die Daten des SWEDEHEART-Registers, das von allen 69 kardiologischen Kliniken Schwedens gespeist wird. Insgesamt entsprachen 6 629 Patienten aus 35 Kliniken den Einschlusskriterien (≥ 30 Jahre, Infarktsymptome ≤ 6 Stunden, erhöhtes Troponin T oder I bei Aufnahme). Primärer Endpunkt der Studie war die Mortalität generell, als sekundäre Endpunkte waren Rehospitalisierung wegen Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz sowie kardiovaskulär bedingter Tod definiert. Die mediane Dauer der Sauerstofftherapie (6 l/min) betrug 11,6 Stunden, was am Ende der Behandlungsperiode zu einer Sauerstoffsättigung von 99 % in der Verumgruppe und von 97 % in der Kontrollgruppe führte.

Innerhalb eines Jahres nach Randomisierung waren 5,0 % der O2-Patienten und 5,1 % der Patienten mit Umgebungsluft verstorben (Hazard-Ratio [HR] 0,97; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,79–1,21, p = 0,80). Auch hinsichtlich der Rehospitalisierungsrate ergaben sich keine signifikanten Unterschiede: 3,8 % unter O2 versus 3,3 % mit Umgebungsluft (HR: 1,13; 95-%-KI 0,88–1,46, p = 0,33). Die Ergebnisse waren über alle vordefinierten Untergruppen hinweg konsistent (3).

Angesichts der Aussagekraft und der Größe der Studie (es waren 6-mal so viele Patienten eingeschlossen wie in allen vorhergehenden zusammen), zeigte sich Diskutant Prof. Dr. med. David Newby aus Edinburgh überzeugt davon, dass es zu einer Änderung der bisherigen Leitlinienvorgaben kommen werde. Eine ergänzende Sauerstofftherapie bei Patienten mit vermutetem Myokardinfarkt ohne Hypoxämie sei überflüssig: „Wir können auf diese – oft unbequeme – Praxis verzichten.“ Und obwohl Sauerstoff nicht teuer sei (nach US-Berechnung liegen die Tagestherapiekosten bei 100 Dollar), würden weltweit Tausende Patienten damit versorgt. „Da treibt die Masse die Kosten in die Höhe“, sagte Newby. Für ihn belegt die DETO2X-AMI-Studie eindrucksvoll, dass es nicht genügt, sich auf die Ergebnisse von Phase-3-Studien zu verlassen. „Zum Wohl unserer Patienten brauchen wir auch klinische Anwendungsstudien. Wir gehen in eine neue Ära.“

COMPASS

Die Lebenserwartung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen (koronar oder peripher) ist um mehr als 7 Jahre vermindert. Zur Prävention von Komplikationen gehört neben der Diabeteseinstellung (HbA1c von 6,5–7 %), der Therapie der arteriellen Hypertonie vorzugsweise mit ACE-Hemmern (< 140/90 mmHg, bei hohem Risiko < 130/80 mmHg) sowie einer risikoadaptierten LDL-Cholesterin-einstellung mit Statinen die Hemmung der Thrombozytenaggregation. Sie wird in der Regel mit 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) oder 75 mg Clopidogrel durchgeführt.

Allerdings: Mit ASS lässt sich das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse in dieser gefährdeten Patientengruppe nur um 19 % und für kardiovaskulär bedingten Tod nur um 9 % reduzieren. Die zusätzliche orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten verbessert die Statistik zwar, führt jedoch zu vermehrten Blutungskomplikationen. Der Bedarf an alternativen Therapieoptionen ist daher hoch.

„Wir haben in den letzten Jahrzehnten das Komplikationsrisiko der Patienten deutlich reduziert, dennoch ist noch Luft nach oben“, kommentierte Studienleiter Prof. Dr. med. Salim Yusuf, Epidemiologe und Kardiologe der kanadischen McMaster University in Hamilton/Ontario die Situation.

Dass dies möglich ist, zeigen die Ergebnisse der COMPASS-Studie. Danach schützt eine Kombinationstherapie von niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5 mg 2 ×/Tag) plus 100 mg ASS Patienten mit stabiler atherosklerotischer Gefäßerkrankung besser vor kardiovaskulären Komplikationen (minus 24 %) als ASS alleine. In besonderer Weise profitierten Patienten mit peripherer vaskulärer Erkrankung von diesem Therapieregime, wie die Subgruppenanalyse COMPASS-PAD belegte (siehe folgende Seite).

