MEDIZIN: Originalarbeit

Internetbasierte Intervention bei chronischen Schmerzen

Eine dreiarmige, randomisierte kontrollierte Studie zur Wirksamkeit einer begleiteten und unbegleiteten Akzeptanz- und Commitment-Therapie

An Internet-based intervention for chronic pain—a three-arm randomized controlled study of the effectiveness of guided and unguided acceptance and commitment therapy

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(41): 681-8; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0681

Lin, Jiaxi; Paganini, Sarah; Sander, Lasse; Lüking, Marianne; Ebert, David Daniel; Buhrman, Monica; Andersson, Gerhard; Baumeister, Harald

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Hintergrund: Mit der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) können Personen mit chronischen Schmerzen wirksam behandelt werden. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit einer begleiteten und einer unbegleiteten ACT-basierten Online-Intervention für Patienten mit chronischen Schmerzen (ACTonPain) untersucht.

Methode: 302 Teilnehmer wurden zufällig den Interventionen ACTonPain-begleitet/ACTonPain-unbegleitet (n =100/101) oder der Wartelisten-Kontrollgruppe (n = 101) zugeteilt. Der primäre Endpunkt war die Schmerzbeeinträchtigung, gemessen mit dem Instrument „multidimensional pain inventory“. Sekundäre Endpunkte waren körperliche und emotionale Funktionalität, Schmerzintensität, ACT-Prozessvariablen, Lebensqualität, Zufriedenheit mit der Intervention, Adhärenz und die Bewertung der globalen Verbesserung. Die Online-Messungen fanden vor der Randomisierung (T0) und 9 Wochen (T1) sowie 6 Monate (T2) nach der Randomisierung statt. Die Datenanalysen wurden nach dem „intention to treat“(ITT)-Prinzip mit zusätzlichen „per protocol“-Analysen durchgeführt.

Ergebnisse: Die begleitete ACTonPain-Gruppe zeigte im Vergleich zur Kontrollgruppe in der ITT-Auswertung eine signifikant (p = 0,01) geringere Schmerzbeeinträchtigung mit einem mittelstarken Effekt in den Vergleichen zu den Zeitpunkten T1 versus T2 (jeweils d = 0,58), entsprechend einer „number needed to treat“ (NNT) von jeweils 3,14. Ferner zeigte sich eine höhere Schmerzakzeptanz (T1: d = 0,59; T2: d = 0,76). Die unbegleitete ACTonPain-Gruppe wies im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikante (p < 0,01) Verbesserungen im Hinblick auf Depressionen zum Zeitpunkt T2 (d = 0,50) auf. Es ergaben sich keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden ACTonPain-Gruppen (p > 0,05).

Schlussfolgerung: ActonPain ist bei Personen mit chronischen Schmerzen wirksam, wenn das Proramm begleitet wird. Weitere Untersuchungen in den verschiedenen Settings der Gesundheitsforschung sind nötig, um zu prüfen, ob und wie ACTonPain eingesetzt werden kann.

Chronische Schmerzen sind weit verbreitet (13) und mit hohen direkten und indirekten Kosten sowie sozialen, körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen verbunden (25). In einer Querschnittsumfrage in Deutschland gaben 28,3 % der Teilnehmer an, chronische Schmerzen zu haben und 7,3 % erfüllten die Kriterien für chronische, beeinträchtigende, nichttumorbedingte Schmerzen (6). Ein multimodaler und interdisziplinärer Ansatz wird als Goldstandard zur evidenzbasierten Behandlung chronischer Schmerzen gesehen (7). Dabei stellen psychologische Behandlungen, wie die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) als relativ neue Entwicklung innerhalb der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) ein Kernelement dar (8).

