ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2017US-Gesundheitsreform: Dysfunktionale Politik

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US-Gesundheitsreform: Dysfunktionale Politik

Dtsch Arztebl 2017; 114(40): A-1795 / B-1528 / C-1498

Schmitt-Sausen, Nora

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Das Gezerre um die US-Gesundheitsreform ist vorerst zu Ende: Obamacare bleibt in Kraft. Dennoch bangen Millionen um ihre medizinische Versorgung. Innenansichten aus Amerikas zerstrittener Hauptstadt Washington.

Donald Trump hat es wieder nicht geschafft, eine Mehrheit für einen Gesetzentwurf zu Ablösung von Obamacare zu organisieren. Auch die eigenen Reihen standen nicht hinter seinen Plänen. Foto: dpa
Donald Trump hat es wieder nicht geschafft, eine Mehrheit für einen Gesetzentwurf zu Ablösung von Obamacare zu organisieren. Auch die eigenen Reihen standen nicht hinter seinen Plänen. Foto: dpa

Washington DC, 6. September: Während Donald Trump im Weißen Haus weiter gegen alles und jeden zündelt, ist im Regierungsviertel rund um das Kapitol die Ratio eingezogen. Abseits der Debatten um Hurrikans, Nordkorea und die Schuldengrenze kommt im Hart Building der Gesundheitsausschuss des Senats zusammen. Es passiert, was kaum mehr jemand für möglich gehalten hätte: Republikaner und Demokraten setzen sich an einen Tisch, um über die Gesundheitsreform zu sprechen. Ziel des Ausschusses ist nicht der große Wurf, keine Generalüberholung von Obamacare oder gar eine neue Reform. Ziel ist es, den individuellen Versicherungsmarkt zu stabilisieren, der unter Obamacare entstanden ist. Er hat in einigen Landesteilen Probleme. Sowohl die Versicherer als auch die Versicherten beklagen hohe Kosten für Versorgungsleistungen (siehe Kasten Versorgungsstrukturen).

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Die Anhörung ist öffentlich, das Interesse groß. Nicht nur Journalisten sind gekommen, auch Bürger. Vereinzelte Störaktionen von Patienten erstickt die anwesende Capitol Police sofort im Keim. Der Vorsitzende Lamar Alexander, Republikaner, hat ein klares Ziel ausgerufen: Er möchte für Ruhe in einem Markt sorgen, der durch das Getöse im und um das Weiße Haus verunsichert ist und mit Staatsmitteln helfen, dass die Preise für die Prämien stabil bleiben. Falls die Senatoren damit scheiterten, sieht Lamar Republikaner und Demokraten gleichermaßen in der Verantwortung: „Die Schuld wird auf jedem von uns sein, und das verdientermaßen“, spricht der Republikaner deutliche Worte.

Der Ton im Sitzungssaal ist versöhnlich – eine Seltenheit im überhitzten Washington. Als Lamars Kollegen nach und nach das Wort ergreifen, werden sie nicht müde zu betonen, wie wichtig dieser Schritt ist. Lisa Murkowski, republikanische Senatorin von Alaska, bedankt sich für das Ermöglichen eines „konstruktiven Dialoges“. Demokrat Michael Bennet (Colorado) sagt, ein gemeinsamer Austausch sei „lange überfällig“. Mehrere Senatoren berichten aus ihren Heimatregionen – von der „Erleichterung“ der Bürger, als diese erfahren haben, dass in Washington in der Gesundheitspolitik endlich überparteilich zusammengearbeitet wird.

Auf die erste Sitzung folgen drei weitere. Geladen sind Versicherungsbeauftragte aus verschiedenen Bundesstaaten, Gouverneure, Ärzte, Versicherer, Patientenvertreter. Viele Gastredner sprechen vor dem Ausschuss Klartext. So wie Mike Kreidler, der Versicherungsbeauftragte aus dem Bundesstaat Washington, wo es noch einen stabilen Versicherungsmarkt gibt: „Das Vorgehen der Regierung macht uns mit Blick auf 2018 nervös. Der Kongress muss schnell handeln und diese Unsicherheiten angehen. Millionen hart arbeitender Familien verlassen sich darauf. Das System wird kollabieren, wenn Sie untätig bleiben.“ Die meisten Redner beschwören die Senatoren, Obamacare zu stützen – im Sinne der Bürger.

