ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1996Asymptomatische Karotisstenose: Ist die Endarteriektomie gerechtfertigt?

MEDIZIN: Aktuell

Asymptomatische Karotisstenose: Ist die Endarteriektomie gerechtfertigt?

Diener, Hans-Christoph

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LNSLNS Das National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS) gab im Herbst 1994 in den USA eine Pressemitteilung heraus mit dem Titel "Major trial confirms benefit of stroke prevention surgery". Kurz darauf war in vielen Tageszeitungen der USA inklusive der New York Times zu lesen, daß die Operation einer asymptomatischen Karotisstenose das Schlaganfallrisiko um durchschnittlich 55 Prozent senkt. Um Mißverständnisse, die möglicherweise aus dieser Schlagzeile resultieren könnten, zu beseitigen, soll im folgenden kurz auf die Studie, um die es geht, eingegangen werden.
In die amerikanische "Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group = ACAS" Studie wurden insgesamt 1 662 Personen mit einer asymptomatischen Stenose der Arteria carotis interna aufgenommen. Der Stenosegrad betrug, gemessen mit einer Angiographie oder einer Duplexsonographie, 60 bis 99 Prozent. Alle Patienten wurden bezüglich ihrer vaskulären Risikofaktoren aufgeklärt und behandelt und erhielten 325 Milligramm Acetylsalicylsäure pro Tag. Die Hälfte der Patienten (n = 825) wurde zusätzlich einer Endarterektomie der Arteria carotis interna unterzogen.
Als primäres Zielkriterium der Studie galten die Zahl der Schlaganfälle in der zur Stenose passenden Hirnhemisphäre und die perioperativen Todesfälle und Schlaganfälle. Die Ergebnisse wurden auf einen Zeitraum von fünf Jahren hochgerechnet (obwohl die durchschnittliche Beobachtungszeit nur 2,7 Jahre betrug). Die Häufigkeit von Todesfällen und Schlaganfällen durch die Angiographie betrug 1,2 Prozent (n = 5) und durch die Operation 1,5 Prozent
(n = 11). Das berechnete Fünf-Jahresrisiko, einen zur Stenose ipsilateralen Schlaganfall zu erleiden oder zu sterben, betrug 5,1 Prozent in der operativen Gruppe und 11 Prozent in der nicht operierten Gruppe. Der relative Unterschied beträgt 50 Prozent, der absolute Unterschied allerdings nur 5,9 Prozent. Der Unterschied war allerdings nur für Männer nachweisbar (bis zu 66 Prozent). Bei Frauen war der relative Unterschied zugunsten der Operation nur 17 Prozent und damit nicht signifikant. Dies lag an der höheren Komplikationsrate der Operation bei Frauen. Der Unterschied zwischen operierten und nicht operierten Patienten war allerdings nicht mehr signifikant, wenn nur die Vermeidung ausgeprägter Schlaganfälle mit deutlicher Behinderung berücksichtigt wurde (21 Patienten in der operierten Gruppe und 24 in der konservativen Gruppe). Damit ist das eigentliche Ziel der präventiven Maßnahme nicht erreicht.


Interpretation der Ergebnisse
Wie sind nun diese Ergebnisse zu interpretieren? So eindrucksvoll diese relativen Ergebnisse aussehen, so schnell relativieren sie sich, wenn sie auf absolute Zahlen umgerechnet werden. So müßten theoretisch 85 Patienten an einer Karotisstenose operiert werden, um einen Schlaganfall pro Jahr zu verhindern. Berechnet auf fünf Jahre bedeutet dies, daß 17 Patienten operiert werden müßten, um einen Schlaganfall zu vermeiden. Will man nur schwere Schlaganfälle verhindern, müßten 34 Patienten operiert werden. Diese Zahlen verschieben sich sofort weiter zu ungunsten der Operation, wenn berücksichtigt wird, daß einige gefäßchirurgische Zentren nicht in der Lage sind, mit der im Rahmen der Studie erreichten niedrigen Komplikationsquote zu operieren, und daß die Komplikationen der Operation selbst sofort eintreten (postoperativer Schlaganfall), während der spontane Hirninfarkt später auftritt.
Bezogen auf die Bundesrepublik Deutschland, läßt sich das folgende Planspiel anführen: Bei einer Bevölkerung von etwa 80 Millionen Menschen kann man epidemiologischen Daten zufolge in der Gruppe der 50-bis 80jährigen Menschen je nach Altersgruppe von einer Prävalenz asymptomatischer Stenosen der Arteria carotis interna zwischen 0,5 Prozent und 8 bis 10 Prozent ausgehen. In absoluten Zahlen ausgedrückt, wären dies etwa 650 000 Menschen. Bei einer jährlichen ipsilateralen Schlaganfallhäufigkeit von 2 Prozent (dies ist die höchste Zahl aus prospektiven Studien) würden 13 000 Schlaganfälle auftreten. Es müßten aber 650 000 Menschen operiert werden, um die Hälfte der Schlaganfälle, also 6 500, zu vermeiden. Diese Überlegung zeigt, daß es also unsinnig wäre, Patienten mit asymptomatischen Karotisstenosen grundsätzlich zu operieren. Unter den Kostenaspekten wäre auch zu keinem Zeitpunkt ein vernünftiges Verhältnis zwischen den Kosten der Operation und den eingesparten Kosten verhinderter Schlaganfälle zu erzielen. Leider war die Zahl der Patienten, die in der ACAS-Studie einen Schlaganfall erlitten, so klein, daß keine Aussage darüber gemacht werden konnte, ob Patienten mit hochgradigen Stenosen (mehr als 90 Prozent) eventuell eher von der Operation profitieren könnten (wie dies für die symptomatischen Stenosen gezeigt werden konnte, ECST und NASCET).
Zum jetzigen Zeitpunkt besteht weiterhin keine Indikation, Patienten mit asymptomatischen Stenosen zu operieren. Ausnahmen sind eventuell Patienten mit filiformen Stenosen und Patienten, bei denen die Stenose nach Ultraschallkriterien rasch progredient ist. Zuletzt sollte nicht vergessen werden, daß das höchste Risiko für Patienten mit asymptomatischen Stenosen der Myokardinfarkt ist und alle präventiven Maßnahmen in dieser Richtung unternommen werden müssen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-186–187
[Heft 4]


Literatur
1. European Carotid Surgery Trialist’s Collaborative Group (ECST): MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe carotid stenosis and with mild carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235–1243
2. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Carotid endarterectomy for patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis. JAMA 1995; 273: 1421–1428
3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (NASCET): Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445–453


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener
Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen

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