Die COMPASS-Daten stellte Prof. John William Eikelboom (Hamilton, Kanada) vor: Danach hatten mehr als 27 000 Patienten mit stabiler KHK (91 %) oder/und PAVK (27 %) an COMPASS teilgenommen; sie wurden randomisiert auf die Behandlung mit

  • 2 × 2,5 mg/Tag Rivaroxaban plus 100 mg ASS oder
  • 2 × 5 mg/Tag Rivaroxaban oder
  • 100 mg/Tag ASS.

Die Studie wurde nach einer mittleren Beobachtungszeit von 23 Monaten wegen des beobachteten Vorteils in der Gruppe, die Rivaroxaban und ASS erhielt, abgebrochen. So betrug der primäre zusammengesetzte Endpunkt aus Schlaganfall, kardiovaskulärem Tod und Myokardinfarkt unter Rivaroxaban plus ASS 4,1 %, unter ASS allein 5,4 % (HR: 0,76; 95-%-KI 0,66–0,86; p < 0,001). Im Einzelnen reduzierte die Kombination das Komplikationsrisiko wie folgt:

  • für Schlaganfall um 42 % (HR: 0,58; 95-%-KI 0,44–0,76; p < 0,001,
  • für kardiovaskulären Tod um 22 % (HR: 0,78; 95-%-KI 0,64–0,96; p = 0,02) und
  • für Herzinfarkt um 14 % (HR: 0,86; 95-%-KI 0,70–1,05; p = 0,14).

Eine entscheidende Frage bei prophylaktischen Therapien ist neben der Effektivität die Größe zusätzlicher Gefahren durch Blutungen. Um dies zu evaluieren, wurden für COMPASS die Kriterien der Internationalen Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (ISTH) modifiziert. Geprüft wurde auf große Blutungen, tödliche Blutungen, symptomatische Blutungen in ein kritisches Organ, Blutungen nach chirurgischem Eingriff, die eine Reoperation erfordern, sowie Blutungen, die zu einem Kranken­haus­auf­enthalt führen (einschließlich ambulanter Konsultation ohne Übernachtung). Im Gegensatz zu den ISTH-Kriterien wurden Letztere auch als wichtig eingestuft.

Die Blutungsraten in COMPASS waren insgesamt niedrig, wenngleich schwere Blutungskomplikationen häufiger auftraten. Rivaroxaban-ASS erhöhte das Risiko von schweren Blutungen im Vergleich zu ASS-Monotherapie (HR 1,70, 95-%-KI 1,40–2,05, p < 0,001). Tödliche Blutungen oder intrakranielle Blutungen waren nicht signifikant häufiger. Die meisten Blutungen betrafen den Magen-Darm-Trakt und waren beherrschbar.

Somit fiel auch das Ergebnis für den klinischen Nettonutzen („net clinical benefit“) klar zugunsten der Rivaroxaban-ASS-Kombination aus (relative Risikoreduktion: 20 %; HR: 0,80; 95-%-KI 0,70–0,91; p < 0,001).

Die ebenfalls geprüfte Strategie der Rivaroxaban-Monotherapie (2 × 5 mg/Tag) war nicht effektiver als ASS allein, erhöhte jedoch das Blutungsrisiko (4).

Diskutant Prof. Dr. med. Eugene Braunwald, Harvard Medical School Boston, der schon zu Lebzeiten als Legende der Kardiologie gilt, zeigte sich sehr überzeugt von den Ergebnissen zur Kombinationstherapie von Rivaroxaban und ASS: „Sie werden sicherlich zu einer Änderung der Leitlinien führen.“ Dennoch sei das Ende der „Fahnenstange“ hinsichtlich medikamentöser Innovationen noch nicht erreicht. Braunwald rechnet mit der Entwicklung weiterer, sehr spezifischer Substanzen zum Schutz von Arteriosklerose-Patienten.

COMPASS PAD

Als separate Präsentation wurden die Ergebnisse der Patientengruppe mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) als COMPASS PAD vorgestellt. Der Hintergrund für diesen Studienarm ist, dass 61,5 % der PAVK-Patienten weitere atherosklerotische Veränderungen in 1 oder 2 der beiden anderen arteriellen Gefäßsysteme aufweisen; unter den KHK-Patienten sind es lediglich 24,7 % (5). Daraus resultiert eine unterschiedliche 1-Jahres-Inzidenzrate für Mortalität, Morbidität oder Rehospitalisierung aufgrund kardiovaskulärer Komplikationen: Bei PAVK-Patienten ist sie mit 21,1 % am höchsten – versus 14,5 % bei zerebrovaskulärer Erkrankung und 15,2 % bei KHK (6).

