ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 2/2017Diabetes mellitus in der Klinik: Mehr Strukturen schaffen

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes mellitus in der Klinik: Mehr Strukturen schaffen

Fritsche, Andreas

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Die Anforderungen an die stationäre Behandlung von Diabetespatienten werden unterschätzt.

Foto: iStockfoto
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Diabetes mellitus ist keineswegs nur eine Domäne der ambulanten Medizin. Jährlich werden hierzulande circa 4,5 Millionen Diabetespatienten stationär behandelt. Die Strukturen hierfür brechen ein. Im Folgenden sollen Zahlen für die Diabetesbehandlung im Krankenhaus analysiert und Möglichkeiten aufgezeigt werden, wie eine strukturierte Behandlung und Betreuung erfolgreich organisiert werden kann.

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Von der Gesundheitspolitik wird die Diabetestherapie gemeinhin als eine Aufgabe der ambulanten Medizin gesehen. So steht beispielsweise im bayrischen Diabetesbericht aus dem Jahr 2014: „Diabetes wird im Wesentlichen ambulant behandelt. Bei 5–7 Millionen Menschen mit einem ärztlich diagnostizierten Diabetes mellitus gab es bundesweit im Jahr 2012 gerade einmal 213 480 stationäre Behandlungsfälle“ (1).

Was indes von der Gesundheitspolitik verschwiegen wird, ist die Tatsache, dass es sich hier um die Erfassung der Hauptdiagnose handelt. Der Begriff der Hauptdiagnose hat keine medizinische Bedeutung, er ist vielmehr aus Gründen der Abrechnung von Krankenhausbehandlungen bestimmt worden. Die wahren Zahlen der Diabetespatienten, also derjenigen, die mit Haupt- oder Nebendiagnose Diabetes im Krankenhaus liegen, sind sicherlich dramatisch höher. Genaue Daten hierzu gab es bis vor Kurzem aber nicht.

Wir haben deshalb bei allen Patienten, die in einem repräsentativen Zeitraum von 4 Wochen in der Universitätsklinik Tübingen stationär aufgenommen wurden, die Haupt- und Nebendiagnose Diabetes erfasst. Zusätzlich wurde bei Patienten über 18 Jahre in allen Abteilungen des Klinikums der HbA1c-Wert bestimmt (2). Die Verteilung der Diabetespatienten in den einzelnen Abteilungen zeigt Grafik 1.

Häufigkeit des Diabetes mellitus bei stationären Patienten im Universitätsklinikum Tübingen (nach [2])
Grafik 1
Häufigkeit des Diabetes mellitus bei stationären Patienten im Universitätsklinikum Tübingen (nach [2])

Nach dieser Erhebung aus dem Jahr 2016 haben 22,2 % der stationär behandelten Patienten am Universitätsklinikum Tübingen eine Diabeteserkrankung. Die meisten liegen auf Intensiv- und Aufnahmestationen, in der inneren Medizin und in der Thorax-Herz-Gefäßchirurgie. Zudem lag bei 3,7 % der Patienten ein bisher unerkannter Diabetes vor.

Das Screening für unerkannten Diabetes lohnt sich ab einem Alter von 50 Jahren, die „number needed to screen“ beträgt 17. Man muss also bei 17 Patienten älter als 50 Jahre, die in ein Krankenhaus eingewiesen werden, den HbA1c bestimmen, um bei einem einen unbekannten Diabetes festzustellen. Unsere Studie hat somit gezeigt, dass es eine große Zahl von Patienten mit Diabetes in einem Universitätskrankenhaus gibt: Jeder vierte Patient hat Diabetes.

Diese Zahlen werden auch von einer anderen Erhebung in 4 deutschen Krankenhäusern bestätigt, die bisher als Abstract veröffentlich ist (3): In 8 Monaten wurden Daten von 6 067 Patienten erfasst, die in diese Krankenhäuser aufgenommen wurden. Die Gesamtprävalenz von bekanntem und neu diagnostiziertem Diabetes Typ 2 betrug hier sogar 40,5 % (95-%-KI: 39,3 %, 41,8 %). Dies mag darin begründet liegen, dass es sich um Abteilungen der inneren Medizin handelte. Auch im Uniklinikum Tübingen betrug die Diabeteshäufigkeit in der inneren Medizin 32 % (Grafik 1).

