POLITIK

Qualitätssicherung: Aus den Daten lernen

Dtsch Arztebl 2017; 114(40): A-1790 / B-1523 / C-1493

Beerheide, Rebecca; Osterloh, Falk

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Für die externe stationäre Qualitätssicherung erfassen Krankenhäuser jährlich Millionen von Daten. Aber nur wenn in den Häusern über die Ergebnisse der Erhebungen gesprochen wird, kann sich die Versorgung verbessern.

Im Dialog: Statistische Erhebungen erhalten nur einen Wert, wenn Ärztinnen und Ärzte im Nachhinein über ihre Ergebnisse sprechen. Foto: picture alliance
Im Dialog: Statistische Erhebungen erhalten nur einen Wert, wenn Ärztinnen und Ärzte im Nachhinein über ihre Ergebnisse sprechen. Foto: picture alliance

Für die Weiterentwicklung der stationären Qualitätssicherung hat das unparteiische Mitglied im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA), Dr. med. Regina Klakow-Franck, den künftigen Gesetzgeber aufgefordert, der Selbstverwaltung mehr Raum bei der Entwicklung von Vorgaben einzuräumen. „Es muss weniger Details vom Gesetzgeber geben, und es sollten in den Gesetzen weniger Kontroll- und Sanktionsinstrumente festgeschrieben werden“, sagte Klakow-Franck auf der 9. Qualitätssicherungskonferenz des G-BA Ende September in Berlin. Diese seien kontraproduktiv und hätten zudem zu „Kollateralschäden“ im G-BA geführt. So hätten wegen der aufwendigen Entwicklung von Methoden und Messinstrumenten für die Qualitätssicherung andere Themen in den Hintergrund treten müssen, zum Beispiel die Entwicklung einer strukturierten Patientenbefragung.

Darüber hinaus betonte Klakow-Franck, dass eine nachhaltige Qualitätssicherung nur funktionieren werde, wenn man sich auf gemeinsame Qualitätskriterien verständige, „die auf Vertrauen setzen, nicht auf Kontrolle“. Um die Behandlungsqualität zu sichern, benötigten die Krankenhäuser zudem motivierte Mitarbeiter. „Nur eine adäquate Personalausstattung kann hier die Qualität und Patientensicherheit verbessern“, sagte die Unparteiische im G-BA.

Klakow-Franck machte deutlich, dass die Qualitätssicherung im Krankenhaus kein Ersatz für die Lösung grundlegenderer Probleme in der Gesundheitspolitik sein könne. „Qualitätssicherung ist kein Ersatz für die Weiterentwicklung des DRG-Systems, sie ist kein Ersatz für die geringen Investitionen der Bundesländer und sie ist kein Ersatz für den Mut zu strukturpolitischen Entscheidungen“, so Klakow-Franck.

Ergebnisse sind stabil

Auf der Qualitätssicherungskonferenz wurde auch der aktuelle Qualitätsreport vorgestellt, für den das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) im Auftrag des G-BA die Ergebnisse der externen stationären Qualitätssicherung zusammenführt. Dabei fassen die Krankenhäuser Daten zu bestimmten Qualitätsindikatoren aus 25 Leistungsbereichen zusammen – von der Karotis-Revaskularisation über die ambulant erworbene Pneumonie bis zur Hüftendoprothesenversorgung. Ergebnis:22 Prozent der Qualitätsindikatoren haben sich 2016 im Vergleich zum Vorjahr verbessert. Das sind 53 der 238 bestehenden Indikatoren. Vier Prozent (neun der 238 Indikatoren) haben sich im selben Zeitraum verschlechtert. 165 blieben unverändert. Die Zahl der Qualitätsindikatoren, zu denen die Daten erhoben wurden, ist in den vergangenen Jahren im Übrigen kontinuierlich gesunken: von 416 im Jahr 2014 auf 238 im Vorjahr.