Das Ziel in ACT ist es, unangenehme und unveränderbare Empfindungen wie Schmerzen anzunehmen und ein werteorientiertes Leben zu führen im offenen Kontakt mit Gedanken und Gefühlen, was unter dem Begriff der „psychologischen Flexibilität“ zusammengefasst wird (9, 10). Mit äquivalenter Wirksamkeit (kleine bis mittlere Effekte) bietet ACT eine sinnvolle Alternative zur KVT (11, 12). Menschen mit chronischen Schmerzen sind allerdings häufig mit eingeschränkter Zugänglichkeit und Verfügbarkeit von etablierten Behandlungsansätzen konfrontiert (3, 13, 14) und laut einer großen europäischen Umfrage wird fast die Hälfte der Betroffenen unzureichend behandelt, zum Beispiel nur mit Medikation (3).

Internet- und Mobile-basierte Interventionen (IMIs) (15) für chronische Schmerzen könnten vor diesem Hintergrund eine effektive und kostengünstige Möglichkeit sein, die genannten Behandlungsbarrieren von Psychotherapien vor Ort zu überwinden. Darüber hinaus können IMIs weitere Vorteile gegenüber Therapien von Angesicht zu Angesicht aufweisen, wie zum Beispiel geringere Wartezeiten, Anonymität sowie zeitliche und räumliche Flexibilität (1517).

In einer aktuellen Metaanalyse mit 19 randomisierten kontrollierten Studien zur Wirksamkeit von IMIs für verschiedene Schmerzpopulationen (18) wurde eine Effektstärke von Hedge‘s g = 0,41 bezüglich Schmerzbeeinträchtigung gefunden, die vergleichbar mit kleinen bis mittleren Effekten von Therapien von Angesicht zu Angesicht ist. Einmal entwickelt, stellt die Begleitung der Patienten in Form von regelmäßiger Rückmeldung, Klärung von Verständnisfragen, Motivation sowie Erinnerung zur Durchführung des Therapieprogramms sowohl einen Wirkfaktor (19) als auch einen zentralen Kostenfaktor dar. Daher können IMIs ohne Begleitung von besonderem Interesse für die Gesundheitspolitik sein (20). Allerdings ist wenig über die Wirksamkeit von ACT-basierten IMIs bei chronischen Schmerzen im Allgemeinen (21) und die Wirksamkeit von begleiteten und unbegleiteten IMIs bei chronischen Schmerzen im Speziellen bekannt (18).

Daher ist das Ziel dieser Studie, die Wirksamkeit einer begleiteten und unbegleiteten ACT-basierten IMI für Personen mit chronischen Schmerzen (ACTonPain) im Vergleich zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe (KG) zu untersuchen.

Methode

Design

Das Studienprotokoll mit detaillierteren Erläuterungen dieses dreiarmigen pragmatischen RCT mit Paralleldesign wurde bereits veröffentlicht (22). Die Teilnehmer wurden entweder der Gruppe ACTonPain-begleitet, der Gruppe ACTonPain-unbegleitet oder der KG zugeordnet.

Teilnehmer

Die Rekrutierung erfolgte über eine umfassende Online- und Offline-Werbestrategie einschließlich einer Kooperation mit einer Krankenkasse zwischen Oktober 2014 und August 2015. Die Ein- und Ausschlusskriterien wurden auf Basis der Selbstauskunft online erfragt und sind im Kasten zusammengefasst. Alle Messungen (Eignungsscreening und Assessments) wurden online durchgeführt. Die Assessments erfolgten zu Baseline (T0; Pre-Treatment) und 9 Wochen (T1; Post-Treatment) sowie 6 Monate (T2; Follow-up) nach der Randomisierung.

Ein- und Ausschlusskriterien
Kasten
Ein- und Ausschlusskriterien

ACTonPain besteht aus einer Einführung und 7 aufeinanderfolgenden Modulen. Den Teilnehmern wurde empfohlen, ein Modul pro Woche mit einer Bearbeitungsdauer von circa 60 Minuten abzuschließen.

In der begleiteten ACTonPain-Version gaben eCoaches („e“ steht für elektronisch) (Psychologen) unter Supervision eines erfahrenen psychologischen Psychotherapeuten (HB) personalisierte und standardisierte (vorformulierte) Rückmeldungen per Mail nach Modulabschluss innerhalb von 2 Arbeitstagen. Pro Teilnehmer nahm die Begleitung durchschnittlich 105 Minuten in Anspruch.

