Lebensstil und Typ-2-Diabetes: Zeit zum Umdenken

Die Evidenz, dass sich eine Diabeteserkrankung über eine Veränderung des Lebensstils wirksam therapieren lässt, wird immer klarer. Dennoch stehen diese Ansätze in der klinischen Praxis nicht im Vordergrund.

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Beim Typ-2-Diabetes in der klinischen Praxis treten nichtmedikamentöse Therapieoptionen zunehmend in den Hintergrund. Im Gegensatz zur aktuellen Wahrnehmung gibt es aber eine Vielzahl an Studien, die zu ganz unterschiedlichen Phasen der Diabeteserkrankung das therapeutische Potenzial von Lebensstiländerungen in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen haben.

Um zu zeigen, wie elementar der Lebensstil ist, hat unlängst in Großbritannien der renommierte Mediziner Sir Muir Gray den Typ-2-Diabetes als „walking deficiency syndrome“ bezeichnet (1). Er spitzte es noch weiter zu und sagte, Bezeichnungen wie Typ-2-Diabetes oder metabolisches Syndrom „make you think it‘s like […] a ,real disease‘“. Damit wollte er zum Ausdruck bringen, dass die auslösenden Faktoren des Typ-2-Diabetes in einem ungesunden Lebensstil mit körperlicher Inaktivität und einer ungesunden Ernährung liegen. Und dagegen müsse man vermehrt vorgehen.

Bei der weltweit ersten Studie zur Prävention des Typ-2-Diabetes, der Da-Qing-Diabetes-Präventionsstudie, wurden im Jahr 1986 in China insgesamt 577 Erwachsene eingeschlossen, die eine pathologische Glukosetoleranz (IGT) hatten. Diese Probanden wurden in eine Kontroll- und unterschiedliche Interventionsgruppen randomisiert (1). Die jeweilige Intervention währte von 1986 bis 1992. Nach 6 Jahren konnte im Vergleich zur Kontrollgruppe das Diabetesrisiko um 31 % in der Diätgruppe, um 46 % in der Bewegungsgruppe und um 42 % in der Diät-plus-Bewegung-Gruppe reduziert werden.

Wie bei vielen Studien wurden die ursprünglichen Studienteilnehmer nachverfolgt. So konnte in einer Analyse nach 23 Jahren gezeigt werden, dass der Effekt der Lebensstiländerung in der Kontrollgruppe mit einer Diabetesrate von 89,9 % signifikant höher lag im Vergleich zu den Interventionsgruppen mit 72,6 % (2).

Zusätzlich konnte in dieser Arbeit der Langzeiteffekt der Lebensstilintervention auf die Mortalität untersucht werden (3). Die kumulative Inzidenz der kardiovaskulären Mortalität lag bei 11,9 % in den Interventionsgruppen gegenüber 19,6 % in der Kontrollgruppe, dies entspricht einer 41%igen Risikoreduktion (p = 0,033) (Grafik 1B). Die entsprechenden Ergebnisse für die Gesamtmortalität lagen bei 28,1 % in der Interventionsgruppe gegenüber 38,4 % in der Kontrollgruppe (Grafik 1A).

Grafik 1

Kummulative Inzidenz von Gesamt- (A) und kardiovaskulärer Mortalität (B) (3)

Damit konnte erstmals gezeigt werden, dass eine nur 6 Jahre andauernde Lebensstilintervention bei Personen mit Prädiabetes nicht nur Langzeiteffekte auf die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes, sondern auch auf die Mortalität hat.

Bei der Ernährung punkten Olivenöl und Nüsse immer wieder

Weitere Präventionsstudien wurden in Finnland und den USA durchgeführt (4, 5). Sowohl für die finnische Studie wie auch die amerikanische Studie konnten hinsichtlich der Entwicklung des Typ-2-Diabetes Langzeiteffekte der Lebensstilintervention über die eigentliche Intervention nachgewiesen werden (6, 7). Bisher konnte jedoch in diesen Studien der Effekt der Lebensstiländerung auf die Mortalität, der in der Da-Qing-Studie gezeigt wurde, nicht bestätigt werden.