Die Zahlen der Universitätsklinik Tübingen sind eine punktuelle Querschnittsbetrachtung und können nicht ohne Weiteres für eine bundesweite Betrachtung dienen. Nimmt man sie dennoch als grobe Schätzzahl und geht von jährlich über 19,2 Millionen stationären Patienten in Deutschland aus (Daten aus 2015 [4]), leiden fast 4,5 Millionen davon an Diabetes. Demgegenüber steht in den Statistiken die Zahl von 209 930 stationären Patienten mit Hauptdiagnose Diabetes aus dem Jahr 2015 (5).

Es besteht auf jeden Fall eine extreme Diskrepanz in diesen Zahlen. Folglich wird der Bedarf an stationärer Diabeteshandlung unterschätzt mit der Gefahr, dass es in den Kliniken flächendeckend kaum mehr eine adäquate Diabetesbehandlung gibt.

Screening ist notwendig

Unsere Untersuchung am Universitätsklinikum Tübingen hat noch weitere Erkenntnisse gebracht: Die Patientenerfassung und das HbA1c-Screening lässt sich mit einem gut ausgestatteten, modernen Zentrallabor mit automatisierter HbA1c-Messung und durch vollautomatisches Einpflegen der Informationen in das Patientenmanagementsystem praktisch gut umsetzen. Ferner zeigte sich, dass Diabetespatienten eine um einen Tag längere Liegedauer und eine höhere Rate an im Krankenhaus erworbenen Komplikationen hatten als jene ohne Diabetes (24 % versus 15 %). Mithin ist ein Screening zwecks Erfassung ebenso nötig wie eine strukturierte, interdisziplinäre Behandlung.

Kliniken unzureichend gerüstet

Hier lohnt es sich zu betrachten, wie Diabetespatienten in Deutschland in den 1 956 Kliniken versorgt werden (Zahlen aus 2015) (6). Grafik 2 zeigt, wie viele davon eine spezielle Diabetes-Zertifizierung haben. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) zertifiziert ein „Diabetologikum“ und „Diabeteszentren“. 14 % der Häuser hatten solch eine Zertifizierung bestanden. Seit wenigen Jahren kann man zudem die Zertifizierung „Krankenhaus zur Behandlung von Diabetespatienten geeignet“ beantragen. Diese hatten 3 % der Krankenhäuser erhalten.

Krankenhäuser mit und ohne Diabetologiequalifizierung in Deutschland
Grafik 2
Krankenhäuser mit und ohne Diabetologiequalifizierung in Deutschland

In 83 % der Krankenhäuser dagegen existiert keine besonders zertifizierte Diabetesbehandlung. Meist sind in kleineren Häusern in der inneren Medizin die Chefarztstellen durch Kardiologen oder Gastroenterologen besetzt, die fachfremd die Diabetespatienten mitversorgen. Auch an den Universitätskliniken gibt es weniger als 10 selbstständige Diabetologielehrstühle mit unabhängigen, bettenführenden Abteilungen. Somit sind die diabetologische Betreuung und die Ausbildung des diabetologischen Nachwuchses gefährdet.

Die DDG fordert daher, dass stationäre Einrichtungen mit endokrinologisch-diabetologischem Schwerpunkt erhalten bleiben und in Regionen mit Unterversorgung ausgebaut werden sollen (7).

Bei diabetologischen Notfällen, Einstellungsproblemen und schweren Komplikationen ist unbestritten eine stationäre Aufnahme notwendig, dies sehen die Disease-Mangement-Programme (DMPs) vor.

