ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 2/2017Diabetes und Kognition: Prädisposition zur Demenz

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes und Kognition: Prädisposition zur Demenz

Dtsch Arztebl 2017; 114(41): [20]; DOI: 10.3238/PersDia.2017.10.13.05

Zeyfang, Rom Andrej

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Der Zusammenhang zwischen Diabetes und Demenz ist evident. Unklar ist, warum die Stoffwechselerkrankung dem Vergessen den Weg bereitet und vor allem, ob und welche antidiabetische Therapie auch den kognitiven Defiziten vorbeugen könnte.

Foto: freshidea stock.adobe.com
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Seit den 1990er-Jahren ist aus der Rotterdam-Study bekannt, dass Menschen mit Diabetes circa doppelt so häufig eine Demenz entwickeln wie Menschen ohne (1). In den letzten Jahren wurde intensiv an den Ursachen dieser Häufung geforscht, eine einzelne, einheitliche kausale Ursache findet sich jedoch nicht. Dennoch gibt es etliche Ansatzpunkte, um das individuelle Risiko für Diabetespatienten zu reduzieren.

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Demenz ist ein Oberbegriff für Krankheitsbilder, die durch den progredienten Verlust kognitiver Fähigkeiten gekennzeichnet sind. In späteren Krankheitsstadien kommt es dann in der Folge zum Rückgang der Alltagskompetenz und zu einem Persönlichkeitszerfall. Das Risiko, an einer Demenz zu erkranken, ist bei Menschen mit Diabetes circa 1,5-fach erhöht (2). Insbesondere der Typ-2-Diabetes ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung vaskulärer Demenzen assoziiert. Der Verlust von kognitiven Fähigkeiten bei einer Demenz bewirkt rasch den Verlust von Autonomie, auch beim Management der chronischen Krankheit Diabetes.

Erschwerte Behandlung

Kognitive Fähigkeiten sind im Bereich des Diabetes-Selbstmanagements wichtig; ihr Nachlassen macht bei Menschen mit Demenz und Diabetes die Behandlung schwierig und erhöht die Risiken, wie beispielsweise das Auftreten von Hypoglykämien. In Deutschland leben derzeit circa 1,7 Millionen Menschen mit Demenz; als progrediente Erkrankung führt diese im Mittel 6–8 Jahre nach Diagnosestellung zum Tod, oft durch das Auftreten von Aspirationspneumonien bei demenzbedingter Dysphagie.

Circa 15 % der Demenzkranken leiden unter einer vaskulären Demenz, bei der in der Bildgebung größere und kleinere Infarkte, eine zerebrale Mikroangiopathie oder lakunäre Insulte nachgewiesen werden können. Weitere 15 % zeigen ein gemischtes Bild aus primär degenerativer Demenz vom Alzheimer-Typ plus zusätzlicher vaskulärer Läsionen. Für dieses Drittel an Demenzerkrankungen gibt es recht klare Zusammenhänge mit der Qualität der Diabetesbehandlung, insbesondere mit den Komponenten des metabolischen Syndroms.

Frauen mit Diabetes haben ein 2,3-fach und Männer ein 1,7-fach erhöhtes Risiko, eine vaskuläre Demenz zu entwickeln (3). Betrachtet man die einzelnen Komponenten des metabolischen Syndroms, so finden sich verschiedene Einflussfaktoren zur Demenzentwicklung.

Eine Arbeit zeigte, dass sowohl die Hyperlipidämie als auch die Hypertonie einen Einfluss auf die Demenzentwicklung haben, der stärkste Effekt jedoch dem Typ-2-Diabetes zuzuschreiben ist (4).

Keine monokausale Ursache

Unter den primär degenerativen Demenzen spielt die Demenz vom Alzheimer-Typ mit einem Anteil von circa 60 % die größte Rolle. Bei dieser Demenzform sind vaskuläre Ursachen untergeordnet. Es kommt zu Veränderungen des zerebralen Glukosestoffwechsels, Ablagerung von Beta-Amyloid und Neurofibrillen und letztlich zur Zerstörung von Neuronen; dies ist besonders ausgeprägt im Hippocampus, einem wichtigen Areal für das Gedächtnis. Viele Zusammenhänge zum Diabetes sind dabei entdeckt worden, eine monokausale Ursache jedoch noch nicht. Der zerebrale Glukosestoffwechsel scheint bereits früh bei der Alzheimer-Demenz verändert zu sein (5).

