MEDIZIN: Originalarbeit

Cannabinoide in der Schmerz- und Palliativmedizin

Eine Übersicht systematischer Reviews und prospektiver Beobachtungsstudien

Cannabinoids in pain management and palliative medicine—an overview of systematic reviews and prospective observational studies

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(38): 627-34; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0627

Häuser, Winfried; Fitzcharles, Mary-Ann; Radbruch, Lukas; Petzke, Frank

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Hintergrund: Die Evidenz für die Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Cannabinoiden in der Schmerz- und Palliativmedizin wird widersprüchlich beurteilt.

Methode: Systematische Übersicht (SR) von SR von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) und von prospektiven Langzeitbeobachtungsstudien mit Cannabinoiden in der Schmerz- und Palliativmedizin. Suche in den Datenbanken Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects und Medline von Januar 2009 bis Januar 2017. Bewertung der methodischen Qualität der SR mit AMSTAR-Instrument und der klinischen Relevanz quantitativer Datensynthesen nach den Standards der Cochrane Collaboration.

Ergebnisse: Von 750 identifizierten Arbeiten erfüllten 11 SR die Einschlusskriterien. Die methodische Qualität war hoch bei 3 und mäßig bei 8 SR. 2 prospektive Langzeitbeobachtungsstudien mit Medizinalhanf und 1 mit Tetrahydrocannabinol/ Cannabidiol-Spray (THC/CBD-Spray) wurden analysiert. Es besteht eine eingeschränkte Evidenz für den Einsatz von THC/CBD-Spray bei neuropathischen Schmerzen. Es besteht keine ausreichende Evidenz für Cannabinoide (Dronabinol, Nabilon, Medizinalhanf, THC/CBD-Spray) bei Tumorschmerzen, rheumatischen und gastrointestinalen Schmerzen oder bei Appetitlosigkeit bei Krebs und AIDS. Eine Therapie mit Cannabisprodukten ist mit zentralnervösen und psychiatrischen Nebenwirkungen verbunden.

Schlussfolgerung: Es besteht eine Diskrepanz zwischen der öffentlichen Wahrnehmung der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Cannabisprodukten in der Schmerz- und Palliativmedizin und den Ergebnissen von systematischen Übersichtsarbeiten und prospektiven Beobachtungsstudien nach den Standards der evidenzbasierten Medizin.

Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur „Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ vom 10. März 2017 dürfen Ärzte Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen und bei fehlenden Therapiealternativen Cannabinoide zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnen – als getrocknete Blüten (sogenannter Medizinalhanf oder medizinisches Cannabis), standardisierte Extrakte (Rezepturarzneimittel Dronabinol, Fertigarzneimittel THC/CBD-Spray) oder synthetisch hergestellte Cannabisanaloga (Fertigarzneimittel Nabilon) (1) (Kasten). Kürzlich wurde in einem Beitrag im Deutschen Ärzteblatt ausgeführt, dass chronische – insbesondere neuropathische – Schmerzen, Spastik bei multipler Sklerose sowie Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen als „etablierte“ Indikationen für Cannabis-basierte Medikamente gelten (2).

Cannabishaltige Arzneimittel und deren Verfügbarkeit in Deutschland
Kasten
Cannabishaltige Arzneimittel und deren Verfügbarkeit in Deutschland

Systematische Übersichtsarbeiten (SR) mit quantitativer Analyse (Metaanalysen) von randomisierten klinischen Studien (RCT) und Übersichten von SR haben in der evidenzbasierten Medizin den höchsten Evidenzgrad (3). Langzeitwirksamkeit und -risiken können durch prospektive Beobachtungsstudien beurteilt werden (4).

Ziel des Beitrags ist daher, mögliche Indikationen und auch Risiken von Cannabinoiden in der Schmerz- und Palliativmedizin zu identifizieren, basierend auf systematischen Übersichtsarbeiten von RCT und prospektiven, längerfristigen (≥ 6 Monate) Beobachtungsstudien.

Methoden

Die Übersichtsarbeit wurde entsprechend der Empfehlungen der Pain Palliative and Supportive Care Group der Cochrane Collaboration (5), der Cochrane Collaboration zur Durchführung eines Cochrane Overview on Reviews (6) und des Joanna Briggs Institute zur Durchführung von Umbrella-Reviews (7) durchgeführt. Eine ausführliche Darstellung der Methode (Literatursuche, Einschlusskriterien, Endpunkte, methodische Qualität, Datenextraktion) findet sich im eKasten.

Methode
eKasten
Methode

Die Analysemethoden und Einschlusskriterien wurden a priori definiert (PROSPERO 2017; CRD 42017058875).

Die methodische Qualität der SR wurde mit dem AMSTAR-Rating überprüft (e1). Die 11 Items von AMSTAR („a measurement tool to assess systematic reviews“) sind in eTabelle 1 aufgeführt. AMSTAR- Scores von 0–4 wurden als niedrige, von 5–8 als mäßige und von 9–11 als hohe methodische Qualität gewertet (e2).