Zur Prophylaxe empfehlen die Leitlinien eine Antiplättchentherapie, die allerdings selbst in einer intensivierten Form den medizinischen Bedarf dieser Patientengruppe nicht deckt. Entsprechende Untersuchungen mit Vitamin-K-Ant-agonisten in Kombination mit ASS wurden wegen des exzessiven Blutungsrisikos aufgegeben. Um so mehr wurden die Ergebnisse der COMPASS-Subgruppenanalyse erwartet.

Von den insgesamt 7 410 PAVK-Patienten in COMPASS hatten die meisten (n = 4 129) eine symptomatische Extremitätenerkrankung; bei 1 919 lag eine Karotisstenose vor, während 1 422 Teilnehmer mit KHK nur einen erniedrigten Knöchel-/Arm-Index (ABI) aufwiesen. Nach Angaben von Prof. Dr. med. Sonia Anand (McMaster University, Hamilton/Ontario) setzte sich der primäre Endpunkt in diesem Studienarm zusammen aus kardiovaskulären Ereignissen (MACE) sowie schweren Extremitätenischämien, die zu Angioplastie, Bypass-OP, Thrombolyse oder Amputation führten (MALE). In diesem Hochrisikokollektiv (rund ein Drittel der Patienten waren Raucher, mehr als 40 % Diabetiker) zeigte sich ein ähnliches Bild wie in COMPASS:

Durch die Kombination von Rivaroxaban plus ASS wurde der kardiovaskuläre Endpunkt (MACE) um 28 % reduziert (Ereignisraten: 5,1 % versus 6,9 %; p = 0,005), der periphere vaskuläre Endpunkt (MALE) um 46 % (Inzidenzrate: 1,2 % vs. 2,2 %; p = 0,005). „Betrachtet man beide Endpunkte zusammen, ergibt dies eine Risikoreduktion von 31 %“, sagte Anand.

Die niedrigdosierte Rivaroxaban-Monotherapie schützte nur vor MALE, nicht aber vor MACE.

Die Amputationsrate wurde nur durch die kombinierte Therapie signifikant verringert (0,2 % vs. 0,7 %, p = 0,01).

Das Nebenwirkunsspektrum dieser Patientengruppe entsprach den Beobachtungen der gesamten COMPASS-Teilnehmer: Die Kombination plus ASS erhöhte das Risiko von großen, aber nicht von tödlichen Blutungen. „Angesichts der bislang bescheidenen therapeutischen Optionen für diese Patientengruppe bedeuten die Ergebnisse eine enorme Verbesserung“, so Studienautorin Anand: „Und – die Vorteile wurden additiv zu den bereits bewährten Sekundärpräventionsherapien erreicht.“

In welchem Ausmaß die verfügbaren Maßnahmen geeignet sind, die gefürchteten Komplikationen wie Herzinfarkt, Schlaganfall, kardiovaskuläre Todesfälle (MACE) oder behandlungsbedürftige Ischämien in den Extremitäten einschließlich Amputationen (MALE) vorbeugend zu behandeln, zeigt die Tabelle (Quelle: Salim Yusuf, personal communication).

Die Ergebnisse von COMPASS im Kontext anderer präventiver Maßnahmen. Risikoreduktion in %
Tabelle
Die Ergebnisse von COMPASS im Kontext anderer präventiver Maßnahmen. Risikoreduktion in %

Diskutant Prof. Dr. med. Lars Wallentin (Uppsala Universität, Schweden), sagte: „Die Kombination von Rivaroxaban plus Aspirin ist definitiv eine neue Behandlungsalternative für PAVK-Patienten.“ Allerdings müsse man für jeden Patienten individuell die verschiedenen Behandlungsstrategien hinsichtlich Vorteilen und Blutungsrisiken abwägen.

CANTOS

Eine Bestätigung für seine langjährigen Forschungen zum Zusammenhang zwischen Entzündungsprozessen und Arteriosklerose erfuhr Prof. Dr. med. Paul M. Ridker vom Brigham and Womenʼs Hospital in Boston und Harvard Medical School. Er und sein Kollege Peter Libby hatten 2002 (7) erstmals darüber berichtet, dass die als bloße „Fetteinlagerungskrankheit“ betrachtete Arteriosklerose eigentlich eine fortwährende Immunantwort beinhaltet.

