POLITIK

Notfallversorgung: Behandeln am richtigen Ort

Dtsch Arztebl 2017; 114(39): A-1738 / B-1476 / C-1446

Korzilius, Heike

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Marburger Bund haben ein Reformkonzept für die Notfallversorgung vorgelegt. Es setzt auf vernetzte Notrufnummern für Rettungs- und Bereitschaftsdienst, eine zentrale Anlaufstelle für die Patienten und eine einheitliche Ersteinschätzung.

„Ein-Tresen- Lösung“: Notfallpatienten sollen künftig von einer zentralen Anlaufstelle aus an den für sie geeigneten Behandlungsort gelenkt werden. Foto: dpa
„Ein-Tresen- Lösung“: Notfallpatienten sollen künftig von einer zentralen Anlaufstelle aus an den für sie geeigneten Behandlungsort gelenkt werden. Foto: dpa

Das Kind mit dem Wespenstich, der junge Mann, den seit Wochen Rückenschmerzen plagen, die ältere Frau, die plötzlich beim Wasserlassen brennende Schmerzen verspürt: Nicht selten füllen Patienten wie diese in den sprechstundenfreien Zeiten und am Wochenende die Warteräume der Krankenhausnotaufnahmen. Notfälle, die auf die medizinische Infrastruktur eines Krankenhauses angewiesen sind, sind sie nicht. Der subjektive Leidensdruck mag zwar groß sein, aber aus medizinischer Sicht könnten sich diese Patienten ebenso gut von einem niedergelassenen Arzt behandeln lassen.

Mehr als 50 Prozent der Patienten, die eine Krankenhausnotaufnahme aufsuchen, würden sich auch selbst nicht als dringlichen Notfall einstufen. Zu diesem überraschenden Ergebnis kommt eine Befragung des Instituts für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Die sogenannte PiNo Nord-Studie wird in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts (DÄ) vorgestellt (siehe Seite 645-52). Ein Drittel der 1 300 darin befragten Patienten litt unter den Beschwerden, die sie in die Notaufnahme führten, schon länger als drei Tage. Sie hätten also auch einen niedergelassenen Arzt aufsuchen können.

Topthema Notfallreform

Diese Art der willkürlichen Inanspruchnahme der Notaufnahmen bleibt nicht ohne Folgen: Die Ambulanzen sind überfüllt, die Patienten genervt und das Personal überfordert. Dazu kommen die Kosten. Die Krankenhäuser klagen seit Langem darüber, dass sie ambulante Fälle nicht kostendeckend behandeln können. Angesichts dessen verwundert es nicht, dass eine Reform der Notfallversorgung zurzeit das am meisten diskutierte Thema in der Gesundheitspolitik ist.

Nach dem Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (siehe Interview) haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Marburger Bund (MB) ein gemeinsames Konzept zur Reform des Notdienstes vorgestellt. Das Ziel beider Ansätze ist, die Patienten dort zu behandeln, wo es nach der Schwere und Dringlichkeit der Erkrankung angemessen ist.

Das Konzept, das KBV und MB am 18. September vorstellten, sieht vor, dass es für Notfallpatienten künftig nur noch eine zentrale Anlaufstelle an den Krankenhäusern gibt, die unter ärztlicher Leitung gemeinsam von den Kliniken und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) betrieben wird. Dort nimmt medizinisches Fachpersonal eine Ersteinschätzung der Patienten vor, die standardisiert und möglichst EDV-gestützt ablaufen soll. Danach werden die Patienten je nach Behandlungsbedarf entweder in die Krankenhausambulanz, an den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst oder in die reguläre Sprechstunde beim niedergelassenen Arzt verwiesen. Weil Patienten zuweilen auch während der regulären Praxisöffnungszeiten die Notfallambulanzen in Anspruch nehmen, soll der ambulante Notdienst nach dem Willen von KBV und MB auch tagsüber betrieben werden, wenn dafür ein Bedarf besteht.

Stärker vernetzt werden sollen auch die Notrufnummer des Rettungsdienstes 112 und die des ärztlichen Bereitschaftsdienstes. Die 116117 soll künftig rund um die Uhr erreichbar sein und nicht, wie zurzeit, nur zu den sprechstundenfreien Zeiten. Auch dort sollen die Anrufer nach einer medizinischen Ersteinschätzung an den für sie geeigneten Behandlungsort verwiesen werden. Außerdem sollen die Patienten die Möglichkeit erhalten, sich bereits am Telefon ärztlich beraten zu lassen.