Aber auch die mit Nebendiagnose Diabetes aufgenommen Patienten müssen im Krankenhaus ebenfalls diabetologisch betreut werden. Beispielsweise führen verschiedene stationäre medikamentöse Therapien (Psychopharmaka, Onkologika, Steroide etc.) häufig zu einer Stoffwechseldekompensation und lebensbedrohlichen Zuständen. Auch elektive Eingriffe sollten bei diesen Patienten von einer prä-, peri- und postoperativen Diabetestherapie begleitet werden. Dekompensiert der Stoffwechsel, ist die Komplikationsrate während des Eingriffs und während des Aufenthalts höher und die Patienten sind länger in der Klinik (2).

Weitere Aufgaben des Diabetologen im Krankenhaus sind die Therapie mit oralen Antidiabetika und Insulin – speziell bei Nüchternphasen und bei eingeschränkter Organfunktion.

Die Diabetestherapie bei medikamentöser Begleittherapie durch Glukokortikoide, Chemotherapie, Antihypertensiva, Katecholamine, Immunsupressiva, Immunmodulatoren und Virustherapeutika, Psychopharmaka und Antiepileptika sowie bei Polypharmazie mit Medikamenteninteraktionen ist ein wichtiger Teil der Problematik.

Die Insulintherapie im Krankenhaus einschließlich Insulinpumpe sowie Umstellung von Pumpe auf eine ICT und zurück ist natürlicher Bestandteil des Aufgabenfeldes eines Diabetologen; hinzu kommen neue Techniken wie die kontinuierliche Gewebszuckermessung (CGMS, FGM). Weiterhin zählt die Diabetestherapie bei Intensivpatienten, bei diabetischer Ketoazidose, hyperosmolarem Koma und schwerem hypoglykämischem Koma zu seinen Aufgaben.

Diabetesbehandlung von Schwangeren und unter der Geburt, bei Lebererkrankungen, bei Niereninsuffizienz und Hämo- und Peritonealdialyse, bei Herzinsuffizienz, bei akutem Myokardinfarkt, bei diabetischem Fußsyndrom, bei akuter Pankreatitis/chronischer Pankreasinsuffizienz, vor und nach bariatrischen Eingriffen sowie bei akuten Intoxikationen gehören ebenso zum Aufgabenfeld des stationär tätigen Diabetologen (9, 10).

Interdisziplinäre stationäre Therapie

Oft wird die Diabetestherapie auf eine Patientenschulung reduziert. Dies ist bei einer chronischen Krankheit sicher notwendig und Domäne der ambulanten Diabetologie. Bei immer älter werdenden Typ-1- und Typ-2-Diabetespatienten mit einer Krankheitsdauer von 50 Jahren und mehr wird die alters- und komplikationsadaptierte Therapie jedoch immer wichtiger. Diese Therapieumstellungen sind bei multimorbiden Patienten oft nur unter stationären Bedingungen möglich.

Vor dem Hintergrund der vielen Diabetespatienten im Krankenhaus und den mannigfachen Anforderungen haben wir am Uniklinikum Tübingen eine interdisziplinäre Diabetestherapie organisiert. Kern ist eine spezialisierte Diabetesstation, auf die Patientengruppen elektiv zur strukturierten Therapieumstellung und -anpassung mit individueller Beratung aufgenommen werden. Hier kooperieren Diabetologie und andere medizinische Fachbereiche in stationärer und ambulanter Diabetespatientenversorgung und klinischer Forschung, beispielsweise besteht mit der Abdominal- und Unfallchirurgie, der Herzchirurgie, der Gynäkologie und natürlich der pädiatrischen Diabetologie eine enge Zusammenarbeit. Wichtig ist die optimale prä- und postoperative Diabetestherapie. Konkrete Beispiele der Zusammenarbeit sind:

  • Insulintherapie bei Typ-3-Diabetes nach kompletter Pankreatektomie;
  • Diabetes mellitus im Zusammenhang mit Nieren- oder Pankreastransplantation;
  • Diabetes mellitus vor und nach bariatrischer Operation;
  • Diabetes bei kardiochirurgischen und endoprothetischen Operationen;
  • Diabetes in der Schwangerschaft;
  • strukturierte Prävention von Sekundärproblemen;
  • optimales Komplikationsmanagement (Niere, Gefäße).