Weitere Grundlagenforschungen folgten und belegten die fundamentale Rolle der Entzündung als Vermittler bei allen Stadien kardivaskulärer Erkrankungen: vom Start über die Progression bis zu den thrombotischen Komplikationen der Arteriosklerose. Mit der CANTOS-Studie erfolgte nun ein klinischer Beweis.

Dabei hatte der humane monoklonale Antikörper Canakinumab einen protektiven Effekt bei Herzinfarkt-Patienten mit erhöhten Entzündungsmarkern, gemessen an der Konzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) im Blut: Durch die Medikation wurde die Zahl weiterer kardiovaskulärer Ereignisse gesenkt (8). Canakinumab schaltet gezielt Interleukin-1beta aus, das bei Entzündungsreaktionen von zentraler Bedeutung ist.

An CANTOS nahmen 10 061 Patienten an 1 132 Zentren in 39 Ländern (mit deutscher Beteiligung) teil. Alle hatten in den vorangegangenen 30 Tagen einen Herzinfarkt erlitten, und das hochsensitive C-reaktive Protein (hsCRP) war auf mindestens 2 mg/l angestiegen. Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 61 Jahre alt, wiesen mehrere kardiale Risikofaktoren auf, und 40 % hatten einen Typ-2-Diabetes. Bei den meisten Patienten war eine Revaskularisierung durchgeführt worden, daher nahmen die meisten Patienten bereits mehrere Medikamente zur Sekundärprävention ein, darunter etwa 90 % ein Statin.

Getestet wurden die subkutanen Injektionen von Canakinumab in den Dosierungen 50, 150 und 300 mg alle 3 Monate gegenüber Placebo. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war ein nicht tödlicher Herzinfarkt, ein nicht tödlicher Schlaganfall oder ein Herz-Kreislauf-Tod. Wie Ridker in Barcelona berichtete, trat der primäre Endpunkt in allen 3 Dosisgruppen seltener auf.

Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,7 Jahren kam es in der Placebogruppe pro 100 Personenjahre zu 4,5 Ereignissen:

  • Unter 50 mg waren es 4,11 (HR: 0,93; 95-%-KI: 0,8–1,07),
  • unter 150 mg 3,86 (HR: 0,85; 95-%-KI: 0,74–0,98) und
  • unter 300 mg 3,9 Ereignisse (HR: 0,86; 95-%-KI: 0,75–0,99).

Somit wurde das Signifikanzniveau nur in den beiden höheren Dosierungsgruppen von Canakinumab erreicht: Dort sank das Risiko von Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herz-Kreislauf-Tod um 15 % (150 mg) respektive um 16 % (300 mg). Die 150-mg-Dosierung senkte als einzige auch den sekundären Endpunkt, der zusätzlich zu Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herz-Kreislauf-Tod noch Kranken­haus­auf­enthalte für eine instabile Angina enthielt, sofern sie zu einer dringenden Revaskularisierung führte. Die Hazard-Ratio betrug 0,83 (0,730,95), was eine Reduktion um 17 % bedeutet.

Die Studie hat damit erstmals gezeigt, dass eine antientzündliche Therapie Patienten mit fortgeschrittener Atherosklerose mit erhöhten Entzündungsparametern vor weiteren Herz-Kreislauf-Ereignissen schützen kann. Die Schutzwirkung war allerdings verhältnismäßig gering und ihre klinische Relevanz wurde durch eine Reihe von tödlichen Infektionen oder Sepsiserkrankungen infrage gestellt. Ridker gibt die Inzidenzrate mit 0,31 pro 100 Personenjahre unter der Therapie mit Canakinumab an – gegenüber 0,18 Ereignissen pro 100 Personenjahre in der Placebogruppe.

Die Komplikationen hatten auch zur Folge, dass die Gesamtmortalität der Patienten nicht gesenkt wurde. Die Hazard-Ratio betrug für alle Dosierungsgruppen 0,94 (0,831,06). Dieses negative Gesamtergebnis stellt die Erweiterung der Indikation, die der Hersteller mit der Studie anstrebt, infrage. Angesichts der hohen Behandlungskosten von 200 000 US-Dollar im Jahr wird die Suche nach effektiveren antientzündlichen und kostengünstigeren Therapien weitergehen.