Kontrollgruppe

Die Teilnehmer der KG erhielten nach T2 Zugang zur unbegleiteten Version von ACTonPain.

Messinstrumente

Die klinischen Charakteristika der Teilnehmer wurden mit schmerzrelevanten Items des Deutschen Schmerzfragebogens (23) erfasst. Die Wahl der Studien-Endpunkte orientierte sich an den Empfehlungen der Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) (24, 25). Im Studienprotokoll (22) werden die Messinstrumente näher beschrieben und daher hier nur kurz skizziert.

Primäre Endpunkte

Der primäre Endpunkt war die Schmerzbeeinträchtigung, gemessen mit der Interferenz-Subskala des Multidimensional Pain Inventory (MPI) (26, 27). Diese Subskala umfasst 10 Fragen zu Alltagsaktivitäten, die auf einer 7-Punkte-Skala von 0 =  „keine Beeinträchtigung“ bis 6 = „extreme Beeinträchtigung“ bewertet werden.

Sekundäre Endpunkte

Die sekundären Endpunkte bezogen sich auf die

  • körperliche und emotionale Funktionalität
  • Schmerzintensität
  • gesundheitsbezogene Lebensqualität
  • ACT-bezogene Variablen
  • Zufriedenheit der Teilnehmer
  • subjektive Einschätzung der Gesamtverbesserung
  • Interventionsadhärenz.

Randomisierung

Um gleich große Gruppen zu erhalten, wurde eine permutierende Block-Randomisierung mit variablen Blockgrößen von 6, 9 und 12 (zufällig angeordnet) und einem Zuteilungsverhältnis von 1 : 1 : 1 mit einem automatisierten, webbasierten Programm (www.sealede-velope.com) durch einen unabhängigen Statistiker vorgenommen.

Statistische Analysen

Fehlende Daten wurden mit dem Expectation Maximization Algorithmus des Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, Version 22) ersetzt. Alle Analysen wurden mit SPSS 22 durchgeführt.

Die Wirksamkeit der Intervention wurde auf einer „intention to treat“(ITT)-Basis analysiert. Für diejenigen, die die Intervention substanziell (mindestens 5 der 7 Hauptmodule) und alle Assessments bearbeitet haben, erfolgten zusätzliche „per protocol“(PP)-Analysen. Im Gegensatz zur geplanten multivariaten Kovarianzanalyse (MANCOVA) wurde eine multivariate Varianzanalyse (MANOVA) mit Messwiederholung durchgeführt, da sich in den 3 Gruppen keine Baseline-Unterschiede hinsichtlich der potenziellen Kovariaten Geschlecht und Alter zeigten, und um die Freiheitsgrade des Modells zu maximieren. In diesem Modell waren die Interaktionseffekte von Gruppe×Zeit der 3 Gruppen und der 3 Messzeitpunkte bezüglich der primären und sekundären Endpunkte von besonderem Interesse. Bei signifikanten Interaktionseffekten wurden univariate Post-hoc-Tests mit Messwiederholungsdesign unternommen, um den Interaktionseffekt für den entsprechenden Endpunkt im Gruppenvergleich sowie Messzeitpunktvergleich (T0 versus T1 und T0 versus T2) näher zu untersuchen.

Für signifikante Gruppe×Zeit-Interaktionen der einzelnen Vergleiche wurden entsprechende Effektstärken (Cohen‘s d) und „number needed to treat“ (NNT) in Bezug auf die Gruppenunterschiede zu T1 und T2 berechnet.

Eine weitere MANOVA mit Messwiederholung erfolgte bezüglich der Interventionszufriedenheit und Adhärenz zur Analyse des Gruppenunterschiedes zwischen den Interventionsgruppen, da diese nur in den beiden Interventionsgruppen zu T1 und T2 erfasst wurden. Eine zusätzliche ANOVA wurde mit den Post-Treatment- und Follow-up-Daten der subjektiven Einschätzung der Gesamtverbesserung durchgeführt.

Weiterführende methodische Informationen hinsichtlich der Teilnehmer, Intervention, Studieninstrumente und statistischer Analysen sowie der Studienregistrierung sind im eKasten und in den eTabellen 1 und 2 zu finden.