Beurteilung der methodischen Qualität der systematischen Übersichtsarbeiten zu kontrollierten Studien mit Cannabinoden in der Schmerz- und Palliativmedizin mit dem AMSTAR-Instrument (e1) (alphabetische Reihenfolge
eTabelle 1
Beurteilung der methodischen Qualität der systematischen Übersichtsarbeiten zu kontrollierten Studien mit Cannabinoden in der Schmerz- und Palliativmedizin mit dem AMSTAR-Instrument (e1) (alphabetische Reihenfolge

Ergebnisse

Literatursuche

Systematische Übersichtsarbeiten: Durch Datenbankrecherche und Handsuche wurden insgesamt 750 Publikationen identifiziert. 20 Volltexte wurden auf Eignung untersucht. 8 SR wurden ausgeschlossen, da dort ohne Angabe von Gründen keine quantitative Datenanalyse durchgeführt worden war (815). 1 SR wurde ausgeschlossen, weil eine quantitative Datensynthese bei allen Arten von chronischem Schmerz ohne Subgruppenanalyse erfolgt war (16). 11 SR wurden in die qualitative Analyse eingeschlossen, davon 5 SR mit quantitativer Datenanalyse (1721) und 6 ohne quantitative Analyse wegen unzureichender Quantität und/oder Qualität der Daten (2227) (Grafik). 6 der 11 eingeschlossenen SR waren von den Arbeitsgruppen der Autoren erstellt worden (19, 20, 22, 23, 26, 27).

Ergebnisse der Literatursuche
Grafik
Ergebnisse der Literatursuche

Prospektive Beobachtungsstudien: Die Datenbankrecherche ergab 7 Treffer in Medline, 30 Treffer in ClinicalTrials.gov und 2 Treffer durch Handsuche. 3 Studien erfüllten die Einschlusskriterien (2830).

Studiencharakteristika

Ein Überblick der in die vorliegende Übersicht eingeschlossenen SR findet sich in Tabelle 1. 2 SR forderten eine Studiendauer (doppelblinde Phase) von mindestens 2 Wochen (19, 20) zum Einschluss; 1 SR verlangte dafür eine Studiendauer von mindestens 4 Wochen (23). Die übrigen Studien definierten keine Einschlusskriterien auf Grund der Studiendauer.

Charakteristika der randomisierten kontrollierten Studien mit Cannabinoiden, die in die systematischen Übersichten eingeschlossen wurden
Tabelle 1
Charakteristika der randomisierten kontrollierten Studien mit Cannabinoiden, die in die systematischen Übersichten eingeschlossen wurden

Die methodische Qualität der von den SR analysierten RCT schwankte stark. Die methodische Qualität von 3 SR (17, 20, 27) war hoch und mäßig bei den übrigen SR (eTabelle 1).

Neuropathische Schmerzen

Drei SR (17, 18, 20) analysierten bis zu 25 RCT mit 1 837 Teilnehmern und einer Studiendauer von 5 Stunden bis 15 Wochen (Tabelle 2). In der Metaanalyse zur Anwendung von Medizinalhanf wurde eine klinisch relevante „number needed to treat for an additional benefit“ (NNTB) von 6 für eine Schmerzreduktion von mindestens 30 % errechnet. Die Autoren schlussfolgerten, dass Medizinalhanf kurzfristig (Dauer der analysierten Studien 1–14 Tage) bei neuropathischen Schmerzen zur Schmerzreduktion wirksam sei (17). Ein SR mit allen Cannabinoiden bei neuropathischen Schmerzen und unter Einschluss „grauer Literatur“ fand für dieses Ergebnismaß bei einer gepoolten Analyse eine NNTB von 10. In der Subgruppenanalyse war Medizinalhanf Placebo in der durchschnittlichen Schmerzreduktion statistisch nicht signifikant überlegen. Medizinalhanf war Placebo in der mindestens 30-%igen Schmerzreduktion statistisch signifikant und klinisch relevant überlegen. Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol (THC/CBD)-Spray war Placebo in der durchschnittlichen Schmerzreduktion statistisch nicht signifikant und in einer mindestens 30-%igen Schmerzreduktion statistisch signifikant überlegen. Die NNTB für eine mindestens 30-%ige Schmerzreduktion war klinisch nicht relevant.

Ergebnisse von systematischen Übersichtsarbeiten von randomierten kontrollierten Studien mit Cannabinoiden bei chronischen neuropathischen Schmerzen
Tabelle 2
Ergebnisse von systematischen Übersichtsarbeiten von randomierten kontrollierten Studien mit Cannabinoiden bei chronischen neuropathischen Schmerzen

Bei der gepoolten Analyse aller Cannabinoide war die NNTH („number needed to harm“) von 25 für einen Abbruch wegen Nebenwirkungen klinisch nicht relevant. Es fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zu Placebo in der Rate der schwerwiegenden Nebenwirkungen. Die Autoren folgerten, dass Cannabinoide allenfalls als Drittlinientherapie bei sorgfältig ausgewählten Patienten eingesetzt werden sollten (20).

1 SR bei multipler Sklerose zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied zu Placebo in der durchschnittlichen Schmerzreduktion. Die Autoren stellten fest, dass aufgrund der geringen Anzahl von Studien keine Empfehlung für Cannabinoide gegeben werden könne (18).

Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen

3 SR analysierten insgesamt 4 RCT, davon 1 RCT mit THC/CBD-Spray bei 58 Patienten mit rheumatoider Arthritis, 2 RCT mit 72 Patienten mit Fibromyalgiesyndrom und 1 RCT mit 30 Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzen. Alle 3 SR schlussfolgern, dass die Evidenz aktuell nicht ausreichend ist, Cannabinoide zur Behandlung von Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen zu empfehlen (22, 23, 27) (eTabelle 2).

Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien
eTabelle 2
Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien

Viszerale Schmerzen

1 SR analysierte 1 RCT mit Medizinalhanf als Joint im Vergleich zu einer nicht-THC-haltigen Zigarette bei 21 Patienten mit Morbus Crohn mit einer Studiendauer von 8 Wochen. Es fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Remissionsrate und in der Häufigkeit von Nebenwirkungen, jedoch eine statistisch signifikante (p < 0,05) Reduktion von Bauchschmerzen und Besserung des Appetits. Die Autoren schlussfolgerten, dass ein individueller Heilversuch mit THC bei Morbus Crohn zur Symptomlinderung von Schmerzen und Appetitlosigkeit nur nach Versagen aller etablierten medikamentösen Therapieoptionen sowie nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden könne (26) (eTabelle 3).

Wirksamkeit von Cannabinoiden bei viszeralen Schmerzen – systematische Übersichtsarbeit von randomisierten kontrollierten Studien
eTabelle 3
Wirksamkeit von Cannabinoiden bei viszeralen Schmerzen – systematische Übersichtsarbeit von randomisierten kontrollierten Studien

Die Ergebnisse einer 3-monatigen Studie mit 65 Patienten mit Schmerzen bei chronischer Pankreatitis, welche die systematische Übersicht bei der Literatursuche ohne Ergebnisse gefunden hatte, wurden inzwischen veröffentlicht: Orales THC war Placebo in der Schmerzreduktion statistisch nicht signifikant überlegen (31).

Tumorbedingte Schmerzen

2 SR (19, 21) analysierten dieselben 2 RCT mit 307 Patienten und einer Studiendauer von 2 beziehungsweise 3 Wochen (eTabelle 4). In beiden quantitativen Analysen lag das Signifikanzniveau des Vergleichs Cannabinoid mit Placebo für eine mindestens 30-%ige Schmerzreduktion knapp über der Schwelle von p ≤ 0,05. Es bestand kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Cannabinoiden und Placebo in Verträglichkeit und Sicherheit (19). 1 SR schlussfolgerte, dass aufgrund der spärlichen Daten keine Empfehlung für den bevorzugten Einsatz von Cannabinoiden bei Tumorschmerzen gegeben werden könne (19).

Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Tumorschmerz – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien
eTabelle 4
Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Tumorschmerz – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien

Appetit, Gewicht und Übelkeit/Erbrechen bei
fortgeschrittenen Erkrankungen

2 SR analysierten insgesamt 6 RCT mit 350 Patienten mit HIV/AIDS und einer Studiendauer von 3–12 Wochen. Alle Studien wurden vor der Einführung einer hochaktiven retroviralen Therapie durchgeführt. 1 SR fand eine klinisch relevante Appetitsteigerung und Gewichtszunahme. Es fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Cannabinoiden und Placebo in Verträglichkeit und Sicherheit (19). Beide SR schlussfolgerten, dass es keine ausreichende Evidenz für den Einsatz von Cannabinoiden zur symptomatischen Therapie von Appetitverlust, Übelkeit und Gewichtsabnahme bei HIV/AIDS gebe (19, 24).

1 SR analysierte 3 RCT mit 441 Tumorpatienten. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zu Placebo in der Zunahme von Appetit, Gewicht und Kalorienzufuhr festgestellt. Die Autoren folgerten, dass es keine ausreichende Evidenz für den Einsatz von Cannabinoiden zur symptomatischen Therapie von Appetitverlust und Gewichtsabnahme bei Krebserkrankungen gebe (19).

2 SR kamen bei einer RCT mit Dronabinol bei 15 Patienten mit Alzheimer-Demenz über 12 Wochen zu dem Ergebnis, dass die publizierten Daten keine Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit (Kalorienzufuhr, Körpergewicht), Verträglichkeit und Sicherheit zuließen und dass es keine Evidenz für eine Empfehlung von Cannabinoiden bei Demenz gebe (19, 24) (eTabelle 5).

Wirksamkeit von Cannabinoiden in der Palliativmedizin – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien
eTabelle 5
Wirksamkeit von Cannabinoiden in der Palliativmedizin – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien

Prospektive Langzeitbeobachtungsstudien

3 prospektive Langzeitstudien wurden gefunden (eTabelle 6). Zur Teilnahme an einer 38-wöchigen Beobachtungsstudie mit THC/CBD-Spray erklärten sich 380 von 439 Patienten bereit, die an je 1 RCT mit schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie beziehungsweise neuropathischen Schmerzen unterschiedlicher Genese teilgenommen hatten. Mindestens die Hälfte der Patienten gab eine Schmerzreduktion ≥ 30 % und mindestens ein Drittel der Patienten eine Schmerzreduktion ≥ 50 % zu allen Untersuchungszeiträumen an. 23 % der Patienten brachen die Studie wegen Nebenwirkungen ab. Bei 11 % der Patienten traten schwerwiegende Nebenwirkungen auf (28).