Ridker ist auch Principal Investigator der CIRT-Studie, die die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Methotrexat bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen überprüft. Im Gegensatz zu Canakinumab ist Methotrexat, das häufig zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis verwendet wird, als preiswertes Generikum verfügbar. Die Ergebnisse der CIRT-Studie, die vom US-National Heart, Lung und Blood Institute finanziert wird, sollen in 2–3 Jahren vorliegen.

Für Ridker bestätigt CANTOS aber die Hypothese einer entzündlichen Genese der Atherosklerose. Und er sieht einen Handlungsbedarf, da etwa die Hälfte aller Herzinfarktpatienten kein erhöhtes LDL-Cholesterin aufweisen. „Die Ergebnisse legen nicht nur die Rolle der angeborenen Immunität in der menschlichen Atherosklerose fest, sondern sie führen auch in eine neue Ära der personalisierten Therapie bei CVK.“ Als Wissenschaftler habe er an 3 Epochen der präventiven Kardiologie teilgenommen. „Zunächst erkannten wir die Bedeutung der Ernährung, Bewegung und Raucherentwöhnung. Dann sahen wir den enormen Wert der lipidsenkenden Medikamente wie den Statinen. Und nun stehen wir an der Schwelle einer dritten Ära“, sagte Ridker. „Das ist sehr aufregend.“

Die Symplicity SpyralTM nutzt Radiofrequenz- Energie aus 4 Elektroden, um die Nerven in den renalen Arterienwänden zu veröden. Dies soll die Überaktivität sympathischer Nerven bremsen, die für die Hypertonie verantwortlich gemacht wird. Foto: Medtronic GmbH
Die Symplicity SpyralTM nutzt Radiofrequenz- Energie aus 4 Elektroden, um die Nerven in den renalen Arterienwänden zu veröden. Dies soll die Überaktivität sympathischer Nerven bremsen, die für die Hypertonie verantwortlich gemacht wird. Foto: Medtronic GmbH

SPYRAL HTN-OFF MED Renale Denervation

Einst als „Durchbruch bei der Hypertoniebehandlung“ gefeiert, wurde es nach Publikation der SIMPLICITY-HTN-3-Studie in 2014 deutlich ruhiger um die katheterbasierte renale Sympathikusablation bei therapierefraktärer Hypertonie. Damals hatte das Verfahren den primären Endpunkt der anhaltenden systolischen Blutdruckreduktion nach 6 Monaten verpasst. Als Fehler des Designs ermittelte man: Die antihypertensive Komedikation (im Mittel hatten die Patienten 5,1 Präparate eingenommen), den Einschluss von Patienten mit isolierter systolischer Hypertension sowie eine nicht ausreichende Denervierung im proximalen Abschnitt der Nierenarterie.

Seither haben die Protagonisten an der Technik und an der Auswahl der geeigneten Patienten gefeilt, sodass Medtronic im April 2016 mit SPYRAL HTN ein weltweites Studienprogramm zur klinischen Prüfung der renalen Denervierung startete: in OFF MED ohne medikamentöse Vorbehandlung isoliert, in ON MED begleitend zu antihypertensiver Medikation. Zur Anwendung kommt nun ein 4-Elektroden-Simultan-Ablationssystem, mit dem man nicht nur die Nierenarterie, sondern auch ihre Nebenäste erreichen kann. In Barcelona wurden die ersten Ergebnisse von OFF MED vorgestellt. Es handelte sich um die 3-monatige Nachbeobachtung von 80 Patienten: Alle Teilnehmer wurden einer renalen Angiographie unterzogen, dann erfolgte die Zuteilung zu den beiden Behandlungsgruppen. 38 von ihnen wurden renal abladiert, für 42 entsprach die Angiographie dem Scheineingriff.

Wie Prof. Dr. med. Michael Böhm von der Universität Saarland, Homburg/Saar, berichtete, wurde in SPYRAL HTN-OFF MED ein „unbehandelter Bluthochdruck“ definiert als 150–180 mmHg systolisch und mehr als 90 mmHg diastolisch bei einmaliger Messung beim Arzt und als ein durchschnittlicher systolischer Wert von 140 bis 170 mmHg bei 24-Stunden-Messung. Es wurden also Patienten mit relativ moderater Hypertonie rekrutiert, die bislang keine Antihypertensiva eingenommen hatten oder diese für die Dauer der Studie absetzten.