Das Konzept von KBV und MB kommt dem des Sachverständigenrates sehr nahe. Dieser hatte ebenfalls eine einheitliche Notrufnummer und die Einrichtung integrierter Notfallzentren gefordert, in denen die Patienten eine Triage durchlaufen und an den für sie geeigneten Behandlungsort verwiesen werden. Im Unterschied zu KBV und MB schlägt der Sachverständigenrat vor, die Notfallzentren von den KVen betreiben zu lassen und für deren Finanzierung einen separaten Finanztopf zu schaffen.

Jeder geht hin, wo er will

Beide Vorschläge eint jedoch, dass in Zukunft Dringlichkeit, medizinische Notwendigkeit und die Schwere der Erkrankung darüber entscheiden sollen, ob ein Patient ins Krankenhaus oder in die Bereitschaftspraxis geht, ob ein Hausbesuch veranlasst oder der Rettungsdienst alarmiert werden muss. Wirtschaftliche Interessen müssten dabei ebenso in den Hintergrund treten wie die Wünsche einzelner Patienten, heißt es bei KBV und MB. Oder wie der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen es formuliert: „Es kann nicht sein, dass jeder hingeht, wo er will.“

Dabei sind die Gründe der Patienten, direkt die Notaufnahmen der Krankenhäuser aufzusuchen, vielfältig. In der PiNo-Studie hatten 41 Prozent der Befragten erklärt, sie seien aus eigenem Entschluss in die Notaufnahme gekommen, 17 Prozent hatten eine Empfehlung des Hausarztes und acht Prozent kamen auf Anraten eines Fachspezialisten. 26 Prozent der Befragten gaben an, dass sie die Notaufnahme aufgesucht hätten, weil kein Hausarzt verfügbar war, 21 Prozent sagten, es sei kein Facharzt erreichbar gewesen. 70 Prozent der Befragten gaben an, den kassenärztlichen Bereitschaftsdienst nicht zu kennen. Und 19 Prozent erklärten, sie bevorzugten eine Behandlung in der Notaufnahme, weil es dort bessere diagnostische und therapeutische Möglichkeiten gebe.

KBV und MB wollen nun mit ihrem Konzept die Entscheidungshoheit über die jeweils angemessene Notfallversorgung in die Verantwortung der Ärzte zurücklegen. „Wir wollen die Ärzte in den Notaufnahmen der Krankenhäuser entlasten, damit sie sich wieder um die Patienten kümmern können, die auf die Hilfe des Krankenhauses tatsächlich angewiesen sind. Gleichzeitig wollen wir für die Patienten, die ambulant bleiben können, durch eine klarere Strukturierung die Versorg

„Wichtig ist, dass die Notfallversorgung im Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung benannt wird.“ Andreas Gassen, KBV. Foto: axentis.de/Lopata
„Wichtig ist, dass die Notfallversorgung im Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung benannt wird.“ Andreas Gassen, KBV. Foto: axentis.de/Lopata
ung verbessern“, sagte der MB-Vorsitzende Rudolf Henke.

Eine besser aufeinander abgestimmte Behandlung von Notfallpatienten kann aber nach Ansicht der Ärzteorganisationen nur gelingen, wenn auch die IT-Strukturen von Praxen und Krankenhäusern besser verzahnt werden. Es müsse möglich sein, Befunde und Behandlungsdaten auszutauschen, auch um Doppeluntersuchungen zu vermeiden. KBV und MB sprechen sich außerdem dafür aus, die Bevölkerung besser darüber aufzuklären, wann ein medizinischer Notfall vorliegt und wohin man sich mit welchen Beschwerden am besten wendet. Dabei setzen sie auf Apps und Aufklärungskampagnen.