Eine zentrale Rolle bei der Betreuung spielt der interdisziplinäre ärztliche Konsiliardienst Diabetologie, Nephrologie und Angiologie. Ferner wird auch nach und nach das Pflegepersonal aller Fachabteilungen diabetologisch durch Diabetesberater geschult. Es besteht außerdem ein Angebot aktueller technischer Hilfsmittel (kontinuierliche Glukosemessung, Insulinpumpe, Pen, Blutzuckermessgeräte).

Zukünftig soll über die vorhandenen Strukturen die Sammlung von klinischen Daten zum Diabetes mellitus ermöglicht werden, damit eine digitale Struktur zur individualisierten Diabetesbehandlung mit diabetologischem Behandlungsteam und Clinical-Decision-Support-System gebildet werden kann.

Fazit

  • Eine optimale Therapie der Millionen von Patienten mit Diabetes im Krankenhaus verhindert Komplikationen.
  • Diabetes und seine assoziierten Folgeerkrankungen machen eine interdisziplinäre Therapie des stationären Patienten notwendig.
  • Dazu ist der Aufbau und Erhalt von qualifizierten diabetologischen Fachabteilungen in den Kliniken nötig.

DOI: 10.3238/PersDia.2017.10.13.04

Prof. Dr. med. Andreas Fritsche
Medizinische Universitätsklinik, Innere Medizin IV, Universität Tübingen
Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des Helmholtzzentrums München an der Universität Tübingen