Methode
eKasten
Methode

Ergebnisse

Alle Teilnehmer haben an der Baseline-Befragung teilgenommen. Der Test nach Little zur Überprüfung des rein zufälligen Auftretens fehlender Werte zeigte ein positives (nichtsignifikantes) Ergebnis (χ2[1 779]  = 604,73; p = 0,99). Tabelle 1 fasst die demografischen und klinischen Charakteristika der Teilnehmer zum Baseline-Zeitpunkt zusammen, in der sich keine klinisch bedeutsamen Gruppenunterschiede zeigten. Zu T1 und T2 sind jeweils 24 % und 39 % der Teilnehmer aus der Studie ausgeschieden (Grafik). Die PP-Stichprobe bestand aus n = 43, n = 30 und n = 71 Teilnehmern in ACTonPain-begleitet und ACTonPain-unbegleitet beziehungsweise KG.

Flußdiagramm zum Ein- und Ausschluss der Teilnehmer
Grafik
Flußdiagramm zum Ein- und Ausschluss der Teilnehmer
Demografische und klinische Charakteristika der Teilnehmer zum Baseline-Zeitpunkt*1
Tabelle 1
Demografische und klinische Charakteristika der Teilnehmer zum Baseline-Zeitpunkt*1

Wirksamkeit der Interventionen

In den MANOVA mit Messwiederholung ergab sich ein signifikanter Interaktionseffekt für Gruppe×Zeit (Wert [V] = 0,13; F[36,237] = 2,24; p < 0,01; PP : V = 0,18; F[36,1108] = 1,49; p = 0,03). Tabelle 2 zeigt die Mittelwerte (M) und Standardabweichungen (SD) der primären Endpunkte und fasst die Ergebnisse der univariaten Varianzanalysen mit Messwiederholung der Gruppe×Zeit-Effekte für die einzelnen Vergleiche zwischen T0 versus T1 sowie zwischen T0 versus T2 der ITT-Stichprobe zusammen (M und SD für die sekundären Endpunkte sind in eTabelle 1 dargestellt). Diese Analysen ergaben signifikante (p < 0,05) Gruppe×Zeit-Effekte für Schmerzbeeinträchtigung, -intensität und -akzeptanz sowie Depressivität im Vergleich zwischen T0 versus T1 sowie zwischen T0 versus T2.

Mittelwerte und Standardabweichungen des primären Endpunkts Schmerzbeeinträchtigung*
Tabelle 2
Mittelwerte und Standardabweichungen des primären Endpunkts Schmerzbeeinträchtigung*
Mittelwerte und Standardabweichungen der sekundären Endpunkte zu Pre-, Post-Treatment und Follow-up, Kontraste der univariaten Follow-up Tests mit Messwiederholung, „intention to treat“-Stichprobe
eTabelle 1
Mittelwerte und Standardabweichungen der sekundären Endpunkte zu Pre-, Post-Treatment und Follow-up, Kontraste der univariaten Follow-up Tests mit Messwiederholung, „intention to treat“-Stichprobe

Zusätzlich ergaben sich signifikante (p < 0,05) Gruppe×Zeit-Effekte im Vergleich zwischen T0 versus T1 für psychische Gesundheit und im Vergleich T0 versus T2 in körperlicher Funktionalität (Brief Pain Inventory [BPI]) und psychologischer Flexibilität (Fragebogen zu Akzeptanz und Handeln-II [FAH]). Die Analyse der PP-Stichprobe ergab vergleichbare Ergebnisse. Die Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche T0 versus T1 sowie T0 versus T2, ihre entsprechenden Effektgrößen und äquivalente NNT bei T1 und T2 der ITT-Stichprobe sind in Tabelle 3 (in eTabelle 2 zu den sekundären Endpunkten) aufgelistet.

Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre- und Post-Treatment sowie Pre-Treatment und Follow-up*
Tabelle 3
Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre- und Post-Treatment sowie Pre-Treatment und Follow-up*
Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre-und Post-Treatment und Prä-Treatment und Follow-up der sekundären Endpunkte, entsprechende Effektstärken und „number needed to treat“(NNT)-Angaben zu Post-Treatment und Follow-up*, „intention to treat“- Stichprobe
eTabelle 2
Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre-und Post-Treatment und Prä-Treatment und Follow-up der sekundären Endpunkte, entsprechende Effektstärken und „number needed to treat“(NNT)-Angaben zu Post-Treatment und Follow-up*, „intention to treat“- Stichprobe

Primärer Endpunkt

In den Post-hoc-Gruppenvergleichen zeigte ACTonPain-begleitet im Vergleich zur KG eine signifikant (p = 0,01) geringere Schmerzbeeinträchtigung in den Vergleichen T0 versus T1 sowie T0 versus T2. Basierend auf Cohen´s d handelt es sich hierbei um mittlere bis große Effekte. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede im Vergleich zwischen den beiden ACTonPain-Bedingungen sowie ACTonPain-unbegleitet und der KG. In der PP-Stichprobe wurden keine signifikanten (p > 0,05) Gruppenunterschiede gefunden.

Sekundäre Endpunkte

In den Post-hoc-Gruppenvergleichen zeigte die Gruppe ACTonPain-begleitet im Vergleich zur KG eine signifikant höhere Schmerzakzeptanz in den Vergleichen T0 versus T1 sowie T0 versus T2 mit mittleren bis großen Effekten. Dieses Ergebnis konnte in der PP-Stichprobe nur im Vergleich von T0 versus T2 bestätigt werden. Die Teilnehmer in der Gruppe ACTonPain-unbegleitet zeigten im Vergleich zur KG eine signifikant geringere Depressivität im Vergleich T0 versus T2, was in der PP-Stichprobe bestätigt werden konnte. Hinsichtlich der weiteren sekundären Endpunkte zur körperlichen und emotionalen Funktionalität (BPI; Generalized Anxiety Disorder Screener [GAD-7]), Schmerzintensität, (körperlichen und psychischen) Lebensqualität und psychologischen Flexibilität (FAH) wurden in den ITT- und PP-Analysen keine signifikanten (p > 0,05) Gruppenunterschiede in den Post-hoc-Analysen gefunden. In der zusätzlichen ANOVA zeigten die Interventionsgruppen verglichen mit der KG höhere und positive Werte in der subjektiven Einschätzung der Gesamtverbesserung (Patient Global Impression of Change [PGIC]) zu T1 und T2 in den ITT- und PP-Analysen und unterschieden sich nicht untereinander.

Vergleiche zwischen der begleiteten und unbegleiteten
ACTonPain-Gruppe und negative Effekte

Während sich in den genannten Analysen keine Unterschiede zwischen den beiden ACTonPain-Gruppen zeigten, bearbeiteten die Teilnehmer in ACTonPain-begleitet mehr Module (Anzahl der Module: 0–8) als diejenigen in ACTonPain-unbegleitet (M = 5,94; SD = 2,80 versus M = 4,74; SD = 2,89; F[1,99]  = 8,92; p < 0,01). Die Abbruchrate lag bei ACTonPain-begleitet und ACTonPain-unbegleitet bei 40 % beziehungsweise 61 %. Es ergaben sich keine signifikanten Gruppe×Zeit-Interaktionseffekte hinsichtlich der Zufriedenheit der Teilnehmer (V = 0,01; F[2,198] = 0,81 p = 0,45; PP: V = 0,00; F[2,70] = 0,04; p = 0,96). Insgesamt kann die Zufriedenheit der Teilnehmer als hoch interpretiert werden und die Mehrheit der Teilnehmer (81,6 % in beiden Gruppen) gab in T1 an, dass sie die Intervention einem Freund empfehlen würden, der psychologische Hilfe benötigt (Item 4, Antworten „eher ja“ oder „ja, ganz bestimmt“).

Auf die Frage nach potenziellen negativen Effekten – empfohlen von Rozental und Kollegen (28, 29) – machten die Teilnehmer keine Angaben über negative Ereignisse.

