MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Diagnostik der chronischen koronaren Herzkrankheit

Clinical practice guideline: The diagnosis of chronic coronary heart disease

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(42): 712-9; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0712

Albus, Christian; Barkhausen, Jörg; Fleck, Eckart; Haasenritter, Jörg; Lindner, Oliver; Silber, Sigmund

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Hintergrund: Die chronische koronare Herzkrankheit (KHK) und der akute Myokardinfarkt sind Volkskrankheiten. In Deutschland wurden 2014 schätzungsweise 900 000 Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt. Bei 40 % dieser Untersuchungen erfolgte eine perkutane Katheterintervention. Wünschenswert ist eine zahlenmäßige Reduktion invasiver Diagnostik bei gleichbleibender diagnostischer Sicherheit. Die vorliegende Publikation stellt die aktualisierten Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie Chronische KHK für die Diagnostik dar.

Methode: Basierend auf Leitlinien und einer systematischen Literaturrecherche wurden aktualisierte Empfehlungen zur Diagnostik der chronischen KHK entwickelt und formal konsentiert.

Ergebnisse: Bei Patienten mit Brustschmerz liegt auf der hausärztlichen Versorgungsebene bei 8–11 %, auf der kardiologischen Versorgungsebene bei 20–25 % eine chronische KHK vor. Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer KHK soll auf Hausarztebene anhand des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden. Auf Facharztebene stehen differenzierte Tabellen zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit zur Verfügung. Bei Vortestwahrscheinlichkeiten von 15–85 % sollte die KHK-Diagnostik primär durch nichtinvasive Verfahren zur Abklärung und Therapieplanung weitergeführt werden. Bei Vortestwahrscheinlichkeiten < 15 % sollten zunächst andere Ursachen in Betracht gezogen werden. Bei Vortestwahrscheinlichkeiten > 85 % sollte die KHK als Ursache angenommen und mit der Therapieplanung begonnen werden. Eine Koronarangiographie ist nur bei zu erwartender therapeutischer Konsequenz (Revaskularisation) erforderlich. Psychosoziale Risikofaktoren für die Entwicklung und den Verlauf der KHK sowie die Lebensqualität sollten regelhaft mit erfasst werden.

Schlussfolgerung: Nichtinvasive Tests und die invasive Koronarangiographie sollen nur dann angewendet werden, wenn sich aus dem Ergebnis eine Konsequenz für die Therapieplanung ergibt. Psychosoziale Risikofaktoren, die Lebensqualität und Adhärenz sind wichtige Bestandteile der Diagnostik und Langzeitbetreuung.

Die chronische koronare Herzkrankheit (KHK) und der Myokardinfarkt gehören zu den Volkskrankheiten (1). In Deutschland wurden im Jahr 2014 bei (hochgerechnet) insgesamt 906 843 Herzkatheteruntersuchungen 361 377 perkutane Katheterinterventionen (PCIs) durchgeführt, was einer Quote der therapeutischen Interventionen von 40 % entspricht (2). Eine Reduktion invasiver zugunsten nichtinvasiver diagnostischer Verfahren ist zur Verminderung des Aufwandes wünschenswert, ohne dass es zu einer Abnahme der diagnostischen und therapeutischen Sicherheit kommen darf. Das aktuelle Kapitel Diagnostik der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische KHK (3) empfiehlt zu diesem Zweck vor einer etwaigen invasiven Diagnostik die Nutzung rationaler Diagnostik-Algorithmen, basierend auf validierten klinischen und nichtinvasiven Verfahren. Ferner gibt sie Empfehlungen in Bezug auf die unterschiedlichen Versorgungsaufgaben in der Differenzialdiagnostik und weitergehende Diagnostik zwischen hausärztlichem und kardiologischem Bereich.

Die Aktualisierung der NVL beinhaltet zahlreiche Neuerungen, wie

  • den neu validierten „Marburger Herz-Score“ zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für eine KHK im hausärztlichen Bereich
  • aktuelle Angaben zur Sensitivität und Spezifität nichtinvasiver Verfahren
  • aktualisierte Empfehlungen zur Relevanz und Aussagekraft eines Belastungs-EKGs
  • aktualisierte Empfehlungen zur Eingrenzung des Einsatzes der invasiven Koronarangiographie
  • aktualisierte Empfehlungen zum Verzicht auf somatische Diagnostik zur Verlaufskontrolle bei asymptomatischer KHK sowie
  • erstmals Empfehlungen zu psychosozialen Aspekten als essenziellen Bestandteil der Diagnostik.

