Medizinstudium: Riskante Delegation von Aufgaben

Ein Urteil des Oberlandesgerichts Karlsruhe zur Übertragung der ärztlichen Aufklärung auf Medizinstudierende im Praktischen Jahr wirft rechtliche Fragen auf.

Das Ausbildungsziel der ärztlichen Aufklärung kann gesetzeskonform erreicht werden, wenn Studierende dies gemeinsam mit dem verantwortlichen Arzt vornehmen. Foto: JohnnyGreig/iStockphoto

Das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe erachtete vor drei Jahren eine alleinige Aufklärung einer Patientin durch eine Medizinstudierende im praktischen Jahr (PJ) über eine Herzkatheteruntersuchung, in deren Verlauf es zu einer Dissektion der Arteria femoralis kam, für zulässig (OLG Karlsruhe, RDG 2014, 85 ff.; [1]). Es führte zur Begründung aus, dass „die Aufklärung durch einen solchen Studenten […] der ärztlichen Aufklärung gleichstehen kann“. Dabei verwies es auf Vorgaben in der ärztlichen Approbationsordnung (§ 3 IV 2 ÄApprO), in der Bundesärzteordnung (§ 4 II 2 BÄO) sowie in Art. 24 III der Richtlinie 2005/36/EG, in denen Grundzüge der ärztlichen Ausbildung geregelt sind – ohne dass jedoch der Aspekt der ärztlichen Aufklärung konkret normiert ist. (Rechtliche Grundlagen siehe Kasten)

Um die OLG-Entscheidung zu bewerten, ist zunächst zu berücksichtigen, dass es sich um keine höchstrichterliche Entscheidung (wie beispielsweise durch den Bundesgerichtshof oder das Bundesverfassungsgericht) handelt. Sie entfaltet lediglich eine beschränkte Rechtskraft auf die am Streit beteiligten Parteien. Eine generelle Übertragung auf ähnlich gelagerte Sachverhalte und die Delegation der ärztlichen Aufklärung an Studierende im PJ unter Berufung auf diese Entscheidung ist nicht empfehlenswert (5).

Kein allgemeingültiges Urteil

Zudem ist zu beachten, dass die Entscheidung nicht die Normen des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) zur ärztlichen Aufklärung (§ 630 e BGB) und Einwilligung (§ 630 d BGB) und die diesbezüglichen Gesetzesmaterialien berücksichtigen musste, da der streitgegenständliche Sachverhalt sich auf einen Zeitpunkt vor dem Inkrafttreten der BGB-Regelungen in 2013 durch das Patientenrechtegesetz (PatRG) bezogen hatte.

Durch das PatRG (6), einem Artikelgesetz zur Modifikation verschiedener Gesetze, wurden die bisher durch Richterrecht entwickelten Grundsätze der ärztlichen Aufklärung im BGB kodifiziert. Durch das PatRG wollte der Gesetzgeber die Rechtssicherheit für den Patienten stärken und dessen Rechte gegenüber Behandelnden und Leistungsträgern verbessern (7, 8).

Bei den Formen der ärztlichen Aufklärung muss zwischen der Selbstbestimmungsaufklärung (§ 630 e BGB) und Informationspflichten (§ 630 c BGB, früher auch Sicherungsaufklärung oder therapeutische Aufklärung) unterschieden werden. Auf Grundlage des Wortlautes und der Gesetzesbegründung zum PatRG bestehen erhebliche Zweifel, der Auffassung des OLG Karlsruhe in der Praxis zu folgen. Aus der Entstehungsgeschichte des § 630 e II 1 Nr. 1 BGB geht eindeutig hervor, dass der Gesetzgeber sich ausführlich mit Vorgaben bezüglich der Person des Aufklärenden beschäftigt und diese mehrfach korrigiert hat. Die anfängliche Forderung im Referentenentwurf, dass die Aufklärung durch „einen an der Durchführung des Eingriffs Beteiligten“ (9) zu erfolgen habe, war praxisfremd und wurde verworfen. Im ersten Gesetzentwurf wurde dann auf die notwendige Befähigung zur Durchführung der Maßnahme abgestellt, mit der Konsequenz, dass von der aufklärenden Person die fachliche Qualifikation erwartet wurde, die Maßnahme selbstständig durchführen zu können (10). Diese ebenfalls praxisuntaugliche Vorgabe hätte dazu geführt, dass ärztlichen Berufsanfängern die Durchführung der Aufklärung verwehrt gewesen wäre, da ihnen in der Regel die Befähigung zur Durchführung, beispielsweise einer Operation, zu Beginn der fachärztlichen Weiterbildung gerade noch fehlt.