Diskussion

Diese Studie war die erste Wirksamkeitsuntersuchung einer Online-basierten Akzeptanz- und Commitment-Therapie bei chronischen Schmerzen (ACTonPain) in Deutschland. Die Ergebnisse zeigen, dass Menschen mit chronischen Schmerzen substanziell von ACTonPain profitieren können, wenn das Programm begleitet wird. Die Teilnehmer von ACTonPain-begleitet berichteten eine signifikant niedrigere Schmerzbeeinträchtigung sowie eine höhere Schmerzakzeptanz zum Zeitpunkt Post-Treatment und Follow-up im Vergleich zu Personen auf der Warteliste, was den Langzeiteffekt der Intervention belegt. Die Teilnehmer der beiden ACTonPain-Gruppen gaben außerdem ein hohes Maß an Zufriedenheit mit dem Angebot an.

Diese Resultate stimmen mit den Ergebnissen von anderen begleiteten ACT-basierten IMIs für chronische Schmerzen überein, bei denen Effektgrößen von d = 0,33 (30) und 0,56 (31) für die Schmerzbeeinträchtigung im Vergleich zu aktiven Kontrollgruppen (zum Beispiel expressives Schreiben [30], Beteiligung am Online-Diskussionsforum [31]) gezeigt wurden. Die Ergebnisse dieser Studie sind ebenfalls vergleichbar mit Behandlungseffekten von Therapien von Angesicht zu Angesicht, in denen kleine bis mittlere Auswirkungen auf Schmerzbeeinträchtigung, Schmerzintensität, Depression, Angst und Behinderung berichtet wurden („standardized mean differences“ (SMDs) = 0,62; 0,24; 0,43; 0,40) (12).

Die vorliegende Studie trägt wesentlich zur wachsenden Evidenzbasis für IMIs für chronische Schmerzen bei und betont den Vorteil von ACTonPain mit Begleitung. Dabei lässt sich die effektsteigernde Wirkung der Begleitung möglicherweise eher auf die Überprüfung der adhärenten Durchführung von ACTonPain zurückführen als auf die Vermittlung therapeutischer Inhalte (19). Im Hinblick auf unbegleitete IMIs wurde in nur einer weiteren Studie die Wirksamkeit einer begleiteten und unbegleiteten IMI für chronische Schmerzen direkt verglichen (32). Im Gegensatz zu den Resultaten von Dear et al. (32) unterstützen die Befunde der vorliegenden Studie trotz des positiven Effekts auf Depressivität im Vergleich zur KG und T0 versus T2 nicht die Wirksamkeit von ACTonPain-unbegleitet, was teilweise auf die hohe Abbruchquote zurückgeführt werden kann. Aufgrund der kostengünstigen Bereitstellung könnte die unbegleitete ACTonPain-Intervention dennoch auf Bevölkerungsebene klinisch relevant sein. Dies wird derzeit im Rahmen der Kosteneffektivitätsanalysen von ACTonPain-begleitet, ACTonPain-unbegleitet im Vergleich zur KG untersucht.

Limitationen

Eine Einschränkung dieser Studie besteht in der pragmatischen Umsetzung des diagnostischen Vorgehens, das ausschließlich online über Selbstauskünfte realisiert wurde. In dieser Studie wird chronischer Schmerz als eine eigenständige Erkrankung (2) in einer heterogenen Population betrachtet, die nicht detailliert erfasst werden muss. Die Frage, welche Personen am meisten beziehungsweise am wenigsten von ACTonPain profitieren konnten, beantwortet der deutsche Schmerzfragebogen (23) über schmerzbezogene Variablen. Diese dienen dazu, weitere Moderator- und Mediatoranalysen durchzuführen. Darüber hinaus scheint die externe Validität unserer Studie für gebildete Frauen, die einen hohen Anteil der Stichprobe darstellen, hoch zu sein. Der hohe Anteil von Frauen mit hoher Bildung ist vergleichbar mit dem in früheren IMI-Studien (18, 33) und den Aufnahmeraten der Psychotherapie von Angesicht zu Angesicht (34). Dies scheint die Zielgruppe zu sein, die sich für diese Art von Intervention besonders interessiert.