„Wie in den vergangenen Jahren sind die Ergebnisse zu den meisten Qualitätsindikatoren stabil“, kommentierte Klakow-Franck im Vorwort des Reports. Auch wenn sich bei 53 der 238 Indikatoren eine signifikante Verbesserung gezeigt habe, gebe es nach wie vor einige Indikatoren mit besonderem Handlungsbedarf, die sich bereits über mehrere Jahre als verbesserungsresistent erwiesen hätten. „Besorgniserregend ist der Prozessindikator zur ‚Präoperativen Verweildauer bei osteosynthetischer Versorgung einer hüftgelenknahen Femurfraktur‘“, monierte Klakow-Franck. „Hier liegt der Bundeswert mit 19,7 Prozent noch weit außerhalb des höchsten tolerierbaren Werts von 15 Prozent.“ Das bedeute, dass nahezu jeder fünfte Patient länger als maximal zulässig auf seine Operation habe warten müssen. Als Gründe würden häufig Struktur- und Prozessmängel genannt, zum Beispiel geringe OP-Kapazitäten oder Personalmangel am Wochenende. Zwar bemühten sich die Krankenhäuser, ihre Prozesse zu verbessern. Dennoch sei der Wert nach wie vor zu hoch.

„Qualitätssicherung wird nur funktionieren, wenn wir auf Vertrauen setzen, nicht auf Kontrolle.“ Regina Klakow-Franck, G-BA
„Qualitätssicherung wird nur funktionieren, wenn wir auf Vertrauen setzen, nicht auf Kontrolle.“ Regina Klakow-Franck, G-BA

Der Leiter des IQTIG, Dr. med. Christof Veit, betonte den Wert des Dialogs, der sich der Erhebung der Zahlen anschließen müsse. „Wir wollen die Patientenversorgung verbessern“, sagte Veit auf der Qualitätssicherungskonferenz. Ein Bericht wie der Qualitätsreport könne jedoch nur dazu beitragen, wenn es in den Abteilungen einen Dialog über die Ergebnisse gebe. Statistische Verfahren allein könnten nicht zur Verbesserung der Qualität beitragen.

Der wichtigste Teil der Qualitätssicherung sei das Lernen, zum Beispiel im Rahmen von Qualitätszirkeln oder dem Strukturierten Dialog. Der Strukturierte Dialog wird vom IQTIG oder den Landesgeschäftsstellen eingeleitet, wenn Krankenhäuser aufgrund der von ihnen übermittelten Daten rechnerisch auffällig geworden sind. Dabei wird der Strukturierte Dialog immer in dem Jahr durchgeführt, der auf das Erfassungsjahr folgt.

Für die 2015 übermittelten 3,2 Millionen Datensätze ergaben sich knapp 16 000 rechnerische Auffälligkeiten, heißt es im aktuellen Qualitätsreport. Davon wurden knapp 10 000 (62 Prozent) im Rahmen eines Strukturierten Dialogs überprüft. Maßnahmen, die sich an den Strukturierten Dialog anschließen können, sind sogenannte kollegiale Gespräche und Krankenhausbegehungen, in denen die Ergebnisse beziehungsweise die Gründe für die Ergebnisse besprochen werden. Zu den Ergebnissen des Jahres 2015 wurden dem Report zufolge 282 kollegiale Gespräche geführt und 19 Krankenhäuser im Rahmen einer Begehung besucht.

Veit forderte, dass man nicht tolerieren dürfe, wenn manche Krankenhäuser trotz mehrfacher Strukturierter Dialoge keine Verbesserungen durchführten. Wenn man die Qualitätssicherung ernst nehme, müsse man in solchen Fällen „handlungsfähig“ werden. Wenn man bei diesen Krankenhäusern den Betrieb weiterlaufen lasse, handle man gegen die Interessen der Patienten. Dabei müsse man sich auch fragen, wie viel Evidenz man haben wolle, um den Krankenhäusern eine schlechte Qualität nachzuweisen.