Aufklärung: Arztvorbehalt

Um den Realitäten im Krankenhausalltag zu genügen, wurde für die aktuelle Fassung des § 630 e II 1 Nr. 1 BGB neben dem Behandelnden eine Person, „die über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt“, zur Aufklärung ermächtigt (11, 12). Der Aufklärende muss somit lediglich über „die notwendige theoretische Befähigung zur Durchführung der vorgesehenen Maßnahme“ und nicht über die praktische Befähigung verfügen (so auch [13], strittig [14], kritisch [15], andere Ansicht [16]).

Mit diesen Vorgaben hat der Gesetzgeber zunächst die zu hohen, praxisuntauglichen Anforderungen verworfen, gleichzeitig aber einen gesetzlichen Mindeststandard definiert. Zwar hat er sich nicht ausdrücklich mit PJ-Studierenden im Kontext der ärztlichen Aufklärung befasst. Diese lassen sich aber nicht unter die Aufklärungspflichtigen nach § 630 e II 1 Nr. 1 BGB subsumieren. Studierende im PJ befinden sich noch in der Ausbildung. Das PJ dient zwar dazu, praktische Fertigkeiten zu erwerben und theoretische Kenntnisse zu vertiefen. Die für die ärztliche Aufklärung notwendige Ausbildung liegt aber erst vor, wenn das Studium durch ein Staatsexamen erfolgreich abgeschlossen wurde (17). Die gesetzgeberische Intention zum PatRG verdeutlicht zudem, dass der Gesetzgeber Patientenrechte stärken (7, 8) und keinesfalls durch eine Delegation der ärztlichen Aufklärung an Studierende schwächen wollte.

Nach der herrschenden Auffassung handelt es sich bei der ärztlichen Aufklärung um eine „genuin ärztliche Aufgabe“ (17). Eine Delegation der ärztlichen Aufklärung vom Operateur auf einen Assistenzarzt wird dabei gemäß dem arbeitsteiligen Handeln im Klinikalltag für zulässig erachtet (17).

Entsprechend den gesetzlichen Vorgaben werden daher von der Literatur bei einer Aufklärung durch einen Dritten anstatt des Behandelnden die „abgeschlossene fachliche Ausbildung“ und die Approbation, also ein Arztvorbehalt, gefordert (17–21). Ein Facharztstatus ist nicht erforderlich, da es sich lediglich um einen Arztvorbehalt handelt (17, 20, 22, 23). Gleichwohl ist bei der ärztlichen Aufklärung der Facharztstandard einzuhalten (23). Eine Aufklärung durch Nichtärzte wird überwiegend für unzulässig erachtet (18, 22).

Im Ergebnis kann der Rechtsauffassung des OLG Karlsruhe, der nur vereinzelt in der Literatur (24, 25) gefolgt wird, nicht zugestimmt werden, dass eine alleinige ärztliche Aufklärung durch Studierende im PJ zulässig sei (5, 17). Gewichtige Argumente des Gesetzgebers und des Patientenschutzes sprechen gegen eine solche Delegationspraxis (5). Den behandelnden Arzt treffen bei der Delegation der Aufklärung an einen anderen Arzt erhebliche Anleitungs- und Überwachungspflichten (BGH, BGHZ 169, 364 [367 f.]) (26) mit persönlichen rechtlichen Konsequenzen bei einer fehlerhaften Aufklärung. Eine Delegation an einen Personenkreis, der nicht über die gesetzlich geforderte notwendige Ausbildung verfügt, kann sich als fatale organisatorische Fehlentscheidung erweisen. Nach § 630 h II 1 BGB in Verbindung mit § 630 d, § 630 e BGB trifft den behandelnden Arzt in einem zivilrechtlichen Haftpflichtverfahren bei einer Aufklärungsrüge zudem die Beweislast, dass die Einwilligung rechtskonform eingeholt und die Aufklärung ordnungsgemäß durchgeführt wurde (27).

Gemeinsame Gespräche

Allerdings müssen sich Studierende im PJ mit der ärztlichen Aufklärung vertraut machen, um diese Tätigkeit nach dem Studium als Ärzte fachgerecht durchführen zu können. Nach § 3 IV ÄApprO können dem PJler „ärztliche Verrichtungen“ zugewiesen werden, wobei nicht zumutbare Belastungen für den Patienten zu vermeiden sind. Das Ausbildungsziel der ärztlichen Aufklärung kann gesetzeskonform erreicht werden, wenn der Studierende nach entsprechender Einweisung und Anleitung zunächst „selbstständig“ ein „Übungsgespräch“ mit dem Patienten durchführt. Im Nachgang hat der verantwortliche Arzt gemeinsam mit dem Patienten und dem Studierenden das ärztliche Aufklärungsgespräch vorzunehmen.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2017; 114 (37): A 1638–9.

