Hepatitis C: Noch mehr Infizierte behandeln

Nur ein Bruchteil aller Hepatitis-C-Infizierten erhält eine Therapie mit modernen Antiviralia. Viele Experten sind von deren Nutzen überzeugt, obwohl ein Cochrane Review dies in Zweifel zog. Offenbar ist eine Virusclearance doch ein gutes Zeichen.

Nicht einmal ein Drittel aller Patienten mit bekannter Hepatitis-C-Infektion erhält in den USA eine Behandlung mit den neuen DAA („direct acting antivirals“) – so das Ergebnis einer aktuellen Studie aus dem Veterans Affairs Medical Center in Houston/Texas (1). Der Nutzen der neuen Substanzen könne sich nur erweisen, wenn möglichst viele Patienten auch Zugang zu der Therapie hätten, schreiben die Autoren der Studie.

Bessere Lebensqualität

Dabei bieten die DAA nicht zuletzt aufgrund ihrer guten Verträglichkeit die Chance, dass die Patienten die Therapie auch annehmen. Ihre Lebensqualität ist unter den neuen Therapien weit besser als unter den traditionellen Substanzen. „Erst seit sich herumgesprochen hat, wie ungleich weniger belastend die neuen Therapien sind, kommen Infizierte von sich aus in die Ambulanzen und wagen überhaupt erst den Schritt zur Behandlung“, erklärt PD Dr. med. Julian Schulze zur Wiesch, I. Medizinische Klinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Laut Schulze zur Wiesch, der am UKE ein Projekt zur Hepatitis C innerhalb des Sonderforschungsbereiches „Leberentzündung – Infektion, Immunregulation und Konsequenzen“ leitet, bestehe das größte Problem schließlich immer noch darin, mehr Infizierte zu behandeln. Früher hätten sich die Betroffenen 1 Jahr und länger mit Interferon gequält, heute sähe man bereits nach 8–24 Wochen Erfolge. Diese Erfolge machen die Hepatologen an einem Surrogatparameter fest – an der SVR. Damit bezeichnet man die „sustained virological response“ oder das „anhaltendes virologisches Ansprechen“. Das Kriterium gilt als erfüllt, wenn 6 Monate nach dem Beenden der Behandlung keine Hepatitis-C-Viren mehr im Blut nachweisbar sind. Dass dies ein verlässlicher Surrogatparameter sei, wurde zuletzt in einem viel kritisierten Cochrane Review bestritten. Ein Mehrwert der DAA sei nicht erwiesen, sie hätten „keinen klinischen Effekt“ lautete das Verdikt, dass sich auf die Metaanalyse von 138 Studien stützt (2). Praktisch alle Fachorganisationen haben sich zu dem Review geäußert, zuletzt die European Association for the Study of the Liver (EASL) (3).

Es gebe, so der Kern der Coch-
rane-Kritik, keine Evidenz dafür, dass die DAA die Hepatitis-C-assoziierte Morbidität oder die Gesamtmortalität senken. Das Kriterium der SVR wollen sie nicht gelten lassen. Zudem, so ein weiterer Einwand der Reviewer, bestünde ein hohes Risiko, dass die Studienergebnisse wegen der Förderung durch die Hersteller eine Schieflage aufwiesen.

Dennoch sehen Hepatologen weltweit in der SVR durchaus einen anerkannten Surrogatparameter für die Wirksamkeit von Hepatitis-C-Medikamenten. Das gelte nicht nur für die akute Virusclearance, sondern auch im Hinblick auf die Prognose der Erkrankung. So habe sich bei den früher erfolgreich mit Interferon behandelten Patienten gezeigt, dass die SVR nach einem Follow-up von durchschnittlich 8,4 Jahren – als Zeichen einer langjährig anhaltenden Virusclearance – die Gesamtmortalität senken konnte (4). Da eine chronische Hepatitis-C-Infektion erst nach Jahrzehnten zum Tod führt – über die Fibrose, die Leberzirrhose oder ein Leberzellkarzinom – ließe sich eine Wirkung kurzfristig auch gar nicht anders testen, lautet die Replik der hepatologischen Fachgesellschaften.

Schulze zur Wiesch sieht auch im erstmals spürbaren Rückgang der Lebertransplantationen als letzte Rettung für HCV-Patienten einen überzeugenden Hinweis auf die Effektivität der DAA. Aktuelle Daten aus Großbritannien machen deutlich, dass der Bedarf an Lebertransplantationen für HCV-Infizierte um 50 % zurückgegangen ist (5). Eine kürzlich publizierte Arbeit aus Irland spricht ebenfalls dafür, dass die Virusclearance ein klarer Hinweis auf eine Heilung sein könnte (6).

DAA halten im Alltag stand

Einen weiteren Pluspunkt erkennt Schulze zur Wiesch darin, wie sich die DAA im klinischen Alltag bewähren. Hamburg ist federführend an den GECCO-Studien beteiligt. Darin geht es um die Übertragbarkeit der Zulassungsstudien auf die Lebenswirklichkeit (7). „Wir sehen, dass sich die guten Ergebnisse der neuen DAA reproduzieren lassen“, hält er fest. Bei den Interferontherapien gelang dies weit weniger. Hier war die Wirksamkeit in den Studiendaten regelmäßig um 10 % besser als im wirklichen Leben.

Die Diskussion um die DAA, so Schulze zur Wiesch, gäbe es so sicher nicht, wenn die Substanzen nicht so teuer wären. Aber die Kritik am Preis sollte nicht verdeckt über eine Kritik an der Wirksamkeit geführt werden. Alle seien sich einig, dass die Substanzen derzeit zu teuer seien. Man könne nur hoffen, dass die Kosten infolge des zunehmenden Konkurrenzdrucks durch immer mehr DAA absehbar sinken.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
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Literatur

1. Lin M, Kramer J, White D, et al.: Barriers to hepatitis C treatment in the era of direct-acting anti-viral agents. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Sep 26. doi: 10.1111/apt.14328. (last accessed on 28 September 2017)

2. Jakobsen JC, Nielsen E, Feinberg J, et al.: Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6: CD012143. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD012143.pub2/abstract (last accessed on 11 September 2017)

3. van der Meer A, Veldt BJ, Feld JJ, et al.: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012; 308 (24): 2584–93

4. European Association for the Study of the Liver (EASL): Response to the Cochrane systematic review on DAA-based treatment of chronic hepatitis C http://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(17)32129-3/abstract (last accessed on 11 September 2017).

5. Foster GR, Irving W, McLauchlan J, Gore C, Alexander GJA: Hepatitis C antiviral drugs are effective. The Guardian 13. Juni 2017 20.03 BST. https://www.theguardian.com/society/2017/jun/13/hepatitis-c-antiviral-drugs-are-effective (last accessed on 11 September 2017).

6. Iqbal M, McCormick PA, M Cannon M, et al.: Long-term follow-up of patients with spontaneous clearance of hepatitis C: does viral clearance mean cure? Ir Med J. 2017; 110 (6): 582

7. Wehmeyer MH, Ingiliz P, Hueppe D, et al.: Real-world effectiveness of sofosbuvir-based treatment regimens for chronic hepatitis C genotype 3 infection: results from the multicenter German hepatitis C cohort (GECCO-03). J Med Virol 2017; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmv.24903/abstract (last accessed on 11 September 2017).