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4117

1.
Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege: Bayerischer Diabetesbericht 2014. https://www.bestellen.bayern.de/application/eshop_app000000?SID=376266562&ACTIONxSESSxSHOWPIC(BILDxKEY:%27stmgp_gesund_008%27,BILDxCLASS:%27Artikel%27,BILDxTYPE:%27PDF%27) (last accessed on 12 September 2017).
2.
Kufeldt J, Kovarova M, Adolph M, et al.: Prevalence and distribution of diabetes mellitus in a maximum care hospital: urgent need for HbA1c-screening. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2017. doi: 10.1055/s-0043–112653. (Epub ahead of print) CrossRef
3.
Matthaei S, Müller-Wieland D, Hamann A, Siegel E: HbA1c-Messung zum Zeitpunkt der Aufnahme zur Bestimmung der Prävalenz des Typ-2-Diabetes (T2DM) bei Krankenhauspatienten in Deutschland. Kongressbeitrag. Diabetologie und Stoffwechsel 2016; 11–FV14. doi: 10.1055/s-0036–158076 CrossRef
4.
Statistisches Bundesamt: 19,2 Millionen Patienten 2015 stationär im Krankenhaus behandelt. Pressemitteilung Nr. 283 vom 16. August 2016. https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2016/08/PD16_283_231.html (last accessed on 12 September 2017).
5.
Statistisches Bundesamt: https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKrankenhaus2120621157004?__blob=publicationFile#SEARCH=%22Hauptdiagnose%20Diabetes%202015%22 (last accessed on 12 September 2017).
6.
Statista. Das Statistik-Portal: Statistiken zum Thema Krankenhaus. https://de.statista.com/themen/268/krankenhaus/ (last accessed on 12 September 2017).
7.
Deutsche Diabetesgesellschaft: Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) zu stationären Versorgungsstrukturen https://www.deutsche-diabetesgesellschaft.de/gesundheitspolitik/stellungnahmen/browse/2.html (last accessed on 18 August 2017).
8.
Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg: Diabetes mellitus Typ 2 und Schwangerschaftsdiabetes. Maßnahmenplan zur Umsetzung des Gesundheitsziels „Diabetes mellitus Typ 2 Risiko senken und Folgen reduzieren“ auf Landesebene Baden-Württemberg. http://www.gesundheitsdialog-bw.de/service/publikationen/ (last accessed on 12 September 2017).
9.
Deutsche Diabetes Gesellschaft: Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus Herausgeber. 2017. https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/2017/Positionspapier_der_DDG_zur_Therapie_des_DM_im_Krankenhaus_2._revidierte_Fassung_Dreyer_2017_SV_30052017.pdf (last accessed on 12 September 2017).
10.
Breuer TG, Meier JJ: Inpatient treatment of type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (26): 466–74. doi: 10.3238/arztebl.2012.0466 VOLLTEXT
Häufigkeit des Diabetes mellitus bei stationären Patienten im Universitätsklinikum Tübingen (nach [2])
Grafik 1
Häufigkeit des Diabetes mellitus bei stationären Patienten im Universitätsklinikum Tübingen (nach [2])
Krankenhäuser mit und ohne Diabetologiequalifizierung in Deutschland
Grafik 2
Krankenhäuser mit und ohne Diabetologiequalifizierung in Deutschland
1.Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege: Bayerischer Diabetesbericht 2014. https://www.bestellen.bayern.de/application/eshop_app000000?SID=376266562&ACTIONxSESSxSHOWPIC(BILDxKEY:%27stmgp_gesund_008%27,BILDxCLASS:%27Artikel%27,BILDxTYPE:%27PDF%27) (last accessed on 12 September 2017).
2.Kufeldt J, Kovarova M, Adolph M, et al.: Prevalence and distribution of diabetes mellitus in a maximum care hospital: urgent need for HbA1c-screening. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2017. doi: 10.1055/s-0043–112653. (Epub ahead of print) CrossRef
3. Matthaei S, Müller-Wieland D, Hamann A, Siegel E: HbA1c-Messung zum Zeitpunkt der Aufnahme zur Bestimmung der Prävalenz des Typ-2-Diabetes (T2DM) bei Krankenhauspatienten in Deutschland. Kongressbeitrag. Diabetologie und Stoffwechsel 2016; 11–FV14. doi: 10.1055/s-0036–158076 CrossRef
4.Statistisches Bundesamt: 19,2 Millionen Patienten 2015 stationär im Krankenhaus behandelt. Pressemitteilung Nr. 283 vom 16. August 2016. https://www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2016/08/PD16_283_231.html (last accessed on 12 September 2017).
5.Statistisches Bundesamt: https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKrankenhaus2120621157004?__blob=publicationFile#SEARCH=%22Hauptdiagnose%20Diabetes%202015%22 (last accessed on 12 September 2017).
6.Statista. Das Statistik-Portal: Statistiken zum Thema Krankenhaus. https://de.statista.com/themen/268/krankenhaus/ (last accessed on 12 September 2017).
7.Deutsche Diabetesgesellschaft: Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) zu stationären Versorgungsstrukturen https://www.deutsche-diabetesgesellschaft.de/gesundheitspolitik/stellungnahmen/browse/2.html (last accessed on 18 August 2017).
8.Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg: Diabetes mellitus Typ 2 und Schwangerschaftsdiabetes. Maßnahmenplan zur Umsetzung des Gesundheitsziels „Diabetes mellitus Typ 2 Risiko senken und Folgen reduzieren“ auf Landesebene Baden-Württemberg. http://www.gesundheitsdialog-bw.de/service/publikationen/ (last accessed on 12 September 2017).
9.Deutsche Diabetes Gesellschaft: Positionspapier der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur Therapie des Diabetes mellitus im Krankenhaus Herausgeber. 2017. https://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/2017/Positionspapier_der_DDG_zur_Therapie_des_DM_im_Krankenhaus_2._revidierte_Fassung_Dreyer_2017_SV_30052017.pdf (last accessed on 12 September 2017).
10.Breuer TG, Meier JJ: Inpatient treatment of type 2 diabetes. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (26): 466–74. doi: 10.3238/arztebl.2012.0466 VOLLTEXT

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