Cannabinoide in der Schmerzmedizin – prospektive Langzeitstudien
eTabelle 6
Cannabinoide in der Schmerzmedizin – prospektive Langzeitstudien

Eine kanadische prospektive 1-jährige Beobachtungsstudie verglich 215 Patienten mit nichttumorbedingten Schmerzen, die mit standardisiertem medizinischem Cannabis (12,5 % THC) behandelt wurden, mit 216 Schmerzpatienten, die kein medizinisches Cannabis erhielten. In der Cannabisgruppe zeigte sich mit −0,92 Punkten auf einer 11-stufigen Skala (95-%-Konfidenzintervall: [−0,62; −1,23]) eine statistisch signifikante Schmerzreduktion im Vergleich zur Ausgangsmessung, nicht jedoch in der Kontrollgruppe mit −0,18 [0,13; −0,49]. Das Ausmaß der Schmerzreduktion von < 1 Punkt ist klinisch nicht relevant (5). Die Rate von nichtschwerwiegenden Nebenwirkungen unter Medizinalhanf war erhöht (adjustierte Inzidenzrate: 1,73 [1,41; 2,13]), aber nicht die Rate schwerwiegender Nebenwirkungen (adjustierte Inzidenzrate: 1,08 [0,57; 2,04]). Nur 7 % der Patienten in der Cannabisgruppe waren „cannabisnaiv“, hatten also bis dahin noch kein Cannabis konsumiert, im Vergleich zu 64 % der Kontrollgruppe. Die Autoren räumten ein, dass ihre Studie keine Aussage über die Sicherheit von Medizinalhanf bei „cannabisnaiven“ Patienten mit chronischen nichttumorbedingten Schmerzen zulasse (29).

An einer in Israel durchgeführten 1-jährigen Beobachtungsstudie zur Wirksamkeit von Medizinalhanf nahmen 216 Patienten mit nichttumorbedingten Schmerzen teil. Die Reduktion des Schmerzschwere-Scores von Median 7,50 [6,75; 7,75] auf 6,25 [5,75; 6,75] auf einer 11-stufigen Skala war klinisch relevant. 5,3 % der Patienten beendeten die Studie wegen Nebenwirkungen. Die Rate schwerer Nebenwirkungen lag bei 1 % (30).

Diskussion

Nach den Qualitätskriterien einer evidenzbasierten Medizin fanden wir keine ausreichende Evidenz für die von Befürwortern einer Therapie mit Medizinalhanf aufgeführten „etablierten“ Indikationen, wie chronische Tumorschmerzen sowie Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen bei fortgeschrittenen Erkrankungen; es gab auch keine Hinweise für die angeführten positiven Wirkungen bei internistischen Erkrankungen (Arthritis, Colitis ulcerosa) (2). Die Datenlage für Tumorschmerzen, für Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen bei HIV und Demenz sowie für rheumatoide Arthritis zeigte keinen eindeutigen Nutzen von Cannabinoiden gegenüber Placebo. Bei Colitis ulcerosa liegen keine kontrollierten Studien vor. Zwei RCT mit THC-haltigen Zigaretten (e3) beziehungsweise oralem CBD (e4) zeigten keine statistisch signifikanten Effekte auf die Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn.

Eine ausreichende Quantität der Evidenz besteht beim neuropathischen Schmerz: Eine Metaanalyse mit individuellen Patientendaten mit medizinischem Cannabis bei neuropathischen Schmerzen fand eine NNTB von 6 für eine Schmerzreduktion um mindestens 30 % (17). Dieser Befund erfüllt die Kriterien eines klinisch relevanten Nutzens (4). Jedoch ist die Validität des Befunds durch die geringe Stichprobengröße (23–50 Teilnehmer/Studie) und die kurze Studiendauer (3 Studien < 1 Woche, 2 Studien über einen Zeitraum von 2 Wochen) eingeschränkt. Kleine Studiengrößen führen zu einer Überschätzung der Behandlungseffekte (e5). Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) fordert bei der Zulassung eines Medikaments zur Schmerztherapie 2 Studien mit einer Dauer von mindestens 12 Wochen (e6).

In dem SR mit allen Cannabinoiden und einer Studiendauer von mindestens 2 Wochen war Medizinalhanf bei einer Subgruppenanalyse einem Placebo in der durchschnittlichen Schmerzreduktion nicht überlegen (20). Die NNTB von 12 für eine Schmerzreduktion um mindestens 30 % durch THC/CBD-Spray war klinisch nicht relevant (20). Auf clinicaltrials.gov sind 3 RCT mit Nabilon und 1 RCT mit Medizinalhanf bei neuropathischen Schmerzen registriert, deren Ergebnisse nicht veröffentlicht sind (20). Es ist daher möglich, dass im Fall negativer Ergebnisse der nichtpublizierten Studien die Ergebnisse einer gepoolten Analyse noch ungünstiger für die Cannabinoide ausfallen würden.

2 SR fanden keine statistisch signifikant größere Häufigkeit von schwerwiegenden Nebenwirkungen von Cannabinoiden im Vergleich zu Placebo bei neuropathischen (20) beziehungsweise tumorbedingten Schmerzen (19). Die NNTH für Abbruch wegen Nebenwirkungen von 25 in dem SR zu neuropathischen Schmerzen war klinisch nicht relevant. Jedoch fand dieser SR eine klinisch relevante NNTH für zentralnervöse Nebenwirkungen von 3 und eine NNTH von 9 für psychiatrische Störungen (20). Auch die 3 prospektiven Beobachtungsstudien mit Medizinalhanf beziehungsweise THC/CBD-Spray fanden häufige zentralnervöse und psychiatrische Nebenwirkungen (2830).