Eine periphere Insulinresistenz scheint auch mit einer zerebralen Insulinresistenz verbunden zu sein. Die kognitive Leistung kann bei nichtdiabetischen Probanden, vermutlich auch bei Menschen mit Diabetes durch nasale Gabe von Insulin verbessert werden (6). Einzelne Studien haben für bestimmte diabetische Behandlungsregimes eine protektive Wirkung in Hinblick auf die Demenzentwicklung gezeigt.

So konnte für die Therapie mit Pioglitazon, aber auch für die mit Metformin ein gewisser protektiver Effekt hinsichtlich der Demenzentwicklung gezeigt werden (7). Andere Arbeitsgruppen kamen hingegen zu differierenden Ergebnissen (8). Eine systematische Auswertung der Cochrane Collaboration fand keinerlei Abhängigkeit der Demenzentwicklung von der Art der Diabetesbehandlung (9).

Individualiserte Zielwerte

Chronisch erhöhte Blutzuckerwerte gehen mit einer Verschlechterung der kognitiven Leistung einher. Dies gilt bereits für leicht erhöhte Werte, sogar noch vor der eigentlichen Diabetesdiagnose (4). Je höher die durchschnittlichen Blutzuckerwerte bereits im mittleren Lebensalter sind, desto höher ist das spätere Demenzrisiko (10). Außerdem gilt, dass deutliche Unterzuckerungen einen Risikofaktor für Demenzen darstellen. In den letzten Jahren konnte mehrfach gezeigt werden, dass schwere Hypoglykämien das spätere Auftreten von Demenzen fördern. Drei und mehr schwere Hypoglykämien verdoppeln das spätere Demenzrisiko, wie schon 2009 gezeigt worden ist (11). In einer prospektiven Studie wurde dies über die Zeitdauer von 12 Jahren bestätigt (12).

Hochinteressant ist auch der Zusammenhang zwischen Lebensstilfaktoren und Demenzentwicklung. Eine Metaanalyse ergab, dass fehlende Bewegung einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Demenzentwicklung ist und von den Lifestyle-Maßnahmen her allein jede 5. Demenz erklären kann (13).

Auch das Vorliegen von Depression, niedrigem Bildungsgrad oder Rauchen ist mit der Demenzentwicklung assoziiert (14). Defizite in der Kognition oder der Exekutive können die Diabetesselbstbehandlung beeinträchtigen und Menschen mit Diabetes gefährden (15).

Einerseits führt Diabetes zu einem häufigeren Auftreten von Demenz, andererseits führt das Vorliegen von Demenz häufiger zu Therapieproblemen wie Unterzuckerungen. Dieser Zusammenhang ist geradezu ein „Teufelskreis“, bei dem sich die Probleme gegenseitig verstärken. Die Zielwerte der Diabetesbehandlung müssen bei Menschen mit Demenz sehr individualisiert gesetzt werden (16). Vermutlich sind diese Zielwerte für den Blutglukosespiegel im Hinblick auf den Gesamtnutzen deutlich höher anzusiedeln (17).

Demenzprävention bei Diabetes

Bedingt durch die letztlich noch unklare, sicher multifaktorielle Genese der Demenzen sollten Menschen mit Diabetes über ihr erhöhtes Risiko, aber auch über sinnvolle Maßnahmen zur Demenzprävention informiert werden. Während sich ein geringes Ausbildungsniveau als Risikofaktor nicht beeinflussen lässt, gibt es eine Reihe von anderen Bedingungen, die man ändern beziehungsweise behandeln kann.

Dazu zählen (modifiziert nach 13):

  • Diabetes mellitus,
  • Übergewicht,
  • Hypertonie,
  • Depression,
  • Bewegungsmangel,
  • Rauchen.

Und letztlich sind soziale Aktivitäten mit Freunden oder in Gruppen gut für die Seele – und das Gehirn.

DOI: 10.3238/PersDia.2017.10.13.05

Priv.-Doz. Dr. med. Dr. Univ. Rom Andrej Zeyfang
Klinik für Innere Medizin, Altersmedizin und Palliativmedizin
medius KLINIK OSTFILDERN-RUIT

Interessenkonflikt: Der Autor gibt Beraterhonorare von der Firma Sanofi-Aventis und Vortragshonorare von der Firma Berlin-Chemie an.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4117

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