Eine weitere Studie zur Prävention wurde im Rahmen des Prevención-con-Dieta-Mediterránea-(PREDIMED-)Studienprogramms durchgeführt (8). In dieser 3-armigen Studie wurden 7 447 Personen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko im Alter zwischen 55 und 80 Jahren eingeschlossen. Eine Gruppe erhielt eine ausführliche Beratung für eine fettarme Kost (Kontrollgruppe). Die Teilnehmer der einen Interventionsgruppe sollten zu einer mediterranen Ernährung vermehrt Olivenöl (1 l/Woche als Familienportion) zu sich nehmen, die der zweiten Interventionsgruppe vermehrt Nüsse (30 g/Tag).

Die Studie musste nach 4,8 Jahren abgebrochen werden, denn der primäre Endpunkt (Myokardinfarkt, Apoplex oder Tod aufgrund eines kardiovaskulären Ereignisses) trat in der Gruppe, die vermehrt Olivenöl zu sich nahm, um 30 % seltener auf; bei denen, die vermehrt Nüssen aßen um 28 %. Damit konnte durch diese Ernährungsintervention im Vergleich zu einer fettarmen Ernährung die Herz- und Hirninfarktrate sowie die Sterblichkeit signifikant gesenkt werden.

Zu Beginn der PREDIMED-Studie hatten insgesamt 3 541 Teilnehmer keinen Typ-2-Diabetes. Im Verlauf der Studie wurde systematisch hinsichtlich des Neuauftretens der Stoffwechsekerkrankung untersucht (9). Dabei ergab sich eine Diabetesrate in der Kontrollgruppe mit 23,6 Fällen pro 1 000 Personenjahre im Vergleich zu 16,0 in der Olivenölgruppe und 18,7 in der Nussgruppe. Im Vergleich zur fettarmen Gruppe war nach multipler Adjustierung in der Olivenölgruppe das Diabetesrisiko signifikant um 40 % reduziert. In der Nussgruppe lag die Rate ebenfalls um 18 % niedriger, war jedoch nicht statistisch signifikant. Somit haben pflanzliche Fette einen günstigen Einfluss auf die Diabetesentwicklung. Dieses Ergebnis mit einer fettreichen Ernährung ist von besonderem Interesse, da die zuvor beschriebenen Präventionsstudien den Betroffenen eine Ernährung mit möglichst wenig Fettaufnahme empfohlen hatten. Interessanterweise führte in der PREDIMED-Studie eine fettreiche Ernährung auch zu einer etwas günstigeren Gewichtsentwicklung (10).

Mediterrane Diät vor allem bei Übergewicht günstig

Auch wenn die aktuellen Leitlinien bei neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes den unmittelbaren Beginn einer Metformintherapie nahelegen, ist das Potenzial einer nichtmedikamentösen Therapie bereits in der UK-Prospective-Diabetes-Study nachgewiesen worden. Damals erreichten in der diätetischen Run-in-Phase 16 % der Teilnehmer normoglykämische Werte und konnten somit nicht in die Studie eingeschlossen werden (11).

In der MÉDITA-Studie konnte bei übergewichtigen Personen mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes das therapeutische Potenzial einer mediterranen fettreichen Ernährung nachgewiesen werden (12, 13). Bei dieser Studie waren Teilnehmer und Mitglieder des Diabetesteams „entblindet“. In die Studie wurden Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes eingeschlossen, aber nicht sofort medikamentös behandelt.

Die Teilnehmer wurden in unterschiedliche Interventionsgruppen eingeschlossen, und die Ärzte, die die Entscheidung über den Beginn einer medikamentösen Diabetestherapie fällten, waren „geblindet“. Die Interventionsarme bestanden entweder in einer fettarmen oder in einer kohlenhydratarmen, mediterran ausgerichteten Kost. In der Gesamtkalorienmenge sollten sich die beiden Gruppen jedoch nicht unterscheiden. Der Median bei der Therapienotwendigkeit lag bei 2,8 Jahren beziehungsweise 4,8 Jahren (4,3–5,2). Dies zeigt, dass die mediterrane/fettreiche Kost die Notwendigkeit einer medikamentösen Diabetestherapie um 2 Jahre verzögert hat.

Auch manifester Diabetes profitiert von richtigem Lebensstil

Die Look-AHEAD-Studie ist die bisher größte Lebensstil-Interventionsstudie beim schon länger manifesten Diabetes (14). Darin wurden 5 145 übergewichtige oder adipöse Personen mit Typ-2-Diabetes eingeschlossen und in eine Interventions- oder eine Kontrollgruppe randomisiert. In der Interventionsgruppe wurden die Teilnehmer durch ein umfassendes Programm zu Gewichtsreduktion und Steigerung der körperlichen Aktivität angehalten. Bedauerlicherweise wurde auch hier die Empfehlung einer fettarmen Ernährung gegeben. Die Teilnehmer in der Kontrollgruppe erhielten lediglich eine Schulung und eine normale Diabetesbetreuung.