Damit das Notfallkonzept von KBV und MB umgesetzt werden kann, müssen rechtliche Grundlagen geschaffen werden. Unter anderem muss für die ärztliche Beratung am Telefon das Fernbehandlungsverbot gelockert werden. Die Ärzteorganisationen hoffen zudem auf politischen Rückhalt. „Wichtig ist, dass die Notfallversorgung im Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung benannt wird“, meint KBV-Vorstand Gassen. KBV und MB wollen jetzt prüfen, in welcher größeren Modellregion sich ihr Konzept erproben lässt, um die Effekte evaluieren und gegebenenfalls Anpassungen vornehmen zu können. Die Frage, wie viele Leitstellen und zentrale Anlaufstellen es künftig geben soll, könne man nur vor Ort klären. „Wenn dieses Konzept, das auf ambulante Versorgung setzt, so realisiert wird, werden wir im Saldo auf jeden Fall Geld sparen und die Menschen werden besser ver

„Die Ärzte in den Notaufnahmen müssen sich um die Patienten kümmern können, die auf das Krankenhaus angewiesen sind.“ Rudolf Henke, Marburger Bund. Foto:Tobias Koch
„Die Ärzte in den Notaufnahmen müssen sich um die Patienten kümmern können, die auf das Krankenhaus angewiesen sind.“ Rudolf Henke, Marburger Bund. Foto:Tobias Koch
sorgt“, ist Gassen überzeugt.

Dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) bei der Erarbeitung des Reformkonzepts nicht mit am Tisch saß, begründen KBV und MB damit, dass es ihnen wichtig gewesen sei, die ärztliche Sicht einzubringen. Schließlich seien die Krankenhaus- und die Vertragsärzte diejenigen, die die Patienten tagtäglich versorgten. Selbstverständlich sei man aber bereit, die DKG im Weiteren einzubeziehen, wenn der Dialog gewünscht sei.

Dort schätzt man die Notwendigkeit von Reformen ebenfalls als „extrem hoch“ ein. Den bis dato vorliegenden Vorschlägen der KBV und des MB sowie des Sachverständigenrates kann die DKG hingegen nicht viel abgewinnen. In beiden Konzepten gehe es in erster Linie um die Absicherung des Terrains der KVen statt um eine „dem tatsächlichen Geschehen gerecht werdende Zuordnung der Ressourcen“, kritisiert die DKG gegenüber dem . Heißt: Die Krankenhäuser sollen für die ambulante Behandlung von Notfällen angemessen bezahlt werden. Zurzeit rechnen die Kliniken ambulante Notfälle nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab, was nach Ansicht der DKG die Vorhaltekosten der Krankenhäuser nicht abbildet. In den Klinikbudgets klaffe deshalb eine Lücke von rund einer Milliarde Euro jährlich. „Wir haben elf Millionen ambulante Notfälle im Krankenhaus, Tendenz steigend. Die KVen werden ihrem Sicherstellungsauftrag nicht gerecht, und die Patienten stimmen mit den Füßen ab, gehen ins Krankenhaus, wo Ihnen geholfen wird“, erklärt die DKG. Im Mittelpunkt einer Reform müsse deshalb stehen, dass derjenige, der eine Leistung erbringe, eine sachgerechte Vergütung erhalte – unabhängig davon, ob in der Bereitschaftspraxis oder im Krankenhaus.

Ambulanz als Ausfallbürge

Als völlig inakzeptabel bezeichnete die DKG den Ansatz des Sachverständigenrates, die zentralen Anlaufstellen von den KVen betreiben zu lassen. Diese würden dort die gleichen Unzulänglichkeiten an den Tag legen, die auch heute schon die Wurzel des Problems darstellten: begrenzte Bereitschaftszeiten, begrenzte medizinisch-technische Leistungsvorhaltung und keine Interdisziplinarität. „Und am Ende muss die Krankenhausambulanz als Ausfallbürge ran“, meint die DKG.

Positive Signale kommen dagegen von den Krankenkassen. Die Bündelung der Rufnummern von Rettungs- und Bereitschaftsdienst sowie zentrale Anlaufstellen, die eine qualifizierte Ersteinschätzung der Patienten vornähmen, seien „voll und ganz zu unterstützen“, erklärt der GKV-Spitzenverband. Allerdings lehnt er wie die DGK den Vorschlag des Sachverständigenrates ab, die zentralen Notfallpraxen von den KVen betreiben zu lassen. Man brauche keinen neuen „dritten Sektor“ und damit neue Schnittstellen, heißt es. Vielmehr solle die Triage von KVen und Krankenhäusern gemeinsam organisiert werden. Um die Patienten sinnvoll steuern zu können, müssen nach Ansicht der Kassen im Krankenhaus verschiedene Versorgungsebenen „unter einem Dach“ angeboten werden, unter anderem Akut- und Notdienstpraxen, die leichtere Notfälle versorgen und damit die Kapazitäten der Krankenhausambulanzen für schwere, zeitkritische Notfälle freihalten. Die mit dem Krankenhausstrukturgesetz geschaffene Verpflichtung, KV-Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einzurichten, sei ein Schritt in die richtige Richtung.