Nach 3 Monaten zeigte sich folgendes Bild: In der Verumgruppe war der Blutdruck bei der Messung beim Arzt um 10 mmHg systolisch und 5,3 mmHg diastolisch gesunken, in der Kontrollgruppe waren die entsprechenden Werte minus 2,3 und minus 0,3 mmHg.

Bei der ambulanten 24-Stunden-Messung war unter den Verumpatienten eine Reduktion des systolischen und diastolischen Blutdruckwertes um 5,5 mmHg respektive 4,8 mmHg zu beobachten, in der Kontrollgruppe betrugen diese Werte nur 0,5 und 0,4 mmHg. In beiden Gruppen wurden keine größeren unerwünschten Ereignisse gemeldet.

„In der Denervierungsgruppe ergaben alle Messungen eine statistisch relevante Reduktion der Blutdruckwerte nach dem Eingriff, während dies für keine einzige Messung in der Kontrollgruppe zutraf“, so Böhm. Der Homburger Kardiologe ist davon überzeugt, dass die Weiterentwicklung der Methode und die veränderte Durchführung, die auf eine möglichst vollständige Denervierung abzielt, zu den guten Ergebnissen beigetragen haben. So sei die Zahl der Ablationen pro Patient im Vergleich zur vorherigen Studie um den Faktor 4 gestiegen (von im Mittel 11,2 auf 43,8).

Diskutant Prof. Dr. med. Bryan Williams, University College London, stimmte darin überein, dass das Prinzip des Verfahrens nunmehr wohl als bestätigt angesehen werden kann. Ein „revival“ der renalen Denervation als Breitenthrapie werde es aber auch nach neuen Daten wohl nicht geben, da insbedondere die Gruppe der Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie ausgeschlossen war. Diese stelle jedoch im Alltag die Mehrheit der Hypertoniepatienten dar; zudem seien gerade sie medikamentös schlecht einzustellen.

William gab auch zu bedenken, dass weder die erzielte Blutdrucksenkung systolisch von durchschnittlich 154 mmHg auf 148 mmHg bei der ambulanten RR-Messung noch von 162 mmHg auf 152 mmHg bei der Messung beim Arzt in der Verumgruppe ausreichte, um den Therapiezielen der neuen Leitlinien zu entsprechen. In der Konsequenz bedeute dies, dass einige Patienten trotz renaler Denervierung zusätzlich Antihypertonika einnehmen müssten. „Das relativiert zum jetzigen Zeitpunkt den Nutzen des Verfahrens“, bemerkte William einschränkend.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3717
oder über QR-Code.

1.
Stub D, Smith K, Bernard S, et al.: Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015; 131 (24): 2143–50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494 CrossRef
2.
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T: Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010; (6): CD007160 CrossRef CrossRef
3.
Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al.: Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056/NEJMoa 1706222 (Epub ahead of print).
4.
Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al.: Rivaroxaban with or without Aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118 (Epub ahead of print) CrossRef
5.
Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al.: International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295 (2): 180–9 CrossRef MEDLINE
6.
Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, et al.: Three-year follow-up and event rates in the international REduction of atherothrombosis for continued health registry. Eur Heart J 2009; 30: 2318–26 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Libby P, Ridker PM, Maseri A: Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002; 105 (9): 1135–43 CrossRef
8.
Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al.: Antiinflammatory therapy with Canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1707914 (Epub ahead of print) CrossRef
Die Ergebnisse von COMPASS im Kontext anderer präventiver Maßnahmen. Risikoreduktion in %
Tabelle
Die Ergebnisse von COMPASS im Kontext anderer präventiver Maßnahmen. Risikoreduktion in %
1.Stub D, Smith K, Bernard S, et al.: Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015; 131 (24): 2143–50. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494 CrossRef
2.Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T: Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010; (6): CD007160 CrossRef CrossRef
3.Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al.: Oxygen therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056/NEJMoa 1706222 (Epub ahead of print).
4.Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al.: Rivaroxaban with or without Aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1709118 (Epub ahead of print) CrossRef
5.Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al.: International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006; 295 (2): 180–9 CrossRef MEDLINE
6.Alberts MJ, Bhatt DL, Mas JL, et al.: Three-year follow-up and event rates in the international REduction of atherothrombosis for continued health registry. Eur Heart J 2009; 30: 2318–26 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Libby P, Ridker PM, Maseri A: Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002; 105 (9): 1135–43 CrossRef
8.Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al.: Antiinflammatory therapy with Canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1707914 (Epub ahead of print) CrossRef

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    Fachgebiet

    Zum Artikel

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige