Kopfschmerzprävention bei Kindern: Frühstück, Schlaf und mehr Freizeit

Immer mehr Kinder klagen über Kopfschmerzen. Bei der Diagnose liegen Ärzte oft daneben. Denn Ursachen, Trigger und aggravierende Begleiterkrankungen werden schnell verwechselt und auch von den Betroffenen in ihrer Bedeutung verkannt.

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Ein Schüler, der nicht über Kopfschmerz klagt, ist in diesem Jahrtausend die Ausnahme. Laut einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2013 lag die 3-Monats-Prävalenz unter den 12- bis 15-Jährigen bei 66 bis 71 % (1). Sie liegt laut aktuellen Daten aus Deutschland bei inzwischen 72,3 % der Siebtklässler. Fast die Hälfte der Jungs (48,8 %) leidet unter Kopfschmerzen vom Spannungstyp (TTH [tension type headache]), die andere Hälfte unter Migräne. Bei den Mädchen dominiert die Migräne mit 56,9 % gegenüber Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Diese Zahlen, die am Zentrum für Forschung und Diagnostik bei Implantaten, Entzündungen und Schmerzen (ZIES) Frankfurt im Juli abschließend ausgewertet wurden und zur Publikation anstehen, untermauern den Trend aus finnischen Langzeitanalysen erneut – Kopfschmerzen unter Kindern und Jugendlichen sind häufig und nehmen zu (2, 3). Und: Einen Arzt suchen weit weniger als die Hälfte auf. Wenn sie das tun, stellen Ärzte vor allem beim Kopfschmerz vom Spannungstyp nicht die korrekte Diagnose, wie sie die Internationale IHS-Klassifikation definiert (Grafik) (4).

Grafik

Arztbesuch und Medikation

„Diese aktuellen IHS-Kriterien werden erst teilweise umgesetzt“, sagt der Direktor der Schmerzklinik Kiel, Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Hartmut Göbel. Fälschlicherweise würden primäre Kopfschmerzen häufig als Erkrankung der Halswirbelsäule, als Nahrungsmittelallergie, Hormonstörung, Herz-Kreislauf-Erkrankung oder als Umweltproblem kausal eingeordnet. „Dabei sind Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp eigenständige Erkrankungen mit spezifischen Pathomechanismen, die nicht auf andere Ursachen zurückzuführen sind“, erklärt Göbel.

Zusammen mit der Leiterin des ZIES, Karin Frisch, hat er inzwischen 2 114 Fragebögen ausgewertet. Die Siebtklässler nehmen teilweise schon seit Oktober 2015 an dem Präventionsprogramm „Aktion Mütze“ teil. Deutschlandweit nutzen dieses Programm bereits mehr als 60 000 Schüler. Sie erhielten kostenlose Arbeitshefte, die Eltern wurden informiert und Lehrer mit Materialien ausgestattet, um über Risiken und gesundes Verhalten aufzuklären (5). „Wir gehen davon aus, dass die Schmerzen bis zur nächsten Auswertung deutlich zurückgehen“, sagt Frisch. Ihre Hoffnung begründet sie mit den Ergebnissen der Vorlaufphase im Jahr 2011. „Hier führte ‚Aktion Mütze‘ nach 1,5 Jahren bei 89 % von 1 230 Kindern zu einem deutlichen Rückgang der Spannungskopfschmerzen, 64 % berichteten über weniger Migräne“, fasst Frisch die unveröffentlichten Daten zusammen.

Warum steigt die Prävalenz?

Warum Kinder so häufig unter Kopfschmerzen leiden, wird je nach Studie unterschiedlich beantwortet. Den steigenden Medienkonsum machen manche fast intuitiv dafür verantwortlich, belastbar ist dies nicht (1). Auch die ZIES-Daten zeigen kaum Unterschiede zwischen der 3-Monats-Prävalenz und der Zeit, die Kinder vor Computer oder Fernseher verbrachten. Ausschließlich beim Smartphone lagen Kinder mit Migräne bei der Nutzung mit mehr als 3 Stunden pro Tag mit 26,7 % deutlich vor den Kindern ohne Kopfschmerzen (16,6 %). „Die permanente Nutzung von sozialen Netzwerken und kontinuierlich online sein führt zu Reizüberflutung und Überlastung des Nervensystems, die nervalen Energiereserven werden erschöpft“, erklärt sich Göbel den Zusammenhang. Um ein Energiedefizit zu vermeiden, seien regelmäßige Mahl-, Entspannungs- und Schlafenszeiten wichtig. Das spiegelt sich auch in der Befragung wider: Während 70 % der Kinder ohne Kopfschmerzen angaben, regelmäßig zu frühstücken, war dies bei Kindern mit Migräne nur bei 57,1 % der Fall (TTH: 60,8 %). Siebtklässler mit Migräne ließen häufiger Mahlzeiten aus (41,6 versus 49,4 %) und hatten unregelmäßigere Schlafenszeiten (62,9 versus 73,2 %).

Vielen Kindern sind diese Zusammenhänge aber nicht bekannt. Im Gegenteil: Die subjektiven Vermutungen über Ursachen und Auslöser der Schmerzattacken und die tatsächlichen Befunde differieren erheblich. Das offenbart eine Befragung von mehr als 1 200 Gymnasiasten der 10. und 11. Klasse in Bayern (6). So messen die Betroffenen etwa den Faktoren Schlafmangel, Flüssigkeitsmangel, erhöhtem Alkohol- und Kaffeekonsum sowie körperlicher Inaktivität kaum oder geringe Bedeutung bei. Tatsächlich sind sie aber kopfschmerzrelevant. Dieses mismatch von dem, was „gefühlt“ keine, in Wirklichkeit aber eine zudem durch eigenes Verhalten änderbare Rolle spielt, biete Potenzial für Prävention, schreiben die Autoren dieser Erhebung (7).

Am Beispiel von muskulären Verspannungen im Nacken- oder Schulterbereich wird das besonders evident. Nur 3,1 % der Schüler mit Migräne und nur 2,3 % derer mit Spannungskopfschmerz hielten in der Befragung muskuläre Verspannungen für mögliche Auslöser. Dennoch gaben 62,8 % der Migräniker und 43,3 % derer die an TTH litten, Schmerzen im Bereich von Kopf, Hals und Schulter an. Das erklärt vermutlich zum Teil die häufige Verwechslung mit Erkrankungen der Halswirbelsäule.

Fotos: Florian Heinen/München

Dass die Muskelbeschwerden etwas mit Kopfschmerz zu tun haben, tritt in vielen Studien immer klarer zutage. Es ist nicht nur so, dass muskuloskeletale Verspannungen vor allem unter Migränepatienten häufiger vorkommen als bei Personen, die nicht unter Kopfschmerzen leiden. Oft lassen sich sogenannte aktive myofasziale Triggerpunkte (TrPs) identifizieren, hochempfindliche Verhärtungen, die etwa auf Druck überschmerzhaft reagieren. Bei Erwachsenen konnte bereits in vielen Studien gezeigt werden, dass die Stimulierung dieser aktiven Triggerpunkte regelrechte Migräneattacken hervorruft (8).

Erst unlängst ließen sich diese Ergebnisse in einer Studie von Dr. med. Dipl.-Psych. Mirjam N. Landgraf aus dem Team von Prof. Dr. med. Florian Heinen, Leiter der kinderneurologischen Abteilung und des Sozialpädiatrischen Zentrums im Dr. von Haunerschen Kinderspital der LMU München, bei Kindern und Jugendlichen bestätigen. Dort konnte man nicht nur im Kernspin bei Kindern Korrelate für die verspannten Triggerpunkte finden (9). In einer noch nicht publizierten Studie zeigte sich auch, dass manueller Druck auf diese Stellen im M. trapezius Kopfschmerzattacken bei Kindern im Alter von 6 bis knapp 18 Jahren auszulösen vermag. Im kontrollierten Design wurde hingegen durch den gleichen Druck auf Muskelregionen, in denen keine Triggerpunkte identifiziert worden waren, kein Kopfschmerz hervorgerufen. Außerdem berichteten Schüler umso eher über Nacken- und Schulterschmerzen, je häufiger sie Migräneattacken haben (10). In einer Vergleichsstudie aus Spanien bestätigt sich dies für 50 Kinder mit chronischen Spannungskopfschmerzen. Hier ließ sich zudem nachweisen, dass die Kopfschmerzattacken umso länger währten, je mehr aktive Triggerpunkte die Kinder aufwiesen (11).

Muskel-Kopfschmerz-Therapie

Des Weiteren konnten die Münchner Migräneforscher zeigen, dass eine sogenannte repetitive periphere Magnetstimulation (rPMS) des M. trapezius praktisch gut umsetzbar ist und von den Probanden als sinnvoll empfunden wird. Diese Behandlung reduzierte die Häufigkeit der Kopfschmerzattacken und den Verbrauch von Schmerzmedikamenten signifikant (12). Die notwendige placebo-kontrollierte Studie läuft. Allerdings handelte es sich hier um junge Erwachsene (von im Mittel 23 Jahren), weshalb die Ergebnisse nicht ohne Weiteres auf Kinder übertragbar sind.

Immer mehr Gruppen versuchen, mittels Beeinflussung von myofaszialen Triggerpunkten bei Kindern Kopfschmerzen zu therapieren – zumindest unterstützend zur Medikamentengabe. Eine jüngste Erhebung der American Headache Society unter Kinderneurologen und anderen Spezialisten ergab nicht nur, dass die periphere Nervenblockade mittels Lokalanästhetika offenbar häufig zur Behandlung etwa von chronischer Migräne (70 %) angewendet wird. Die Befragten gaben auch an, dass dies zu einer mehr als 50%igen Verminderung der Kopfschmerzhäufigkeit in den folgenden 4 Wochen führte (13). Außer Injektionen in den N. occipitalis major waren gerade TrPs bevorzugte Injektionsstellen (46 %).

Für die Kopfschmerztherapie mittels Muskelschmerztherapie gibt es ein anatomisch-physiologisches Korrelat – den trigemino-cervikalen Komplex (TCC). Dies bezieht sich auf die Konvergenz von afferenten sensorischen Schmerzfasern aus den oberen Halssegmenten (C1 bis C3) mit jenen Afferenzen aus dem kaudalen Kernareal des Trigeminus plus aus Teilen der Meningen (Dura mater) zum und im Hirnstamm (14). Dieses Zusammentreffen erklärt zum einen, warum Veränderungen in der Hals- und Schultermuskulatur mit Kopfschmerzen einhergehen können. Aber auch, warum sich antinozizeptive Effekte auf diese Weise bahnen und für die Therapie nutzen lassen.

Ob auch eine physikalische Therapie der verspannten Muskulatur hilft, lässt sich noch nicht sagen. Bei erwachsenen Frauen, die zusätzlich zu ihrer Migränemedikation eine manuelle Therapie erhielten und Stretchingübungen absolvierten, zeigten sich jedenfalls keine Unterschiede im Vergleich zu jenen, die allein ihre Medikamente einnahmen (15). Für Kinder ist dies bisher noch nicht untersucht.

Hier zeigt sich für Heinen nicht nur Forschungspotenzial, sondern vor allem Forschungsbedarf. „Die Triggerpunkte sind zwar palpatorisch eindeutig“, erläutert er, „jedoch in ihrer Bedeutung und ihrem biologischen Korrelat noch kaum verstanden.“ Für ihn bedeute die Tatsache, dass eine solche muskuläre Beteiligung schon bei den Schulkindern feststellbar sei, dass hier der die Migräne generierende Hirnstamm gleichsam „von zentral und peripher in die Zange genommen wird.“ Klar sei, dass die gesamten C1 bis C3 versorgten Strukturen an der Schnittstelle Kopf- und Hals/Schulter und Willkür- und Nicht-Willkürmotorik unter evolutionär ganz neuen Herausforderungen stehen: die Art und Dauer der täglichen Haltungsarbeit – am Bildschirm sitzend, Smartphone steuernd, verbunden mit einem anterioren Shift des Kopfes zum Scharfstellen des Bildes, emotional angefeuert durch Inhalt, Design und Geschwindigkeit – all das führt uniform zur Daueraktivierung eines der ältesten Schutzreflexe des Menschen: „Hochziehen der Schulter und Einziehen des Kopfes“, erklärt Heinen. Wie wenig aber verstanden sei, wodurch hier die eigentliche Belastung entstehe, bezeugten schon die widersprüchlichen Befunde zum Medienkonsum: Die Zeit, die Kinder vor dem Bildschirm verbringen, korreliert längst nicht in jeder Studie mit den Kopfschmerzen. Schon das zeige, dass es dringend einer Intensivierung der Forschung bedürfe, um hier endlich verlässlichere Daten zu generieren.

