MEDIZINREPORT

Methadon bei Schmerzen: Wirksame Rezeptur ohne Zulassung

Dtsch Arztebl 2017; 114(39): A-1754 / B-1490 / C-1460

Gießelmann, Kathrin

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Methadon kommt als Fertigarzneimittel oder als nicht zulassungspflichtige Rezeptur zum Einsatz. Ob bei der Indikation Schmerz für die Rezeptur ein Antrag bei der Kasse – ähnlich wie beim Off-Label-Use – zwingend notwendig ist, bleibt unklar.

Foto: picture alliance
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Wo beginnt der On-Label-Use und wann spricht man von Off-Label-Use? Im Fall des Wirkstoffs Methadon scheinen sich nicht nur Ärzte bei der Indikation Schmerz uneinig zu sein, wo diese Grenze verläuft. Das geht aus einzelnen Leserzuschriften zum Beitrag im Deutschen Ärzteblatt (DÄ) Ausgabe 33/34 „Strohalmfunktion ohne Evidenz“ hervor, in dem es um den Einsatz von Methadon in der Krebstherapie ging. Ursache der Unsicherheit könnten die diversen Darreichungsformen des Moleküls sein, vor allem aber eine Rezeptur, die der Deutsche Arzneimittel-Codex/Neues Rezeptur-Formularium (DAC/NRF) bei Schmerzen vorschlägt.

Das vollsynthetische Opioid kommt aufgrund seiner chemischen Eigenschaften als Levomethadon (L-Methadon) vor, als Dextromethadon (D-Methadon) oder als Racemat aus beiden (D,L-Methadon, kurz: Methadon). Letzteres wird in der Fachwelt derzeit als Wirkverstärker einer Chemotherapie diskutiert. Zugelassen seien Fertigarzneimittel mit dem Wirkstoff Methadon jedoch nur „zur Substitutionsbehandlung bei Opiat-/Opioidabhängigkeit bei Erwachsenen im Rahmen medizinischer, sozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen“, teilt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mit. Die Anwendung dieser Fertigarzneimittel in der Schmerz- und Tumortherapie stelle einen Off-Label-Use dar. Das bestätigt auch die Bundesregierung in einer kleinen Anfrage der Linken (Drucksache 18/13253). „Für starke Schmerzen sind in Deutschland laut Fachinformationen nur zwei Levomethadon-haltige Fertigarzneimittel zugelassen“, stellt der Apotheker Dr. rer. nat. Holger Reimann klar. Die Rede ist von L-Polamidon®, das Schmerzpatienten als Injektionslösung oder Tropfen zur Verfügung stehe, spezifiziert der Leiter des Pharmazeutischen Laboratoriums des DAC/NRF. Das Isomer D-Methadon hat im Vergleich zu L- und D,L-Methadon nur eine geringe schmerzlindernde Wirkung und steht nicht als Fertigarzneimittel zur Verfügung.

Methadon ist ein Racemat, das aus zwei chiralen Isomeren besteht: D- und L-Methadon sind somit Spiegelbilder und wirken unterschiedlich. Ein anderes Racemat, das jedoch auf tragische Weise bekannt wurde, ist Thalidomid (Contergan).
Methadon ist ein Racemat, das aus zwei chiralen Isomeren besteht: D- und L-Methadon sind somit Spiegelbilder und wirken unterschiedlich. Ein anderes Racemat, das jedoch auf tragische Weise bekannt wurde, ist Thalidomid (Contergan).