Resümee

Angesichts der hohen Prävalenz von chronischen Schmerzen (3) und den Herausforderungen in Bezug auf die Verfügbarkeit und Zugänglichkeit evidenzbasierter Behandlungen für Betroffene (3, 14), ist es entscheidend, neue und wirksame Behandlungsansätze wie ACTonPain aktiv im Gesundheitssystem zu implementieren. Die Akzeptanz von IMIs in unterschiedlichen Patientenpopulationen scheint bislang jedoch ambivalent zu sein (3537). IMIs könnten im Kontext der Gesundheitsversorgung weit weniger wirksam sein (38) als es in den Wirksamkeitsstudien mit hoher administrativer Unterstützung und dadurch potenzieller Steigerung der Interventionsadhärenz berichtet wurde (39). Daher bedarf es für die erfolgreiche Dissemination und Implementierung von ACTonPain in verschiedenen Bereichen der Gesundheitsversorgung weiterer akzeptanz- und adhährenzsteigernder Strategien, die auf die Kontaktinitialisierung sowie das Nutzungsverhalten der Teilnehmer ausgerichtet sind.

Innerhalb des Gesundheitssystems kann ACTonPain sowohl als alleinige Behandlung („stand-alone“) als auch als Ergänzung in der psychotherapeutischen Behandlung („blended-care“) eingesetzt werden. Zukünftige Studien sollten ACTonPain in einem bio-psycho-sozialen Schmerzkonzept untersuchen, da singuläre Therapiemaßnahmen in der Schmerzbehandlung zu kurz greifen. Hierbei könnte sich die Einbindung von ACTonPain in Disease Managment und Colloborative Care Programme sowie Maßnahmen der integrierten Schmerzversorgung anbieten.

Die Ergebnisse dieser Studie legen die Implementierung von ACTonPain mit therapeutischer Begleitung in das Gesundheitssystem nahe, da es dazu beitragen kann, Wartezeiten zu verkürzen, den Zugang zur Schmerzbehandlung zu verbessern und eventuell die Behandlungskosten zu senken. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um zu klären, in welchen Settings der Routineversorgung ACTonPain leicht integriert und wie die Dissemination und Implementierung idealerweise durchgeführt werden kann.

Danksagung
Wir danken Laura Klatt, Susanne Stollewerk, Lasse Bartels, Magdalena Wanner, Anne Helmecke, Manuel Massell und Bianca Faust für ihre Unterstützung bei der Rekrutierung, Studienverwaltung und Datenverarbeitung. Wir danken Julian Mack für methodische Unterstützung.

Interessenkonflikt

Dr. Lin, M.Sc. Psych, Dipl.-Psych. Lüking, Buhrmann, PhD, Prof. Andersson und Prof. Baumeister sind Autoren und Entwickler von ACTonPain.

Dr. Ebert hält Anteile des „GET.On Instituts GesundheitsTrainings.Online, das darauf abzielt, wissenschaftliche Erkenntnisse zu Internet- und Mobile-basierten Gesundheitsinterventionen in die Routineversorgung zu übertragen. Darüber hinaus wurde er von mehreren Unternehmen und Krankenkassen (Lantern inc, Minddistrict Holding, BARMER, Techniker Krankenkasse, Schön Kliniken, Agaplesion Kliniken, Ebel Kliniken) für Beratungen zur Nutzung von internetbasierten Interventionen honoriert. Er erhielt Vortragshonorare von der Bundes­psycho­therapeuten­kammer, den Landespsychotherapeutenkammern Hessen und Niedersachen und bekam Drittmittel von BARMER, DRV, BARMER, SVFLG, Unfallkasse NRW.

Dipl.-Psych. Sander erhielt Honorare für Vorträge zum Thema „Online-basierte Psychotherapie“ von dem Freiburger Ausbildungsinstitut für Verhaltenstherapie (FAVT GmbH) und dem Weiterbildungsinstitut für Psychotherapie an der Universität des Saarlandes (WIPS GmbH).