Unsere zurückhaltende Einschätzung des Stellenwerts von Cannabinoiden in der Schmerz- und Palliativmedizin ist in Übereinstimmung mit aktuellen europäischen Leitlinienempfehlungen. Die Special Interest Group on Neuropathic Pain der International Association for the Study of Pain gab eine schwache Empfehlung gegen Cannabinoide (32). Die Leitlinie des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) gab eine negative Empfehlung für THC/CBD-Spray bei multipler Sklerose, weil es nicht kosteneffektiv ist (33). Die deutsche Leitlinie (34) als auch die der European League Against Rheumatism (EULAR) (35) gaben eine negative Empfehlung für Cannabinoide beim Fibromyalgiesyndrom. Im Gegensatz dazu sprach die kanadische Leitlinie zu neuropathischen Schmerzen eine Empfehlung für Cannabinoide als Drittlinientherapie mit einer kurz- bis mittelfristigen Therapiedauer (36) und eine offene Empfehlung für Patienten mit Fibromyalgiesyndrom bei schwerwiegenden Schlafstörungen (37) aus. Die American Academy of Neurology empfahl einen Behandlungsversuch mit THC/CBD-Spray oder oralem THC bei Schmerzen bei Multipler Sklerose. Für eine negative oder positive Empfehlung von Medizinalhanf sei die Datenlage nicht ausreichend (38). Den Autoren dieser Übersicht sind keine nationalen oder europäischen Leitlinien bekannt, die den Einsatz von Cannabinoiden in der Palliativmedizin empfehlen.

Die vorliegenden Studien erlauben keine konkreten Empfehlungen für den verschreibenden Arzt zur Dosierung von Medizinalhanf, weder zum Mischungsverhältnis von THC/CBD noch zu deren Dosis bei einzelnen Indikationen. In Ländern wie Kanada und Israel, in denen Cannabis schon seit mehreren Jahren zu medizinischen Zwecken verschrieben werden kann, gab die Mehrzahl der befragten Ärzte unzureichendes Wissen über Medizinalhanf im Allgemeinen und ihre Verschreibungspraxis im Besonderen an (e7, e8). Wegen der gesundheitsschädlichen Folgen des Tabakrauchens hat sich die Bundes­ärzte­kammer gegen die Behandlung mit Medizinalhanf in Form von Cannabiszigaretten ausgesprochen (39). Die Inhalation von Medizinalhanf über einen Vaporisator ist für Personen, die im Freizeitgebrauch von Marihuana ungeübt sind, nach klinischer Erfahrung der Autoren gewöhnungsbedürftig.

Ausblick

In einem JAMA-Editorial mit dem Titel „Is the cart before the horse“ wurde darauf hingewiesen, dass die Zulassung von Medizinalcannabis in mehreren Bundesstaaten der USA auf Evidenz von niedriger Qualität, öffentlicher Meinung und politischem Willen beruht. Die Missachtung der von Arzneimittelbehörden geforderten Standards für die Zulassung eines Medikaments sei ein einmaliger Vorgang (40). Dieser Vorgang hat sich auch in Deutschland wiederholt. Die Bundes­ärzte­kammer hatte sich im Vorfeld der Gesetzesänderung gegen die Verschreibungsfähigkeit von Medizinalhanf ausgesprochen, da keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vorliege (39). Die Deutsche Schmerzgesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin begrüßen die Gesetzesänderung, weil sie die bisherigen Barrieren bei der Kostenerstattung von cannabishaltigen Rezeptur- und Fertigarzneimitteln abbaue. Die aktuelle Datenlage kann nach den Kriterien einer evidenzbasierten Medizin den Einsatz von THC/CBD-Spray bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit neuropathischen Schmerzen, die nicht ausreichend auf etablierte medikamentöse Therapieverfahren ansprechen, begründen. Die Ergebnisse der drei Langzeitbeobachtungsstudien belegen den Nutzen und die Verträglichkeit von THC/CBD-Spray beziehungsweise Medizinalhanf bei selektierten Patienten mit chronischen nichttumorbedingten Schmerzsyndromen. Der Einsatz aller Cannabinoide bei anderen Indikationen in der Schmerz- und Palliativmedizin ist jedoch mit Ausnahme der Zulassungen von THC/CBD-Spray bei Spastik bei Multipler Sklerose und von Nabilon bei chemotherapiebedingtem Erbrechen als individueller Heilversuch anzusehen. Cannabinoide sollten nicht als isoliertes Therapieverfahren, sondern in Kombination mit physiotherapeutischen und schmerzpsychotherapeutischen Verfahren Anwendung finden (e9).