Patienten schützen, Märkte stabilisieren

Alexander urteilte nach den Sitzungen: „Es ist eindeutig, um die Patienten wirklich zu schützen, müssen wir die Märkte stabilisieren, die Anstiege der Prämien begrenzen und damit beginnen, die Prämien in Zukunft zu senken.“ Und er betont hoffnungsvoll: Ein solch hohes Maß an überparteilicher Zusammenarbeit habe er in Washington seit Jahren nicht erlebt.

Doch längst ist zu dieser Zeit klar: Nicht alle seiner Parteifreunde sind dieser Meinung.

13. September: Die republikanischen Senatoren Lindsey Graham und Bill Cassidy treten im Regierungsviertel vor die Kameras. Im Gepäck: Ein im Alleingang ausgearbeiteter Entwurf, um Obamacare doch noch den Garaus zu machen. Kerninhalte: Die Versorgung der Bürger fällt vollständig in die Hand der Bundesstaaten, lediglich das Geld dafür kommt aus Washington, verteilt nach einem komplizierten Schlüssel je Bundesstaat. Dort soll individuell entschieden werden, wie die Versorgung ausgestaltet werden soll.

Gegenentwurf würde sozial Schwache mehr belasten

Der republikanische Gegenentwurf zu Obamacare würde bedeuten: Die allgemeine Pflicht zur Kran­ken­ver­siche­rung fällt. Ebenso müssen die Versicherer nicht mehr die unter Obama eingeführte Basisversorgung anbieten und können Menschen mit Vorerkrankungen stärker zur Kasse bitten als Gesunde. Auch Medicaid, das unter Obamacare stark ausgeweitete staatliche Versorgungsprogramm für sozial schwache Bürger, wird massiv gekürzt, ebenso die Fördergelder, die finanzschwachen Bürgern helfen, eine Versicherung zu erwerben. Insgesamt gibt es weniger Geld als bislang für die Versorgung und die staatlichen Ausgaben werden limitiert. Graham macht seine Position deutlich: „Die Republikaner haben seit sieben Jahren versprochen, den Affordable Care Act zurückzunehmen. (…) Wir weigern uns, aufzugeben.“

Applaus bekommt er, wenig überraschend, aus dem Weißen Haus. Präsident Trump stellt sich hinter den Vorschlag. Er begrüße es, dass Graham und Cassidy an einer Lösung arbeiteten, um „die amerikanische Bevölkerung von den katastrophalen Obamacare-Belastungen zu befreien“, lässt er verkünden.

Alle Bemühungen der rationalen Köpfe in Washington, ein Gesetz zur Stabilisierung von Obamacare einzubringen, liegen damit vorerst wieder auf Eis.

Doch damit nicht genug der politischen Ränkespiele. Selber Tag, nur einige Bürogebäude weiter. Auch die andere Seite gießt Öl ins Feuer: Der linke Flügel der Demokraten rund um den ehemaligen Präsidentschaftskandidaten Bernie Sanders (selbst unabhängig) präsentiert einen eigenen Gesetzesentwurf: ein und dieselbe Kran­ken­ver­siche­rung für alle Amerikaner, organisiert vom Staat. Sanders Vorschlag: Er möchte das populäre Staatsprogramm Medicare ausbauen, über das bislang Amerikas Senioren (ab 65 Jahre) und Bürger mit Behinderungen abgesichert sind.

Sanders will Medicare nicht nur für alle US-Bürger öffnen, sondern auch die Leistungen massiv ausweiten: Zahnmedizin, Hörgeräte, Reproduktionsmedizin, Mütterversorgung – all das soll die Gesundheitsversorgung seiner Ansicht nach künftig beinhalten. Gleichzeitig sieht Sanders durch den breiten Zugang aller Bürger in ein und dasselbe Versorgungssystem Einsparungspotential, allein schon durch den Wegfall immenser Bürokratiekosten, die das komplexe US-System derzeit verursacht. Der Staat wird nach Sanders Idee zum zentralen Partner der Bürger bei der Gesundheitsversorgung. Der Vorschlag würde Kran­ken­ver­siche­rung und Beschäftigung entkoppeln. Private Anbieter würden nahezu komplett aus dem System verdrängt.