Heike Korzilius

Interview

Prof. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach, MPH

Ferdinand Gerlach über die Notwendigkeit, für eine bessere Notfallversorgung die Grenze zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu überwinden

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Marburger Bund (MB) haben ein gemeinsames Konzept zur Reform der Notfallversorgung vorgelegt, das dem des Sachverständigenrates sehr nahekommt. Wie beurteilen Sie das Konzept?

Ferdinand Gerlach (56) ist seit 2012 Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Seit 2004 ist er Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Universität Frankfurt. Foto: Michael Fuchs Remseck
Ferdinand Gerlach (56) ist seit 2012 Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Seit 2004 ist er Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Universität Frankfurt. Foto: Michael Fuchs Remseck
Gerlach: Wir freuen uns darüber, dass wesentliche vom Sachverständigenrat vorgestellte Ansätze auch durch das Konzept von KBV und MB bestätigt werden. Integrierte Leitstellen für Rettungs- und Bereitschaftsdienst sowie Integrierte Notfallzentren (INZ), in denen Krankenhausärzte und niedergelassene Ärzte gemeinsam die Notfallversorgung übernehmen, sind in beiden Konzepten zentral. Das Konzept des Rates geht jedoch weiter: So machen wir konkrete Vorschläge zu einer eigenständigen Finanzierung und auch zur Weiterentwicklung des Rettungsdienstes.

Sie haben Ihr Konzept am 7. September vorgelegt. Wie sind die Reaktionen ausgefallen?

Gerlach: Wir haben sehr viel Unterstützung und noch die ein oder andere wertvolle Anregung zur Umsetzung im Detail bekommen. Unsere Kernforderungen nach integrierten Leitstellen, einer sektorenübergreifenden Integration und Koordination der Notfallversorgung sowie dem „Ein-Tresen-Konzept“ mit einer strukturierten Ersteinschätzung wurden praktisch einhellig unterstützt. Lediglich zu den organisatorischen und finanziellen Vorschlägen für eigenständig agierende INZ gab es vereinzelt Widerspruch. Interessanterweise wird das aber auch innerhalb von Verbänden etwa der Krankenkassen oder der Krankenhausgesellschaften kontrovers diskutiert. Was uns besonders motiviert: Gerade Notfallmediziner und Verantwortliche vor Ort haben uns sehr bestärkt und gesagt, dass wir genau die richtigen Maßnahmen zur richtigen Zeit benannt hätten.

Woran könnte eine Reform der Notfallversorgung scheitern?

Gerlach: Wir sind grundsätzlich optimistisch, dass alle Verantwortlichen und speziell die Politiker, die in Kürze mit dem Koalitionsvertrag die Weichen für die Zukunft stellen, die Zeichen der Zeit erkannt haben. Allen ist klar, dass notwendige Verbesserungen in der Notfallversorgung nur über eine bessere Zusammenarbeit zwischen den Sektoren gelingen können. Voraussetzung dafür ist die Bereitschaft der Akteure zum Verlassen der gewohnten Komfortzone des eigenen Reviers und der Wille zum Abriss trennender Mauern. Es ist wichtig, dass zukünftig nicht mehr alte Reflexmuster sektoregoistischer Abschottung dominieren, sondern im Interesse der Patienten neue Wege der Zusammenarbeit beschritten werden.

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    klausenwächter
    am Freitag, 13. Oktober 2017, 08:48

    Eskalation der Transpoetmittel durch Schleißung und Znetralisierung

    "Ein zu Hilfe gerufener Notarzt leistete die Soforthilfe am Einsatzort und wollte eine Weiterversorgung in der Chirurgie fürs Kind. Da die nächstgelegene Klinik für solche Kinder-Notfälle in Herne geschlossen gewesen sei, so Brudek gegenüber unserer Redaktion, habe man darum für eine weiter entfernte Klinik einen sogenannten Intensivhubschrauber angefordert." WZ 13.10.17

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