ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2017Medizinethik: Die Folgen der Moderne
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Das Streben nach Fortschritt lässt Ärzte teilweise auch kleine signifikante Unterschiede für relevant halten. Die Einschätzung der Relevanz einer medizinischen Maßnahme bei einem Individuum bleibt aber subjektiv und kontextabhängig.

Foto: picture alliance
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Modern ist mehr als nur der Gegensatz zu altmodisch. Die Moderne ist eine kulturelle Denk- und Handlungsweise, die sich von den Wurzeln der Vergangenheit abgekoppelt und einer utopischen Zukunft verschrieben hat (1). Die in die Zukunft gerichtete Ideologie der Moderne verspricht, dass sich durch Forschung letztlich alles verstehen und durch Technik alles beherrschen lassen wird – irgendwann sogar der Tod. Diese Ideologie scheint aber nicht nur in der Medizin an ihre Grenzen zu stoßen.

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Der Nutzen des medizinischen Fortschritts für die essenziellen Bedürfnisse der Menschen verlangsamt sich und verschlingt dabei immer mehr finanzielle Ressourcen. Allein schon durch die zunehmende Komplexität und Unübersichtlichkeit der Möglichkeiten wird die Situation immer ungünstiger. Die Folge: Fehler in der Medizin werden zu einer häufigen Todesursache (2). Ein Maß für den Triumph und gleichzeitig das Erlahmen des Erfolgs der Moderne ist die Entwicklung der Lebenserwartung: Während zwischen 1871 und 1881 die Säuglingssterblichkeit in Deutschland im Mittel bei etwa 25 Prozent lag, liegt sie heute bei weniger als 0,4 Prozent. Die mittlere Lebenserwartung stieg von unter 40 auf über 80 Jahre.

Grenzziehung der Natur

Für 80-Jährige jedoch hat sich die Lebenserwartung im gleichen Zeitraum von verbleibenden 2,4 Jahren auf gerade einmal 4,3 Jahre erhöht (3). Der Mensch stößt bezüglich des Alters offensichtlich an eine biologische Grenze. Mit dem Fortschritt scheinen jedoch Angst und Unsicherheit zu wachsen.

Daraus resultieren zwei Thesen:

  • 1. Die Nichtakzeptanz der Endlichkeit des Lebens führt im ärztlichen Alltag zu einer großen Zahl von problematischen Entscheidungen.
  • 2. Durch konsequentere Umsetzung dessen, was wir längst wissen, könnten wir weit mehr Leiden lindern als durch unser ideologiegetriebenes Streben nach Fortschritt und Wachstum.

Als Beispiel für die erste These mag die orale Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) dienen: Das Durchschnittsalter von Patientinnen und Patienten mit VHF liegt bei 75 Jahren (4). Aufgrund des VHF sind sie durch thrombembolisch ischämische Schlaganfälle gefährdet. Das Risiko für diese wird durch den CHA2DS2-VASc-Score abgeschätzt. Um ischämische Schlaganfälle zu verhindern, wird ab einem Score von zwei Punkten, entsprechend einem Einjahresrisiko von 2,2 Prozent, eine Antikoagulation empfohlen. Die Standardmedikamente hierfür waren über viele Jahre Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin und Phenprocoumon. Sie senken das Risiko etwa um relative 60 Prozent (5). Man kann also erwarten, dass bei einem Patienten mit einem Score von zwei Punkten das Einjahresrisiko für ischämische Schlaganfälle von 2,2 auf 0,9 Prozent sinkt. Durch Antikoagulation können aber Blutungen entstehen, die bei guter Einstellung etwa im Bereich von ASS liegen (6).

Die in den Studien beobachteten Effektstärken müssen in den Kontext der Lebenssituationen, der Komorbidität und der Präferenzen individueller Patienten gesetzt werden. Dabei bedeutet eine in klinischen Studien gefundene Signifikanz keineswegs automatisch auch Relevanz. Relevanz lässt sich auch nicht über alle Fälle hinweg in Leitlinien festlegen. Ein kleiner Therapieeffekt kann für die meisten Patienten irrelevant, für wenige jedoch ausreichend relevant sein.