In Italien werden alle Verschreibungen von THC/CBD-Spray zur Behandlung der Spastik bei Multipler Sklerose mit einem webbasierten Register der Agenzia Italiana del Farmaco verlinkt, das die Wirksamkeit und Verträglichkeit des Medikaments prospektiv erfasst (e10). Es ist zu hoffen, dass die im Gesetz zur „Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ vom 10. März 2017 vorgeschriebene Begleitforschung so angelegt sein wird, dass evidenzbasierte Aussagen zur Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Medizinalhanf bei spezifischen Indikationen möglich sein werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 4. 2017, revidierte Fassung angenommen: 21. 6. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Winfried Häuser
Klinik Innere Medizin I
Klinikum Saarbrücken
Winterberg 1
66119 Saarbrücken
whaeuser@klinikum-saarbruecken.de

Zitierweise
Häuser W, Fitzcharles MA, Radbruch L, Petzke F: Cannabinoids in pain management
and palliative medicine—an overview of systematic reviews and prospective observational studies. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 627–34. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0627

The English version of this article is available online:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3817 oder über QR-Code

eTabellen, eKasten:
www.aerzteblatt.de/17m0627 oder über QR-Code

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Prof. Dr. med. Radbruch
Schmerzmedizin, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin Göttingen: Prof. Dr. med. Petzke
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Cannabishaltige Arzneimittel und deren Verfügbarkeit in Deutschland
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Cannabishaltige Arzneimittel und deren Verfügbarkeit in Deutschland
Charakteristika der randomisierten kontrollierten Studien mit Cannabinoiden, die in die systematischen Übersichten eingeschlossen wurden
Tabelle 1
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Ergebnisse von systematischen Übersichtsarbeiten von randomierten kontrollierten Studien mit Cannabinoiden bei chronischen neuropathischen Schmerzen
Tabelle 2
Ergebnisse von systematischen Übersichtsarbeiten von randomierten kontrollierten Studien mit Cannabinoiden bei chronischen neuropathischen Schmerzen
Methode
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Beurteilung der methodischen Qualität der systematischen Übersichtsarbeiten zu kontrollierten Studien mit Cannabinoden in der Schmerz- und Palliativmedizin mit dem AMSTAR-Instrument (e1) (alphabetische Reihenfolge
eTabelle 1
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Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien
eTabelle 2
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eTabelle 3
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Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Tumorschmerz – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien
eTabelle 4
Wirksamkeit von Cannabinoiden bei Tumorschmerz – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien
Wirksamkeit von Cannabinoiden in der Palliativmedizin – systematische Übersichtsarbeiten von randomisierten kontrollierten Studien
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Cannabinoide in der Schmerzmedizin – prospektive Langzeitstudien
eTabelle 6
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    Syntaxie
    am Donnerstag, 9. November 2017, 07:45

    @ dr.med.thomas.g.schaetzler

    Danke für den Hinweis auf das überflüssige l
    Muß wohl damit zu tun haben, daß ich Dill mag ..oder lag's an einer Kneipe mit dem Namen Dille ?..

    Syntaxie hat nichts mit Syntax zu tun.
    >Epitaxie und Syntaxie: Regelmäßige Verwachsungen von Kristallen verschiedener Art Pyrit, Quarz und Turmalin zeigen Kristallflächen mit typischen Furchen und Streifen.< Eigentlich irrelevant.
    Die ersten 3 Buchstaben entsprechen denen von Synästhesie - ein neurologisches Phänomen mit hoher Bedeutung wenn man es umfangreicher betrachtet. Synästhesiewahrnehmungen gelten nicht als Krankheit, werden aber leider oft aus Unwissenheit zu den Halluzinationen bzw. Komorbiditäten gezählt.
    Im Bereich Psychiatrie u. Suchttherapie etc. fixiert man sich wohl eher einseitig darauf Substanzen als Sündenbock festzunageln. Da ist dann ein Stoff ganz schnell die Ursache für angebliche Hirnschäden und daraus resultierende Halluzinationen.
    Leider ist die korrekte Definition für Synästhesie vermutlich jenen unbekannt, die Stoffe als Ursache für Hirnschäden usw. heranziehen.

    >>Seit 1992 leitete Emrich die Psychiatrie an der MHH und machte sich in der Wissenschaftswelt unter anderem einen Namen als Experte für Synästesie (die Fähigkeit, beispielsweise Zahlen als Farben wahrzunehmen) und Schizophrenie. „Bei Schizophrenen ist die räumliche Wahrnehmung gestört“, erklärt er und zeigt eine bemalte Hohlmaske, die Schizophreniepatienten im Gegensatz zu Gesunden nicht als Hohlkörper sehen können. „Sie haben eine andere Wahrnehmungsarchitektur im Gehirn. Dadurch nehmen sie mehr Details wahr und sind im Alltag leicht überfordert, weil sie die Wirklichkeit nicht glätten können.“<<
    (http://www.haz.de/Hannover/Aus-der-Stadt/Uebersicht/Der-Menschen-er-forscher)