Prof. Baumeister bekam ein Beraterhonorar von der Bundes­psycho­therapeuten­kammer. Er erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung sowie Vortragshonorare von der Bundes­psycho­therapeuten­kammer und der Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg sowie dem Dachverband für Gemeindepsychiatrie. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von der BARMER GEK, der SVLFG und der Deutschen Rentenversicherung. Zudem erhielt er Honorare für Vorträge zum Thema „Online-basierte Psychotherapie„ von dem Freiburger Ausbildungsinstitut für Verhaltenstherapie (FAVT GmbH).

Dipl.-Psych. Paganini erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 12. 2016, revidierte Fassung angenommen: 14. 6. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. pil. Jiaxi Lin, M.Sc. Psych.
King’s College London
Health Psychology Section
Psychology Department
Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience (IoPPN)
5th Floor Bermondsey Wing, Guy‘s Campus
London SE1 9RT, England
jiaxi.lin@kcl.ac.uk

Zitierweise
Lin J, Paganini S, Sander L, Lüking M, Ebert DD, Buhrman M, Andersson G, Baumeister H: An Internet-based intervention for chronic pain—a three-arm randomized controlled study of the effectiveness of guided and unguided acceptance and commitment therapy. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 681–8.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0681

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4117 oder über QR-Code

eKasten. eTabellen:
www.aerzteblatt.de/17m0681 oder über QR-Code

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Psychology Department, Institute of Psychiatry, Psychology & Neuroscience, King‘s College London, Vereinigtes Königreich: Dr. phil. Lin, M.Sc. Psych.
Private Praxis Freiburg: Dipl.-Psych. Lüking
Klinische Psychologie und Psychotherapie, Institut für Psychologie, Universität Erlangen-Nürnberg: Dr. rer. nat. Ebert
Department of Psychology, Uppsala University, Schweden: Buhrman, PhD
Linnaeus Centre HEAD, Swedish Institute for Disability Research, Department of Behavioural Sciences and Learning, Linköping University, und Department of Clinical Neuroscience, Division of Psychiatry, Karolinska Institutet, Stockholm, Schweden: Prof. Andersson, PhD
Abteilung für Klinische Psychologie und Psychotherapie, Institut für Psychologie und Pädagogik, Universität Ulm: Prof. Dr. phil. Baumeister
Flußdiagramm zum Ein- und Ausschluss der Teilnehmer
Grafik
Flußdiagramm zum Ein- und Ausschluss der Teilnehmer
Ein- und Ausschlusskriterien
Kasten
Ein- und Ausschlusskriterien
Demografische und klinische Charakteristika der Teilnehmer zum Baseline-Zeitpunkt*1
Tabelle 1
Demografische und klinische Charakteristika der Teilnehmer zum Baseline-Zeitpunkt*1
Mittelwerte und Standardabweichungen des primären Endpunkts Schmerzbeeinträchtigung*
Tabelle 2
Mittelwerte und Standardabweichungen des primären Endpunkts Schmerzbeeinträchtigung*
Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre- und Post-Treatment sowie Pre-Treatment und Follow-up*
Tabelle 3
Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre- und Post-Treatment sowie Pre-Treatment und Follow-up*
Methode
eKasten
Methode
Mittelwerte und Standardabweichungen der sekundären Endpunkte zu Pre-, Post-Treatment und Follow-up, Kontraste der univariaten Follow-up Tests mit Messwiederholung, „intention to treat“-Stichprobe
eTabelle 1
Mittelwerte und Standardabweichungen der sekundären Endpunkte zu Pre-, Post-Treatment und Follow-up, Kontraste der univariaten Follow-up Tests mit Messwiederholung, „intention to treat“-Stichprobe
Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre-und Post-Treatment und Prä-Treatment und Follow-up der sekundären Endpunkte, entsprechende Effektstärken und „number needed to treat“(NNT)-Angaben zu Post-Treatment und Follow-up*, „intention to treat“- Stichprobe
eTabelle 2
Post-hoc-Gruppeneffekte der Vergleiche zwischen Pre-und Post-Treatment und Prä-Treatment und Follow-up der sekundären Endpunkte, entsprechende Effektstärken und „number needed to treat“(NNT)-Angaben zu Post-Treatment und Follow-up*, „intention to treat“- Stichprobe
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