McCain gilt als prinzipientreu und standfest

Für Amerikas Konservative gilt Sanders Vorstoß als „extrem“ – genauso wie Linke andersrum den Vorstoß der Republikaner bewerten, alle Macht über die Gesundheitsversorgung in die Hände der Bundesstaaten zu legen. Sanders Vorstoß hat aufgrund der Mehrheitsverhältnisse im US-Kongress – beide Kammern liegen in den Händen der Republikaner – keine Chance, überhaupt angehört zu werden. Politische Bedeutung hat er dennoch: Der Vorstoß gilt als Blaupause für das, was von demokratischen Kandidaten im Präsidentschaftswahlkampf 2020 zu erwarten ist.

18. September: In den Reihen der Konservativen keimt die Hoffnung. Die US-Medien berichten: Die Republikaner seien kurz davor, die nötigen 50 Stimmen für die Abschaffung von Obamacare zu bekommen. Es wäre ein Clou für die Konservativen – und für Trump –, wenn der Wiederbelebungsversuch des tot geglaubten Anti-Obama-care-Manövers doch noch erfolgreich verliefe.

Doch ein Kernproblem bleibt: Wie bei allen anderen Vorstößen haben die Republikaner auch diesmal nicht viel Zeit, sich mit dem Gesetzesentwurf auseinanderzusetzen. Denn: Die Zeit für die Abstimmung drängt. Nur bis Ende September können die Konservativen den Entwurf mit einfacher Mehrheit durchboxen, danach ändern sich die Abstimmungsmodalitäten im Senat. Die Demokraten müssten dann mitstimmen – unvorstellbar.

Einer, der Trump schon einmal in die Quere gekommen ist, hatte sich im US-Fernsehen skeptisch geäußert und appelliert an überparteiliche Zusammenarbeit: Polit-Veteran John McCain. „Warum ist Obamacare gescheitert? Obamacare wurde ausschließlich mit den Stimmen der Demokraten durchgebracht“, sagt der Republikaner im populären Format „Face the Nation“ des Senders CBS. „Das ist nicht der richtige Weg.“ Ein Gesetz müsse intensiv diskutiert werden. Schon hier konnten die Parteifreunde Böses ahnen: McCain gilt als prinzipientreu und standfest.

Allerdings: Der Vorstoß des Duos Graham-Cassidy hat weiter die Unterstützung von ganz oben. Sowohl Trump als auch sein Vize Mike Pence versuchen in privaten Gesprächen die Senatoren davon zu überzeugen, dem Gesetzentwurf zuzustimmen. Der immense Einsatz hat einen guten Grund: Trump und der Parteispitze sitzt nicht nur die konservative Wählerbasis im Nacken, der versprochen wurde, Obamacare abzuschaffen. Auch die millionenschweren Geldgeber der Republikaner mucken auf. Laut Medienberichten drohen sie damit, der Partei den Geldhahn zuzudrehen, wenn die Konservativen nicht endlich etwas zustande bringen.

Nur wenige Tage später: Die in konservativen Kreisen plötzlich aufgekommene Mini-Euphorie verfliegt genauso schnell wie sie gekommen ist. So sehr die Parteispitze auch bemüht ist: Die Opposition gegen den Graham-Cassidy-Entwurf wird immer größer. Nicht nur die Demokraten machen Front. Nach und nach positionieren sich wichtige Akteure des Gesundheitswesens öffentlich gegen „Trumpcare“. Patientenorganisationen. Medizin-Gesellschaften. Irgendwann sogar die Versicherungsindustrie. Der Entwurf zähle zu den „radikalsten“ Vorschlägen, die bisher vorgelegt worden seien, heißt es. Und: Das Versorgungssystem könne wie vorgeschlagen nicht funktionieren.

Kurz darauf platzen die Hoffnungen der Republikaner, Obamacare im Hauruckverfahren doch noch den Garaus zu machen, endgültig. Erneut verweigern Leute aus den eigenen Reihen Trump die Gefolgschaft. Der rechte Hardliner Rand Paul („noch zu viel Obamacare“), John McCain („überparteilich zusammenarbeiten“) und Maines Senatorin Susan Collins (Gesetz ist „fehlerhaft“) stellen sich nach und nach gegen den Präsidenten und die eigene Parteispitze. Tags darauf ist das erneute Scheitern amtlich, die Konservativen ziehen zurück: Mitch McConnell, der republikanische Mehrheitsführer im Senat, verkündet, dass es keine Abstimmung geben wird. Ihm bleibt lediglich zu betonen: „Wir haben nicht aufgegeben, das amerikanische Gesundheitssystem ändern zu wollen.“ Man wolle sich nun aber erst einmal anderen Politikfeldern widmen.