    Praktisch alle vorschnell als Halluzinationen bezeichneten Wahrnehmungen lassen sich bei genauer Untersuchung jeweils als Synästhesie klarstellen.
    Gemäß der Definition, daß jede Synästhesie eine sekundäre Wahrnehmung ist, die auf einer Primärwahrnehmung basiert bzw. davon ausgelöst wird. Synästhesien sind auch Ergänzungen, die leider dann, wenn es emotionale Belange angeht extrem konträr zum sonstigen persönlichen Denken stehen können und daher auch als äußerst lästig, evtl. auch bedrohlich empfunden werden können.
    Unter- bzw. vorbewußtliche Analyse, Mustererkennung usw. ergibt jeweils eine primäre Wahrnehmung (inducer) und darauf basierend die synästhetische Wahrnehmung (concurrent).
    Bei graphemischer Synästhesie liegt genau betrachtet keine Erregung einer "zweiten Sinnesmodalität" vor.
    Grapheme können auch imaginiert werden, sind dann inducer, aber die dazu wahrgenommene Synästhesie=Farbe selbst ist keine Imagination.
    Eine unvollständige Übersicht verschiedener Kombinationen: http://www.daysyn.com/Types-of-Syn.html
    Das Stimmenhören verbirgt sich quasi hinter
    emotions -> sounds
    Die hastige und starrsinnige Erklärung, man hätte es mit Telepathie u./o. fremden Entitäten zu tun macht das gelegentlich problematisch.
    Die Neigung zu solcher Starrsinnigkeit scheint sich im Laufe der ersten 2 Lebensjahre zusammen mit der selbstorganisierenden separierenden Zuordnung der 5 Sinne zu den Hirnregionen zu entwickeln. Es brennt sich quasi ein, daß außen lokalisierte Wahrnehmungen auch einen äußeren, fremden Ursprung haben müßten. Nicht direkt offensichtliches wurde und wird seit jeher bevorzugt irgendwelchen "Wesen" zugeschrieben.

    Analog zu Emrich's Hohlmaske:
    Pinocchio, die selbstgeschnitzte Marionette. Wird sie basierend auf Fehlinformationen, Irrglauben, Lügen gesteuert, dann kann die Nase immer bedrohlicher werden.


    Obwohl ich kritisierte, daß der Entourage-Effekt noch unzureichend beachtet wird, wird doch glücklicherweise klargestellt, daß Cannabis kein BTM im Sinne eines gefährlichen Narkotikums ist.

    Die "Drehscheiben"-Grafik fiel mir bereits vor Jahren irgendwo in einem Forum in deutscher Version auf.
    Sie erkennen in den beiden Grafiken auch schlafförderne Kombinationen bzw. einige Sorten dafür.
    Michael Jackson starb an Propofol. Anderen von Schlaflosigkeit geplagten könnten geeignete Cannabissorten dagegen helfen.
    Es gibt auch eine CBD_Wheel.jpg mit eingen Cannabinoiden und deren Wirkungen.

    Wenn wir das Tourette Syndrom als "abgesackt niedriges Niveau" betrachten, ist es logisch, daß THC als eine anregende Substanz die Betreffenden auf ein normales Niveau bringt. Das Hirn mal als Motor betrachtet; einfach Gas geben und schon ist's raus aus dem untertourigen Drehzahlbereich.

    Verständlich, daß Sie kritisch gegenüber der "Kräutermedizin" sind. Und soweit ich las, verschreiben Sie die auch nicht. Was ich persönlich auch nicht kritisieren kann, denn die Kassen mit den gnadenlos überhöhten Kosten für med. Cannabis zu belasten ist für mein Empfinden einfach unsozial. Dazu noch der Zwang - NUR auf BTM-Rezept - die Lüge, THC wäre ein BTM bestätigen ?

    1916 wurde festgestellt, daß Hanf etwa viermal effektiver ist als Holz zur Papierherstellung. Danach wurde dann der Krieg gegen diese Pflanze beschlossen.
    >In Abstimmung mit Firmengrößen wie DuPont und Anslinger nahmen die Hearst-Zeitungen sehr erfolgreich Einfluss auf das Verbot von Hanf, das 1937 durchgesetzt werden konnte. Kritiker wie beispielsweise Jack Herer werfen Hearst vor, mit seiner Kampagne gegen das Marihuana nicht die Menschheit vor der „gefährlichsten Droge seit Anbeginn der Menschheit“ schützen zu wollen, sondern dass wirtschaftliche Interessen im Vordergrund standen. Hearst war Waldbesitzer und Papiermühlen-Magnat und der Hanf wurde durch neue Erntemaschinen eine übermächtige Konkurrenz dazu.< https://de.wikipedia.org/wiki/William_Randolph_Hearst

    Und wir haben in Deutschland noch eine Politik mit übelwilligen Fahrerlaubnisentziehungen, die den Methoden der Verfolgung von Homosexuellen im 3.Reich entsprechen. Mobilitätseinschränkung.
    >Im Unterschied zur Kriminalpolizei konnte die Gestapo jederzeit Schutzhaft gegen schwule Männer anordnen. Diese Willkürmaßnahme wurde z. B. nach einem Freispruch angewandt oder wenn die bereits verbüßte Haftstrafe als zu milde bewertet wurde.< https://de.wikipedia.org/wiki/%C2%A7_175

    Schwer verdaulich ...




    dr.med.thomas.g.schaetzler
    am Sonntag, 29. Oktober 2017, 08:29

    Dilettanten olé?

    Liebe/r Syntaxie, wenn Sie schon das Autorenteam Häuser, Winfried; Fitzcharles, Mary-Ann; Radbruch, Lukas; Petzke, Frank mit ihrer Publikation im Deutschen Ärzteblatt (DÄ): "Cannabinoide in der Schmerz- und Palliativmedizin - Eine Übersicht systematischer Reviews und prospektiver Beobachtungsstudien" ("Cannabinoids in pain management and palliative medicine—an overview of systematic reviews and prospective observational studies") als "Dilletanten" bezeichnen wollen...