In der Interventionsstudie kam es innerhalb der einjährigen Intervention zu einer signifikanten Reduktion von HbA_1c und Blutdruck, wobei zusätzlich die antidiabetische und antihypertensive Therapie reduziert wurde. Primärer Endpunkt der Studie war ein kombinierter Endpunkt aus Tod aufgrund von kardiovaskulären Ereignissen, nichttödlichen Myokardinfarkten und Apoplexen sowie Hospitalisierung aufgrund von Angina pectoris während einer maximalen Beobachtungszeit von 13,5 Jahren.

Die Studie wurde nach einer mittleren Beobachtungsdauer von 9,6 Jahren vorzeitig beendet, da kein Effekt einer Lebensstiländerung auf die Rate an kardiovaskulären Ereignissen bei übergewichtigen beziehungsweise adipösen Personen mit Typ-2-Diabetes nachgewiesen werden konnte. Dabei wurden die Gruppen nach dem „Intent-to-treat“-Verfahren analysiert, das bedeutet, nicht der Erfolg, sondern die Gruppenzugehörigkeit wurde bewertet.

Der Erfolg der Intervention hängt von der Gewichtsreduktion ab

In einer Nachanalyse wurden die Ergebnisse der Look-AHEAD-Studie in Abhängigkeit des Erfolgs einer Lebensstiländerung auf die primären und sekundären Endpunkte analysiert, denn in jeder Gruppe gab es erfolgreiche und nicht erfolgreiche Personen (15). Personen, die im ersten Jahr mindestens 10 % des Körpergewichts verloren, hatten in einem medianen Follow-up von 10,2 Jahren ein um 21 % niedrigeres Risiko für den primären Endpunkt (p = 0,034) und eine 24%ige Risikoreduktion für den sekundären Endpunkt (p = 0,003) im Vergleich zu den Personen, die ein stabiles Gewicht oder eine Gewichtszunahme hatten.

Bei der Analyse der körperlichen Aktivität ergab sich keine signifikante Änderung der Endpunkte. Diese Daten weisen darauf hin, dass man eine Gewichtsreduktion von mindestens 10 % erreichen muss, um kardiovaskuläre Ereignisse zu vermeiden. Auch in der Look-AHEAD-Studie hatten die Teilnehmer eine Reduktion der Aufnahme von Nahrungsfetten von weniger als 30 % der Kalorienmenge empfohlen bekommen. Möglicherweise wäre das Ergebnis dieser Studie anders ausgefallen, wenn man eine mediterrane/fettreiche Ernährung eingesetzt hätte. Denn bei der schon oben erwähnten PREDIMED-Studie konnte in der Subgruppenanalyse gezeigt werden, dass auch in der Gruppe der Personen mit Typ-2-Diabetes nur durch eine mediterrane Kost, angereichert mit Olivenöl oder Nüssen, kardiovaskuläre Ereignisse um 29 % signifikant reduziert werden konnten (8).

Die aktuellen gesundheitsökonomischen Rahmenbedingungen lassen es nicht zu, dass in der hausärztlichen Praxis Patienten mit Typ-2-Diabetes einer intensiven Lebensstiländerung zugeführt werden. Hier ergeben sich durch neue technische Möglichkeiten neue Therapieansätze, die die Hausärzte bei der Behandlung der Patienten mit Typ-2-Diabetes unterstützen. Dies konnten wir in den TeLiPro-Studien nachweisen, die im Mai 2017 online in Diabetes Care publiziert wurden (16).

Eingeschlossen wurden Patienten mit einem Typ-2-Diabetes und einem BMI > 27 kg/m², die trotz einer Therapie mit mindestens 2 antidiabetischen Medikamenten einen HbA_1c von > 7,5 % aufwiesen. Diese wurden deutschlandweit rekrutiert und blieben in der Betreuung des behandelnden Hausarztes. Die Teilnehmer mit einer Diabetesdauer von mehr als 11 Jahren und einem Ausgangs-HbA_1c von mehr als 8,2 % wurden in eine Kontrollgruppe randomisiert, die in der Routinebehandlung blieb, jedoch zusätzlich einen Schrittzähler und eine Waage zur Verfügung gestellt bekam.