Das heißt: Millionen Amerikaner können – vorerst – aufatmen. Allerdings längst nicht alle. Für die 18 Millionen US-Bürger, die sich über den individuellen Markt selbst krankenversichern, haben das politische Gezerre der vergangenen Wochen und die Anti-Obamacare-Politik der Regierung Folgen: Analysten gehen davon aus, dass in einigen Regionen mit einem weiteren drastischen Anstieg der Versicherungsprämien um bis zu 50 Prozent zu rechnen ist.

Immerhin: Trump hat nun angedeutet, er wolle in der Gesundheitspolitik künftig mit den Demokraten zusammenarbeiten. Auch die überparteilichen Gespräche der moderaten Senatoren wurden wieder aufgenommen. Ausgang: ungewiss.

Nora Schmitt-Sausen

Individueller Markt von Obamacare hat Probleme

Der Affordable Care Act, Obamacare genannt, hat in den USA einen neuen individuellen Versicherungsmarkt geschaffen. 18 Millionen Amerikaner beziehen darüber ihre Kran­ken­ver­siche­rung, etwa die Hälfte davon mit finanzieller Unterstützung aus Washington. Das Problem: In vielen Landesteilen ist der junge Markt noch nicht sehr robust. Einige Anbieter von Kran­ken­ver­siche­rungen haben sich nach kurzer Zeit aus mangelnder Aussicht auf Profit bereits wieder daraus zurückgezogen. Auch die Unsicherheit über die Zukunft von Obamacare und wiederholte Drohungen der Regierung Trump, den Versicherern finanziell nicht mehr unter die Arme zu greifen, haben sich auf den Markt ausgewirkt. Die Folge: In vielen Regionen steht nur noch ein einziger Anbieter zur Verfügung. Dieser Mangel an Wettbewerb treibt die Preise für die Policen in die Höhe. Die schnell in die Höhe geschossenen Prämien sind für viele der Neu-Versicherten ein großes Problem. Nicht wenige sind inzwischen nicht mehr in der Lage, ihre Versicherungsbeiträge zu bezahlen.

Komplexe Versorgungsstrukturen

Das US-Gesundheitswesen ist hochkomplex, die Versorgung in viele verschiedene Sektoren gegliedert. Der Großteil der Amerikaner – 156 Millionen – ist über den Arbeitgeber versichert. Die Qualität der Versorgung hängt etwa davon ab, was für Versicherungspolicen der Arbeitgeber anbietet und welche Kosten der Arbeitnehmer bereit ist, selbst zu tragen. Bei Jobverlust oder Jobwechsel waren die US-Bürger in der Vor-Obamacare-Ära ohne Kran­ken­ver­siche­rung. Nun können sie sich in diesen Zeiten über den neuen individuellen Versicherungsmarkt selbst absichern.

Weitere zentrale Säulen des Systems sind die beiden großen staatlichen Versorgungsprogramme Medicare (für Senioren und Menschen mit Behinderungen) und Medicaid (für sozial Schwache). Letzteres wurde unter Obamacare massiv ausgeweitet. Hierüber sind insgesamt 130 Millionen Amerikaner versichert. 74 Millionen beziehen Medicaid, 56 Millionen Medicare.

22 Millionen Amerikaner erwerben eigenständig ihre Kran­ken­ver­siche­rung. 18 Millionen davon kaufen ihre Kran­ken­ver­siche­rung über den unter Obama neu geschaffenen individuellen Versicherungsmarkt, wiederum die Hälfte davon bekommt dabei staatliche Unterstützung. In diesem Markt bewegen sich vor allem Selbstständige, Teilzeitkräfte und Bürger, die in Kleinunternehmen beschäftigt sind, die keine Versicherung anbieten müssen.

Hinzu kommen weitere staatliche Programme wie etwa das eigene Versorgungssystem für Amerikas Soldaten (neun Millionen Versicherte) oder das an Medicaid angedockte Children’s Health Insurance Program. Über dieses sind fast neun Millionen Kinder aus Familien abgesichert, die zu viel verdienen, um Medicaid zu bekommen, aber zu wenig, um eine Police für die Kinder erwerben zu können.

28 Millionen Amerikaner sind nach wie vor nicht krankenversichert.

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