Die epidemiologisch klar nachweisbare Zunahme von Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen in den letzten Jahren sollte als Warnsignal verstanden werden. Über die beeinflussbaren Faktoren wie zu wenig Bewegung und Schlaf, das Auslassen von Mahlzeiten oder auch zu viel Alkohol und Energydrinks müsste zwar zwingend aufgeklärt werden. Allerdings weisen diese Verhaltensmuster auch auf eine ganz andere, für die kindliche Entwicklung kritische Belastung hin: „Kinder heute haben zu wenig von dem, was ihr Gehirn zu seiner Entwicklung immer braucht, nämlich freie, nicht-verplante und nicht-visuell hochgetaktete Zeit“, so das Resümee des Kinder- und Entwicklungsneurologen Heinen.

Kathrin Gießelmann,

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4117
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Literatur

1. Straube A, Heinen F, Ebinger F, Kries R: Kopfschmerzen bei Schülern. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (48): 811–8

2. Sillanpää M, Anttila P: Increasing prevalence of headache in 7-year-old schoolchildren. Headache 1996; 36 (8): 466–470

3. Anttila P, Metsähonkala L, Sillanpää M: Long-term trends in the incidence of headache in Finnish schoolchildren. Pediatrics 2006; 117 (6): e1197–1201

4. IHS Klassifikation: http://www.ihs-klassifikation.de/de/02_klassifikation/.

5. „Aktion Mütze – Kindheit ohne Kopfzerbrechen“! http://www.aktion-muetze.de/.

6. Milde-Busch A, Blaschek A, Heinen A, et al.: Associations between stress and migraine and tension-type headache: results from a school-based study in adolescents from grammar schools in Germany. Cephalalgia 2011; 31 (7) 774–785

7. Milde-Busch A, Straube A, Heinen F, von Kries R: Identified risk factors and adolescents‘ beliefs about triggers for headaches: results from a cross-sectional study. J Headache Pain 2012; 13: 639–643

8. Ferracini GN, Chaves TC, Dach F, et al.: Relationship between acitve trigger points and head/neck posture in patients with migraine. Am J Phys Med Rehabil 2016; 95 (11): 831839

9. Landgraf MN, Ertl-Wanger B, Koerte IK, et al.: Alterations in the trapezius muscle in young patients with migraine--a pilot case series with MRI. 2015; 19 (3): 372–6.

10. Landgraf MN, von Kries R, Heinen F, et al.: Self-reported neck and shoulder pain in adolescents is associated with episodic and chronic migraine. Cephalalgia 2016; 36 (8): 807–811

11. Fernández-de-las-Penãs C, Fernández-Mayorala DM, Ortega-Santiago R, et al.: Referred pain from myofascial trigger points in head and neck-shoulder muscles reproduces head pain features in children with chronic tension type headache. J Headache Pain 2011; 12 (1): 35–43

12. Sollmann N, Trepte-Freisleder F, Albers L, et al.: Magnetic stimulation of the upper trapezius muscles in patients with migraine – A pilot study. Eur J Paed Neurol 2016; 20: 888–897

13. Szperka CL, Gelfand AA, Hershey AD: Patterns of Use of Peripheral Nerve Blocks and Trigger Point Injections for Pediatric Headache: Results of a Survey of the American Headache Society Pediatric and Adolescent Section. Headache 2016; 56 (10): 1597–1607

14. Bartsch T: Migraine and the Neck. New Insights from Basic Data. Current Pain and Headache Reports 2005; 9: 191–196

15. Bevilaqua-Grossi D, Conçalves MC, Carvalho GF, et al.: Additional Effects of a Physical Therapy Protocol on Headache Frequency, Pressure Pain Threshold, and Improvement Perception in Patients With Migraine and Associated Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil 2016; 97 (6): 866–874