Die TeLiPro-Gruppe erhielt zusätzlich ein telemedizinisches Coaching einschließlich eines mentalen medizinischen Motivationsprogramms sowie ein strukturiertes Formuladiätprogramm mit regelmäßiger Blutzuckerselbstkontrolle über 12 Wochen. Der HbA_1c sank in der TeLiPro-Gruppe während der Interventionsphase um −1,1 % gegenüber −0,2 % in der Kontrollgruppe (p < 0,001) (Grafik 2).

Grafik 2

HbA1c-Reduktion nach Intervention mittels Coaching und Formuladiät

Dabei wurde in der TeLiPro-Gruppe die antidiabetische Medikation signifikant reduziert, die Insulintherapie halbiert. Auch in BMI, Blutdruck, Lebensqualität und Essverhalten kam es zu einer signifikanten Verbesserung. Eine Nachbeobachtung der Patienten über 1 Jahr zeigte, dass die signifikanten Reduktionen der kardiometabolischen Risikofaktoren bestehen blieben.

Ausblick

• In den kommenden Jahren müssen Ärzte, Krankenkassen und die Gesundheitspolitik das Thema Typ-2-Diabetes im Sinne von Sir Muir Gray kritisch hinterfragen.
• Sollte man zu dem Schluss kommen, dass es eine Erkrankung ist wie die rheumatoide Arthritis, dann wird der rein pharmakologische Weg weiter beschritten werden, und der überwiegende Teil der Patienten wird mit 3–4 Diabetesmedikamenten behandelt. Vielleicht erreichen wir auch amerikanische Verhältnisse mit Insulindosen von > 500 IE/Tag.
• Sehen wir den Typ-2-Diabetes hingegen als „walking deficiency syndrome“, ist also der Lebensstil prägend, dann müssen wir im Gesundheitssystem neue Wege gehen und Patienten bei der Lebensstiländerung stärker als bisher unterstützen. ▄

DOI: 10.3238/PersDia.2017.10.13.01

Prof. Dr. med. Stephan Martin
Westdeutsches Diabetes- und Gesundheitszentrum
Verbund Katholischer Kliniken Düsseldorf

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Referentenhonorare sowie Unterstützung bei der Abfassung von Beiträgen durch MedUpdate GmbH Wiesbaden.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4117

Literatur

1. Hughes T: Type 2 diabetes? It‘s „walking deficiency syndrome“ and not a real illness, says top doctor. The Daily Mail 29. März 2017. http://www.dailymail.co.uk/health/article-4362126/Type-2-diabetes-not-real-illness-says-doctor.html#ixzz4h8WhHo9X (last accessed on 4 September 2017).

2. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al.: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537–44

3. Li G, Zhang P, Wang J, et al.: Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 474–80

4. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al.: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343–50

5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346 (6): 393–403

6. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, et al.: Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013; 56: 284–93

7. Diabetes Prevention Program Research Group: Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015; 3: 866–75

8. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al.; PREDIMED Study Investigators: Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013; 368: 1279–90

9. Salas-Salvadó J, Bulló M, Estruch R, et al.: Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2014; 160: 1–10

10. Estruch R, Martínez-González MA, Corella D, et al.; PREDIMED Study Investigators: Effect of a high-fat Mediterranean diet on bodyweight and waist circumference: a prespecified secondary outcomes analysis of the PREDIMED randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 666–76

11. UKPDS Group: UK Prospective Diabetes Study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients. Metabolism 1990; 39 (9): 905–12

12. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M, et al.: Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 151: 306–14

13. Esposito K, Maiorino MI, Petrizzo M, Bellastella G, Giugliano D: The effects of a Mediterranean diet on the need for diabetes drugs and remission of newly diagnosed type 2 diabetes: follow-up of a randomized trial. Diabetes Care 2014; 37 (7): 1824–30

14. Look AHEAD Research Group, Wing RR, Bolin P, Brancati FL, et al.: Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013; 369: 145–54

15. Look AHEAD Research Group: Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016; 4: 913–21

16. Kempf K, Altpeter B, Berger J, Reuß O, Fuchs M, Schneider M, Gärtner B, Niedermeier K, Martin S. Efficacy of the Telemedical Lifestyle intervention Program TeLiPro in advanced stages of type 2 diabetes: A randomized controlled trial. Diabetes Care 2017; 40 (7): 863–71