Zwischen wirksam und unwirksam, indiziert und nichtindiziert gibt es einen weiten Graubereich. Durch Kenntnis der Effektstärken werden individuelle Therapieentscheidungen im Sinne von Werteentscheidungen erst möglich. Dieses Denken wird bisher kaum gelehrt. Stattdessen hat man den Eindruck, dass die Industrie gezielt nach Gesundheitsproblemen sucht, die mit dem Alterungsprozess zunehmen und somit große Patientenzahlen betreffen. Dann wird nach neuen oder alternativen Medikamenten geforscht, deren scheinbare oder minimale Überlegenheit in Megastudien als signifikant nachgewiesen wird.

Signifikanz versus Relevanz

Das Beispiel VKA: Auch wenn Phenprocoumon einige praktische Nachteile hat, ist es ohne Zweifel ein Medikament mit guten Eigenschaften. Dennoch suchte man nach Alternativen und fand sie in den Direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs). Nehmen wir zum Beispiel das DOAK Apixaban: In der ARISTOTLE-Studie wurde zur Abschätzung des Ausgangsrisikos der etwas ältere CHADS2-Score verwendet (7). Er lag im Mittel bei
2,1 Punkten, entsprechend einem Einjahresrisiko für ischämische Schlaganfälle von 4,2 Prozent. Unter Warfarin sank das Risiko für ischämische Schlaganfälle auf 1,65 Prozent/Jahr, unter Apixaban auf 1,27 Prozent/Jahr. Die Gesamtsterblichkeit unter Warfarin lag bei 3,94 Prozent/Jahr, unter Apixaban bei 3,52 Prozent/Jahr. Diese Unterschiede waren sehr klein, aber signifikant. Doch sind sie relevant?

Je höher das Ausgangsrisiko für ischämische Schlaganfälle, desto höher ist der zu erwartende Nutzen durch die Antikoagulation. Sowohl VKA als auch DOAKs werden schon bei sehr niedrigem Ausgangsrisiko bei Patienten eingesetzt. Warum ist das so? Einerseits liegt es wohl an der Bereitschaft der Moderne, in ihrem Bestreben nach immerwährendem Fortschritt auch kleinste Zuwächse an Gewinn für relevant zu halten. Andererseits wäre naiv, wer glaubt, dass die maximalen Gewinne der Industrie keine Rolle spielten (8).

Interessant ist ein Vergleich: Patienten mit VHF und einem Score von drei Punkten haben ein Schlaganfallrisiko von 3,2 Prozent/Jahr. Die Universität Cambridge stellt auf der Webseite „Understanding Uncertainty“ (Unsicherheit verstehen) eine Grafik zur Verfügung, auf der man die Wahrscheinlichkeit ablesen kann, seinen nächsten Geburtstag nicht mehr zu erleben (9). Danach liegt die Wahrscheinlichkeit für 75-Jährige bei 4,2 Prozent. Mit jedem weiteren Jahr steigt sie an. Kein Wunder, denn das Gesamtrisiko zu sterben liegt immer noch bei 100 Prozent. Vielleicht wäre man sich bei 100-Jährigen relativ sicher, dass präventive Maßnahmen keinen Sinn mehr machen. Das Problem ist jedoch, dass es auf dieser Kurve keine natürliche Grenze gibt, ab der man Prävention für grundsätzlich sinnlos halten könnte. Dennoch könnte es eine Überlegung wert sein, ob ein präventiver Einjahreseffekt, der unter der Wahrscheinlichkeit liegt, seinen nächsten Geburtstag noch zu erleben, noch Sinn macht.

Auch zur Verdeutlichung der zweiten These passt das Beispiel VHF: Dieses wird bei vielen Patienten erst anlässlich des ersten Schlaganfalls entdeckt (10). Die meisten sind älter als 65 Jahre. Mit einem Screening, für das bei diesem Patientenkreis nur bei jedem Praxisbesuch der Puls zu fühlen und bei Unregelmäßigkeiten ein EKG zu schreiben wäre, ließe sich ein großer Teil dieser Patienten leicht finden (11). Durch Antikoagulation mit Phenprocoumon ließen sich weit mehr Schlaganfälle verhindern, als durch Umstellung der Patienten mit bekanntem VHF auf DOAKs. Durch konsequentere Umsetzung dessen, was wir längst wissen, könnten wir also weit mehr Leiden lindern als durch unser ideologiegetriebenes Streben nach Fortschritt und Wachstum.