    Dann empfehle ich Ihnen als selbsternanntem "Syntax-Experten" (Regeln, die bestimmen, wie man in einer Sprache aus Wörtern Sätze bildet) einen ergänzenden Blick in die deutsche Rechtschreibung des DUDEN: Ihr Kunstwort "Dilletanten" leitet sich weder von "Dill" noch von "Tanten" ab!

    Inhaltlich wird die DÄ-Autorenschaft mit ihrer "Schlussfolgerung: Es besteht eine Diskrepanz zwischen der öffentlichen Wahrnehmung der Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Cannabisprodukten in der Schmerz- und Palliativmedizin und den Ergebnissen von systematischen Übersichtsarbeiten und prospektiven Beobachtungsstudien nach den Standards der evidenzbasierten Medizin" keineswegs entkräftet.

    Mit Ihrem geradezu lächerlichen Verweis, liebe/r Syntaxie, auf eine Art "Drehscheiben"-Grafik
    https://s3.amazonaws.com/leafly/content/cannabinoids-101-what-makes-cannabis-medicine/0kDQdUNqR0GCXCMdfgbs_leafly-cannabinoid-wheel-large.jpg machen Sie sich vollends unglaubwürdig: Dort werden 40 konkret genannte, große Krankheits- und Beschwerde-Bilder, die mit Schmerz/Schlaf, Stimmung/Verhalten, gastrointestinalen, neurologischen und sonstigen Störungen auch nur vage in Verbindung gebracht werden könnten, in der Art eines homöopathischen Repertoriums mit unterschiedlichen Cannabis-Spezialitäten in kausal-therapeutische Verbindung gebracht.

    Von den 40 Krankheitsbildern, gegen die angeblich fortgesetzter Gebrauch von medizinischem Cannabis geeignet wäre, seien zur Illustration nur einige genannt: Anorexie, Angst, Depression, PTBS/PTSD, ALS, Epilepsie, MS, Alzheimer, Schlaf-Apnoe, Krebs, Glaukom, Asthma bronchiale, Hypertonie, Osteoporose, Spastik, ALS, CED, Arthritis, Entzündung, Parkinson, Schlaflosigkeit, Diabetes, Fibromyalgie, Migräne, HIV/AIDS etc.

    Auch die 2. Leafly-Tortengrafik
    http://30c1be84fhhqj3xa1lmshckme.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2016/02/jXSS0pS1Sw2p2eq176GL_Leafly-Cannabis-Terpene-Wheel-Infographic.png
    macht die ganze Sache nicht besser.

    Interessanterweise werden immer wieder auch Krankheitsbilder genannt, die gerade durch fortgesetzten Cannabis-Abusus begünstigt, induziert und gefördert werden: Bipolare Störungen, Angst, Depression, Stress- und Belastungs-Intoleranz, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Aussetzer usw. Prof. Dr. med. Udo Bonnet vom EVK Castrop-Rauxel, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Therapiezentrum – Alkohol-, Medikamenten- und Cannabis-Entzug, untersucht, forscht und therapiert auf diesem Gebiet seit Jahrzehnten (pers. Mitteilung).

    Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
    Syntaxie
    am Donnerstag, 26. Oktober 2017, 06:45

    Dilletanten ...

    ...ignorieren konsequent den Entourage-Effekt !
    >>Die Autoren schlussfolgerten, dass ein individueller Heilversuch mit THC bei Morbus Crohn zur Symptomlinderung von Schmerzen und Appetitlosigkeit nur nach Versagen aller etablierten medikamentösen Therapieoptionen sowie nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden könne<<
    Die gradezu dummdreiste Gewohnheit, Cannabis auf nur eine einzige Substanz zu reduzieren, leistet man sich aber nicht überall. Wie sonst läßt sich die dortig
    >>An einer in Israel durchgeführten 1-jährigen Beobachtungsstudie zur Wirksamkeit von Medizinalhanf nahmen 216 Patienten mit nichttumorbedingten Schmerzen teil. Die Reduktion des Schmerzschwere-Scores von Median 7,50 [6,75; 7,75] auf 6,25 [5,75; 6,75] auf einer 11-stufigen Skala war klinisch relevant. 5,3 % der Patienten beendeten die Studie wegen Nebenwirkungen. Die Rate schwerer Nebenwirkungen lag bei 1 % <<
    erwähnte Relevanz erklären ?
    Dort in der Grafik ablesbar https://s3.amazonaws.com/leafly/content/cannabinoids-101-what-makes-cannabis-medicine/0kDQdUNqR0GCXCMdfgbs_leafly-cannabinoid-wheel-large.jpg
    beispielsweise gegen Schmerzen;
    Hybridsorten (grün) mit CBC, CBD, CBN, THC, THCv
    Gegen Morbus Crohn; Indicasorten (violettt) mit CBD, THC, THCa

    Praktisch alle suboptimalen bis negativen Studienresultate basieren auf der Ignoranz des jeweiligen subtilen Zusammenwirkens verschiedener Cannabinoide, Terpene etc. Jene verbergen sich quasi hinter der Sativa- Indica- Hybridunterscheidung.
    Zur Bedeutung einiger Terpene http://30c1be84fhhqj3xa1lmshckme.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2016/02/jXSS0pS1Sw2p2eq176GL_Leafly-Cannabis-Terpene-Wheel-Infographic.png

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