Rezepturhinweis bei Schmerz

Im Gegensatz zu Fertigarzneimitteln gibt es für Rezepturarzneimittel keine Zulassungspflicht für Anwendungsgebiete. „Hier gelten andere Regeln, mit denen nicht alle Facharztgruppen gleichermaßen gut vertraut sind“, sagt Reimann. Die Dosierung und Applikation von Rezepturen müssen Arzt und Apotheker stärker prüfen als bei Fertigarzneimitteln. Denn zu ihnen gibt es keine definierten Indikationen und keinen Beipackzettel – mit einer Einschränkung: „Für therapeutische Rezepturen standardisieren wir Rezepturvorschriften, die Ärzte im NRF nachschlagen können“, sagt Reimann. Diese DAC-Monographien werden inzwischen auch vom BfArM für die Zulassung der Fertigarzneimittel herangezogen. Mit Methadonhydrochlorid findet man zwei solcher Vorschriften zur Opiatsubstitution (NRF 29.1). Einen Rezepturhinweis zu einer Lösung mit 10 mg/ml Methadonhydrochlorid zur Schmerztherapie hat das NRF/DAC im Juli 2017 aktualisiert. „Hierbei handelt es sich um eine praktikable und plausible Rezeptur, die nur noch formal auf Stabilität geprüft wird und zu einer Publikation in der Schmerzmedizin 2016 von Dr. med. Hans-Jörg Hilscher passt“, erklärt der Fachapotheker für Pharmazeutische Technologie aus Eschborn. Diese Rezeptur würde trotz kontroverser Diskussion versuchsweise als Schmerzmittel etwa in der Palliativmedizin und Tumorbehandlung angewendet, heißt es im Rezepturhinweis. „2018 werden wir basierend auf diesem Rezepturhinweis im NRF eine standardisierte Methadonhydrochlorid-Lösung für die Schmerztherapie formulieren“, kündigt Reimann an und beruft sich dabei auf einen Beschluss der unabhängigen DAC/NRF-Kommission. Methadon-haltige Rezepturen seien zwar keine zugelassenen Arzneimittel. Ihre Verschreibung stünde dem Arzt dennoch offen, erklärt das BfArM. Selbstverständlich sei auch hier die notwendige Begründetheit einer Verschreibung nach §13 BtMG zu beachten. „Häufig fragen uns Ärzte, ob sie den Einsatz von Methadon bei Schmerzpatienten der Bundesopiumstelle melden müssen“, verdeutlicht Reimann eine weitere Unsicherheit unter Medizinern und erklärt: In der Schmerztherapie gelte weder bei Fertigarzneimitteln mit Levomethadon noch bei Rezepturen mit Methadon eine Meldepflicht – diese gelte nur bei Substitutionspatienten.

On- und Off-Label-Use Methadon
Tabelle
On- und Off-Label-Use Methadon

Eine Frage der Definition

Zur Verwendung des Begriffs „Off-Label“ hat der Apotheker eine klare Position: „Da individuelle Rezepturen Indikationen nur vorschlagen und nicht definieren, können wir sie nie als Off-Label-Use klassifizieren.“ Eine ähnliche Einordnung teilt auch die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. Sie ist der Auffassung, dass „der Einsatz von nicht zulassungspflichtigen Arzneimitteln, zum Beispiel Rezepturen, nicht als Off-Label-Use gezählt wird, aber hinsichtlich der Fragen der Kostenübernahme durch die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) vergleichbar behandelt wird.“ (http://daebl.de/HP15)

Hingegen liest man auf der Webseite der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland zum Einsatz von Methadon bei Schmerzen: Es handle sich um einen Off-Label-Use, der im Hinblick auf Regressanträge von der Krankenkasse genehmigt werden sollte. Der Arzt soll aufzeigen, dass keine zugelassene Behandlungsalternative zur Verfügung steht. Auch die KV Brandenburg (KVBB) ordnet Methadon als Fertigarzneimittel und Rezeptur bei Schmerzen als Off-Label-Use ein. Bezüglich der Erstattungsfähigkeit orientiert sich die KVBB an einem Schreiben der AOK Brandenburg aus dem Jahr 2005, das sich auf ein Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg zu Dronabinol beruft (Az.: L4 KR3828/01). Die Leistungspflicht sei demnach für ein Rezepturarzneimittel zu verneinen, wenn es für den Wirkstoff keine deutsche oder EU-weite Zulassung gibt. Rezepturen könnten Ärzte folglich nicht grundsätzlich auf Kosten der Kasse verschreiben, teilt die KVBB mit. Der AOK-Bundesverband verweist auf Anfrage des hingegen auf die Arzneimittel-Richtlinie § 9(1) zur wirtschaftlichen Verordnungsweise. Die GKV erklärt, dass man keine grundsätzliche Aussage treffen könne, sondern im Einzelfall beurteilen müsse.

Reimann sieht keinen Anlass, dass der Arzt grundsätzlich einen Antrag bei der Kasse stellen muss, wenn er ein Rezepturarzneimittel verschreibt. „Medizinisch begründete Rezepturen sind immer erstattungsfähig, weil sie kein Label haben.“ Höchstens bei sehr teuren oder unwirtschaftlichen Rezepturen rät er dem Arzt dazu, sich gegen Regress abzusichern, etwa bei Cannabis-Rezepturen. Für das preisgünstige und bei Schmerzen unzweifelhaft wirksame Methadon würde dieses Argument jedoch nicht zutreffen. Der Wirkstoff sei zudem in anderen Ländern als Fertigarzneimittel bereits zugelassen.

Kathrin Gießelmann

On- und Off-Label-Use Methadon
Tabelle
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