Auf Bekanntes konzentrieren

Zusammenfassend stellt sich also die Frage, ob eine 0,38-prozentige Reduktion von Hirnblutungen durch neue und teurere Medikamente bei im Mittel 75-jährigen Patienten relevant sein könnte, während beinahe die Hälfte dieser Patienten mit VHF ungeschützt herumläuft, weil es nicht entdeckt wurde. Die Einschätzung der Relevanz einer medizinischen Maßnahme bei einem Individuum bleibt letztlich immer subjektiv und kontextabhängig. Sie ist eine Werteentscheidung und damit auch eine menschliche und ethisch-moralische Abschätzung. Den Fokus auf minimale Verbesserungen beim einzelnen Individuum zu richten, führt dazu, bei anderen zu vernachlässigen, was längst bekannt ist.

Entscheidungen, ähnlich wie die Wahl zwischen VKA und DOAKs, treffen Ärzte jeden Tag in großer Zahl. Deshalb bedarf es besserer Kenntnisse in den Grundlagen evidenzbasierter Medizin. Die Umsetzung des längst Bekannten ist Aufgabe der Primärmedizin. Diese wurde in Deutschland bislang sträflich vernachlässigt. Es ist an der Zeit, auch in der Medizin die Ideologie grenzenlosen Fortschritts infrage zu stellen und ihrem technischen Wissen mehr Menschlichkeit und Kontext zur Seite.

Prof. Dr. med. Thomas Kühlein,
Dr. med. Marco Roos, Larissa Burggraf,
Allgemeinmedizinisches Institut
des Universitätsklinikums Erlangen

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3917
oder über QR-Code

1.
Assmann A. Ist die Zeit aus den Fugen? – Aufstieg und Fall des Zeitregimes der Moderne. München: Carl Hanser Verlag 2013.
2.
Makary MA, Daniel M: Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353: i2139 CrossRef MEDLINE
3.
Eisenmenger M, Emmerling D: Amtliche Sterbetafeln und Entwicklung der Sterblichkeit. Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2011 PubMed Central
4.
Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation—Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and Rhythm Association and the Heart Rhythm Society Atrial Fibrillation. Circulation. 2006; 114: 700–752 CrossRef
5.
Aguilar MI, Hart R: Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD001927. DOI: 10.1002/14651858.CD001927.pub2 CrossRef
6.
Vasquez FJ, Gonzalez JP, LeGal G, Carrier M, Gándara E: Risk of major bleeding in patients receiving vitamin K antagonists or low doses of aspirin. A systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2016; 138: 1–6 CrossRef MEDLINE
7.
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M et al. for the ARISTOTLE Committees and Investigators: Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 981–92 CrossRef MEDLINE
8.
Schott G, Dünnweber C, Mühlbauer B, Niebling W, Pachl H, Ludwig WD: Besteht ein Einfluss pharmazeutischer Unternehmen auf Leitlinien? Dtsch Arztebl 2013; 110: 575−583 VOLLTEXT
9.
University of Cambridge. Understanding uncertainty: The force of mortality. https://understandinguncertainty.org/lifespans (online Zugriff am 17.February 2017).
10.
Lowres N, Neubeck L, Redfern J, Freedman SB: Screening to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review. Thromb Haemost 2013; 110: 213–222 CrossRef MEDLINE
11.
Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder A et al. : Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over – cluster randomized controlled trial. doi:10.1136/bmj.39280.660567.55. 200 CrossRef
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11.Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Holder A et al. : Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged 65 or over – cluster randomized controlled trial. doi:10.1136/bmj.39280.660567.55. 200 CrossRef

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Zwiesel
am Sonntag, 1. Oktober 2017, 23:59

Frage an die Autoren

"... stellt sich also die Frage, ob eine 0,38-prozentige Reduktion von Hirnblutungen ..." Sind hier nicht ischämische Schlaganfälle gemeint?
Ansonsten guter Artikel zu einem wichtigen Thema. Vielen Dank!

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