„Wenn wir sagen, die Evidenz muss sehr hoch sein, kann es sein, dass wir bestimmte Qualitätsprobleme nicht angehen“, sagte Veit. Man müsse in solchen Fällen aber handeln, um dem Patientenschutz gerecht zu werden. „Größtenteils“ seien die Krankenhäuser jedoch engagiert, die im Rahmen des Strukturierten Dialogs aufgezeigten Qualitätsdefizite nachhaltig zu beseitigen, heißt es im Qualitätsreport.

Im Jahr 2016 ist zusätzlich zur externen stationären Qualitätssicherung, die nur die Krankenhäuser betrifft, auch das erste sektorenübergreifende Qualitätssicherungsverfahren „Perkutane Koronarintervention und Koronarangiographie“ hinzugekommen. In diesem Bereich wurden 2016 Daten zu 28 Qualitätsindikatoren erfasst. Sie wurden im aktuellen Qualitätsreport jedoch noch nicht ausgewertet.

Verantwortlich für die Durchführung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung sind die Landesarbeitsgemeinschaften (LAG), in denen die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen vertreten sind. Ihre Aufgabe ist es insbesondere, statistische Auffälligkeiten zu bewerten, den Strukturierten Dialog mit den betroffenen Krankenhäusern und Vertragsärzten durchzuführen sowie Zielvereinbarungen abzuschließen. Die LAG sollten bis zum 30. September dieses Jahres gegründet worden sein. Im Umfeld der Qualitätssicherungskonferenz hieß es allerdings, dass bislang nur wenige Länder die entsprechenden Strukturen eingerichtet hätten. Demnach gebe es derzeit nur im Saarland, in Thüringen und in Bayern eine LAG; in Mecklenburg-Vorpommern sei der Gründungsprozess fast abgeschlossen.

„Das BMG wird sich anschauen, wie das Zusammenspiel von DRG- und EBM-Vergütung funktionieren kann.“ Lutz Stroppe, BMG
„Das BMG wird sich anschauen, wie das Zusammenspiel von DRG- und EBM-Vergütung funktionieren kann.“ Lutz Stroppe, BMG

Lutz Stroppe, derzeit noch Staatssekretär im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG), kündigte an, dass die Politik in der kommenden Legislaturperiode die sektorenübergreifende Versorgung besonders in den Blick nehmen wolle. Den Wunsch von Klakow-Franck nach mehr Gestaltungsraum für die Selbstverwaltung habe er dabei zwar im Blick, sagte Stroppe. Es müsse aber auch Ausnahmen für die Versorgung auf dem Land geben. Besonders dort plädierte er für eine sektorenübergreifende Planung von medizinischen Einrichtungen, zu der auch die Pflege gehöre.

In diesem Zusammenhang kündigte Stroppe an, dass das BMG sich auch anschauen werde, wie das Zusammenspiel von DRG- und EBM-Vergütung bei einer sektorenübergreifenden Versorgungsplanung funktionieren könne. „Man muss hier neue Fragen stellen und man wird diskutieren müssen“, so Stroppe. Eine gemeinsame Vergütungsstruktur werde aber Zeit brauchen, da er davon ausgehe, dass mehrere Gutachten zu diesem Vorhaben erstellt werden müssten. Als dritten künftigen Arbeitsschwerpunkt in der Gesundheitspolitik nannte er die Ausbildung von gutem Fachkräftepersonal, nicht nur bei der Pflege, sondern auch bei den Ärzten.

Abschließend lobte Stroppe ausdrücklich die Arbeit von Klakow-Franck in den vergangenen Jahren im G-BA. Sie habe Charakter und „großartiges“ Engagement bewiesen. Klakow-Franck wird noch bis Ende Juni 2018 als Unparteiische im G-BA für den Bereich Qualitätssicherung zuständig sein. Sie wurde von den Bänken der Selbstverwaltung nicht für eine zweite Amtszeit vorgeschlagen.

Rebecca Beerheide, Falk Osterloh

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