Anschrift für die Verfasser:
Assessor Prof. Dr. med. Markus Parzeller
Institut für Rechtsmedizin
Kennedyallee 104
60596 Frankfurt am Main

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3717
oder über QR-Code.

Rechtliche Grundlagen

Das Selbstbestimmungsrecht und die körperliche Unversehrtheit des Patienten sind grundrechtlich geschützte Güter und führen zur Herleitung der Aufklärungspflichten aus der Verfassung (2). Ein ärztlicher Heileingriff bedarf zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten der Legitimation durch dessen Einwilligung. Ein ohne Einwilligung des Patienten durchgeführter Eingriff stellt nach herrschender Rechtsprechung eine Körperverletzung dar (so Reichsgericht (RGSt 25, 375–389); Bundesgerichtshof (BGH, NJW 2011, 1088 [1089]; Bundesverfassungsgericht (BVerfG, NJW 2005, 1103 [1104]) (3). Voraussetzung für die die Körperverletzung rechtfertigende Einwilligung des Patienten ist eine ordnungsgemäße Aufklärung, die durch den dafür vorgesehenen Aufklärungspflichtigen zu erfolgen hat. Fehler bei der Aufklärung können straf- und/oder zivilrechtliche Konsequenzen sowohl für die aufklärende (Garantenstellung gegenüber dem Patienten für einen Teil des Eingriffs [4]) als auch die delegierende Person begründen. Inwieweit diese wichtige ärztliche Aufgabe an Medizinstudierende delegiert werden darf, ist rechtlich umstritten.

Literatur

1. Heinz T: Eingriffs- und Risikoaufklärung – Übertragung auf Medizinstudenten im Praktischen Jahr. Hess. Ärztebl. 2017; 117. (Entgegen der diesbezüglichen Urteilsanmerkung handelt es sich allerdings nicht um einen „Arzt im Praktischen Jahr“, sondern um eine Studierende im Praktischen Jahr. Der Arzt im Praktikum [AiP] wurde 2004 abgeschafft.)

2. Gehrlein M: Grundlagen des Arzthaftungsrechts. NJ 2016; 89 (94).

3. Kraatz E: Aus der Rechtsprechung zum Arztstrafrecht 2014/2015 – Die Grundsätze der Einwilligung in den ärztlichen Eingriff – 1. Teil. NStZ-RR 2016; 233 (233).

4. Spickhoff A: Die Entwicklung des Arztrechtes 2015/2016. NJW 2016; 1633 (1638).

5. Blank A, Dressler J, Parzeller M: „Ärztliche“ Aufklärung durch Studierende der Medizin. Rechtsmedizin 2015; 531–42

6. Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten – PatRG vom 20.02.2013 – BGBl. Teil I 2013 Nr. 9, 25.02.2013, S. 277 ff.

7. Gesetzentwurf der Bundesregierung, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten, BR-Drs. 312/12 v. 25.05.2012, S. 1, 9; BT-Drs. 17/10488 v. 15.08.2012, S. 1, 9.

8. Parzeller M, Zedler B: Das Patientenrechtegesetz (PatRG) – Teil 1: Gesetzgebungsverfahren, Behandlungsvertrag, Vertragspartner und deren Mitwirkungs- und Informationspflichten. Arch Kriminol 2013; 73 (74 f.).

9. Referentenentwurf des Patientenrechtegesetzes des Bundesministeriums der Justiz und des Bundesministeriums für Gesundheit, Januar 2012, S, 6, Begründung, S. 30: „Danach muss die Aufklärung durch einen an der Durchführung des Eingriffs Beteiligten erfolgen, der über die zur sachgemäßen Aufklärung notwendigen medizinischen Kenntnisse und Erfahrungen verfügt. Nimmt ein Arzt den Eingriff vor, so hat auch die Aufklärung durch einen Arzt zu erfolgen.“

10. Gesetzentwurf der Bundesregierung, BR-Drs. 312/12 v. 25.05.2012, S. 3, Begründung, S. 35: „Primär hat derjenige, der die Maßnahme durchführt, selbst den Patienten aufzuklären. Daneben soll es aber auch möglich sein, die Aufklärung durch eine andere Person vornehmen zu lassen, allerdings vorausgesetzt, sie verfügt über die zur sachgerechten Aufklärung notwendige Befähigung und damit über die für die Durchführung der Maßnahme adäquate fachliche Qualifikation. Folglich muss beispielsweise der Arzt, der einen operativen Eingriff durchführt, nicht mit der Person des Aufklärenden identisch sein. Die aufklärende Person muss allerdings die notwendige Befähigung und Qualifikation zur Durchführung der Operation besitzen. Dies hat zur Folge, dass die Aufklärung für gesonderte Maßnahmen unter Umständen jeweils gesondert erfolgen muss. So hat etwa der Operateur über die Risiken der Operation einschließlich des mit der Operation verbundenen Risikos und ein Anästhesist über die Risiken der Narkose aufzuklären.“ (Ebenso BT-Drs. 17/10488 v. 15.08.2012, S. 6, 24).

11. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 17/11710 v. 28.11.2012, S. 9, Begründung, S. 28 f.: „Die Formulierung ,Ausbildung‘ soll klarstellen, dass die Aufklärung auch durch eine Person erfolgen darf, die aufgrund ihrer abgeschlossenen fachlichen Ausbildung die notwendige theoretische Befähigung zur Durchführung der vorgesehenen Maßnahme erworben hat, auch wenn sie möglicherweise noch nicht das Maß an praktischer Erfahrung aufweist, das für die eigenständige Durchführung der Maßnahme selbst unverzichtbar ist. Durch die geforderte ,Ausbildung‘ ist weiterhin sichergestellt, dass die Person über die nötigen Kenntnisse verfügt, um den Patienten umfassend über sämtliche für die Durchführung der Maßnahme wesentlichen Umstände aufzuklären. Die Regelung entspricht den Anforderungen aus der bisherigen Praxis und trägt insbesondere den Bedürfnissen des Krankenhausalltags Rechnung, um eine gute medizinische Aufklärung und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit dem vorhandenen ärztlichen Personal zu gewährleisten.“

12. Siehe Rede von MdB Luczak in Plenarprotokoll 17/211 des Deutschen Bundestages zur zweiten und dritten Beratung des Entwurfes zum Patientenrechtegesetz und „Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ (S. 25735 Plenarprotokolls) v. 29.11.2012; Siehe auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drs. 17–11710 v. 28.11.2012, S. 28–29.

13. Katzenmeier C: Der Behandlungsvertrag – Neuer Vertragstypus im BGB. NJW 2013; 817 (820).

14. Schreiber K: § 630 e BGB Aufklärungspflichten. In: Schulze R (Hrsg.): Bürgerliches Gesetzbuch. 2017; Rn. 3.

15. Hart D: Patientensicherheit nach dem Patientenrechtegesetz. MedR 2013; 159 (162 f.).

16. Mansel H-P: § 630 e BGB Aufklärungspflichten. In: Jauernig – Bürgerliches Gesetzbuch. C. H. Beck München, 2015; Rn. 4

17. Katzenmeier C: § 630 e Aufklärungspflichten. In: Bamberger HG, Roth H (Hrsg.): Beck’scher Online-Kommentar BGB. C. H. Beck München, 2016; Rn. 36 ff.

18. Schmidt K: § 630 e BGB – Aufklärungspflichten. In: Herberger M et al. (Hrsg.): juris Praxiskommentar BGB, Band 2 Schuldrecht, 2017, Rn. 33 ff.

19. Voigt T.: § 630 e BGB Aufklärungspflichten. In: Dauner-Lieb B, Langen W (Hrsg.): Schuldrecht. Nomos Baden-Baden, 2016; Rn. 8.

20. Greiner H-P: Haftung aus Aufklärungsfehler – Aufklärungspflichtiger. In: Geiß K, Greiner H-P (Hrsg.): Arzthaftpflichtrecht. C. H. Beck München, 2014; Rn. 106.

21. Ulsenheimer K.: Patientenrechtegesetz – Konsequenzen für die ärztliche Heilbehandlung. Anaesthesist 2014; 98 (101).

22. Wagner G.: § 630 e BGB Aufklärungspflichten. In: Münchner Kommentar zum BGB. C. H. Beck München, 2016; Rn. 33, 35.

23. Spickhoff A: § 630 e BGB Aufklärungspflichten. In: Spickhoff A (Hrsg.): Medizinrecht. C. H. Beck München, 2014; Rn. 4.

24. Wienke A, Sailer R: Wirksame Aufklärung durch Medizinstudentin im praktischen Jahr. HNO 2014; 821 (822)

25. Makoski K: Aufklärung durch Medizinstudenten im praktischen Jahr. jurisPR-MedizinR 3/2014; Anm. 1.

26. Katzenmeier C: Aufklärungspflicht und Einwilligung. In: Laufs A, Katzenmeier C, Lipp V (Hrsg.): Arztrecht. C. H. Beck München, 2015; Rn. 49

27. Gesetzentwurf der Bundesregierung BT-Drs. 17/10488 v. 15.08.2012, S. 28–29; BR-Drs. 312/12 v. 25.05.2012, S. 41–42.