Methodik

NVL werden unter wesentlicher Berücksichtigung der Konzepte des Internationalen Leitlinien-Netzwerks (G-I-N, Guidelines International Network), der Beurteilungskriterien für Leitlinien von BÄK und KBV (e1), des AWMF-Regelwerks Leitlinien (e2) sowie des Deutschen Leitlinienbewertungsinstruments DELBI (e3) erstellt. Die grundlegende methodische Vorgehensweise ist im allgemeinen Methodenreport (e4), die spezifische im Leitlinienreport zur NVL beschrieben (4). Die Erstellung der 4. Auflage wurde von 2014 bis 2016 durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) organisiert. Die Leitliniengruppe war multidisziplinär zusammengesetzt (eKasten). Mögliche Interessenkonflikte aller Beteiligten wurden strukturiert nach den Vorgaben der AWMF erfasst und im Leitlinienreport veröffentlicht (4).

Herausgeber und Autoren der NVL Chronische KHK, 4. Auflage
eKasten
Herausgeber und Autoren der NVL Chronische KHK, 4. Auflage

Evidenzgrundlage

Für die Aktualisierung wurde in Leitliniendatenbanken nach relevanten Quell- und Referenzleitlinien gesucht. Gültige Leitlinien mit der größten Relevanz und Übertragbarkeit auf die deutsche Versorgungssituation wurden ausgewählt und mit dem DELBI-Instrument bewertet (4).

Zum Einsatz von nichtinvasiven Verfahren im Vergleich zum Referenzstandard Koronarangiographie bei Patienten mit (Verdacht auf) chronischer KHK wurde in Medline via Pubmed und der Cochrane-Datenbank nach systematischen Übersichtsarbeiten, die zwischen Januar 2007 und Mai 2014 erschienen, recherchiert (eTabelle 1). Die gefundenen Treffer wurden in einem zweistufigen Verfahren gesichtet (eGrafik). Eingeschlossene Studien wurden bewertet, extrahiert und nach dem Schema des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (e5) graduiert (4).

Flowchart Recherche zu nichtinvasiven Verfahren
eGrafik
Flowchart Recherche zu nichtinvasiven Verfahren
Systematische Literaturrecherche zur diagnostischen Aussagekraft bildgebender Verfahren
eTabelle 1
Systematische Literaturrecherche zur diagnostischen Aussagekraft bildgebender Verfahren

Zum Einsatz der invasiven Koronarangiographie bei der Diagnostik der chronischen KHK wurde im Februar 2015 nach relevanten Leitlinien recherchiert, die nicht älter als 5 Jahre sind und auf Deutsch oder Englisch publiziert wurden. Die Leitlinien wurden mit dem DELBI-Instrument bewertet und eine Leitliniensynopse erstellt (4).

Vortestwahrscheinlichkeit

Da die Sensitivität und Spezifität von Untersuchungsverfahren nie 100 % betragen kann, muss mit Ungenauigkeiten der erreichten Ergebnisse, sowohl falschnegativ als auch falschpositiv, gerechnet werden. Die Berücksichtigung der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Befundes vor der Testanwendung (Vortestwahrscheinlichkeit) vermindert das Risiko eines Fehlergebnisses und erhöht damit die Chance für die Richtigkeit in Bezug auf den Nachweis oder Ausschluss einer KHK. Die Annahmen beruhen auf der statistischen Auswertung von Ergebnissen vieler kontrollierter Studien und berücksichtigen Alter, Geschlecht, Risiken, Symptome und Testergebnisse.

Empfehlungsgrade und Konsentierung

Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt die Stärke der zugrundeliegenden Evidenz, ethische Verpflichtungen, die klinische Relevanz der Effektmaße der Studien, die Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen sowie die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag und innerhalb der deutschen Versorgungsstrukturen. Zwei Pfeile (↑↑) drücken eine starke Empfehlung („soll“), ein Pfeil (↑) eine schwache Empfehlung („sollte“) zwei Pfeile nach unten (↓↓) („soll nicht“) aus. Die Konsentierung erfolgte mit einem Delphi-Verfahren und die Entwurfsfassung der Leitlinie wurde auf der öffentlich zugänglichen Internetseite www.versorgungsleitlinien.de im November 2015 zur Kommentierung bereitgestellt.

Ergebnisse

Als Quell- und Referenzleitlinie wurde die methodisch hoch bewertete DEGAM-Leitlinie Brustschmerz (DELBI Domäne 3: 0,86) verwendet (5). Für einzelne Empfehlungen wurden zudem die methodisch niedriger bewerteten ESC-Leitlinien von Montalescot et al. (6) (DELBI Domäne 3: 0,43) und Perk et al. (7) (DELBI Domäne 3: 0,43) beziehungsweise deren Aktualisierung von Piepoli et al. (8) herangezogen.

Das Vorgehen bei der Diagnosestellung einer chronischen KHK ist in der Grafik dargestellt. Dabei wird von Patienten mit Beschwerden (Angina pectoris) ohne Vorgeschichte einer KHK ausgegangen, bei denen sich die Frage nach einer zugrunde liegenden stenosierenden KHK stellt. Das Vorgehen bei einer bestehenden Vorgeschichte ist im Prinzip ähnlich.

Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit (KHK)
Grafik
Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit (KHK)

Differenzialdiagnosen

Auf der hausärztlichen Versorgungsebene ist bei 8–11 % der Patienten mit Brustschmerz eine chronische KHK die Ursache (911). Relevante Differenzialdiagnosen sind das Brustwandsyndrom, psychogene Ursachen, Atemwegsinfekte, ösophageale Ursachen und das akute Koronarsyndrom (911). Auf der kardiologischen Versorgungsebene ist bei unklaren Brustschmerzen bei 20–25 % der Fälle mit kardialen Ursachen zu rechnen. Differenzialdiagnostisch sind – neben dem Herzinfarkt – Klappenerkrankungen (besonders Aortenklappenstenosen), Aortendissektionen, Lungenarterienembolien und entzündliche Erkrankungen des Myokards und/oder des Perikards zu bedenken.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei der Anamnese spielen die genaue Feststellung der Art der Beschwerden (Lokalisation, zeitlicher Verlauf, Schmerzqualität), die Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit und die Erfassung der Risikofaktoren eine herausragende Rolle (12). Psychische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an parallel erhoben werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden (↑↑, Expertenkonsens).

Auf der hausärztlichen Versorgungsebene soll bei Brustschmerzpatienten die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mittels des Marburger Herz-Scores (Tabelle 1) eingeschätzt werden ([↑↑] [11, 13] zitiert nach [5]). Ein Marburger Herz-Score-Wert ≤ 2 Punkte weist auf eine Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK von durchschnittlich < 5 % hin. Bei der Interpretation ist es wichtig, das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen (Statement [11, 13] zitiert nach [5]).

Marburger Herz-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK und der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der hausärztlichen Versorgung – Kriterien und Bewertung
Tabelle 1
Marburger Herz-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK und der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der hausärztlichen Versorgung – Kriterien und Bewertung

Auf der kardiologischen Versorgungsebene sollen zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit die Daten der Studie von Genders et al. (14), die auch von der ESC-Leitlinie (6) empfohlen werden (Tabelle 2), verwendet werden (↑↑, Expertenkonsens auf der Grundlage von [6, 14]). Eine typische Angina pectoris wird bei Zutreffen von drei, eine atypische Angina pectoris wird bei zwei, ein nicht anginöser Brustschmerz bei einem oder keinem der folgenden Punkte definiert:

  • einengende Beschwerden, die entweder retrosternal oder im Nacken, Schulter, Kiefer oder Arm lokalisiert sind
  • verstärkt durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress
  • Besserung durch Ruhe und/oder Nitro innerhalb von 5 Minuten ([14] zitiert nach [15, 16]).
Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei Patienten mit stabiler Brustschmerz-Symptomatik zur Abschätzung der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der kardiologischen Versorgung
Tabelle 2
Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei Patienten mit stabiler Brustschmerz-Symptomatik zur Abschätzung der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der kardiologischen Versorgung

Basisdiagnostik

Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollen ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten (↑↑, Expertenkonsens auf der Grundlage von von [5, 17]). Systematische Literaturübersichten zeigten allerdings eine generell geringe Aussagekraft des Ruhe-EKG bei Patienten mit stabilen Brustschmerzen beziehungsweise zum Nachweis einer stabilen KHK (18, 19). Insbesondere zeigte sich, dass ein normaler EKG-Befund allein eine KHK nicht zuverlässig ausschließt. Q-Zacken im Sinne eines alten Infarktes, ST-Strecken- beziehungsweise T-Wellenveränderungen können aber Hinweise auf eine bestehende KHK liefern (17). Dies ist vor allem dann hilfreich, wenn anamnestisch noch keine KHK bekannt ist.

Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollten eine echokardiographische Untersuchung in Ruhe erhalten (↑, Expertenkonsens). Die transthorakale Echokardiographie ist eine nützliche Untersuchung zur Beurteilung der globalen und regionalen Myokardfunktion und kann somit bei regionalen Wandbewegungsstörungen (Hypokinesie, Akinesie, Dyskinesie) bei Beachtung der Differenzialdiagnosen zur Diagnose der KHK beitragen (6, 2022).

Nichtinvasive Verfahren

Das Belastungs-EKG ist ein häufig genutztes und weit verbreitetes diagnostisches Verfahren zum Nachweis einer myokardialen Ischämie als Ursache entsprechender Beschwerden (12). Mit Blick auf den diagnostischen Stellenwert stellt die im Vergleich zu anderen Testverfahren geringere diagnostische Aussagekraft bei der Diagnose einer KHK als Ursache von zum Beispiel Brustbeschwerden ein Problem dar. Geht man von einer Vortestwahrscheinlichkeit aufgrund von Anamnese und Befund von 30–50 % aus, liegt die Nachtestwahrscheinlichkeit bei einem negativen Befund im Belastungs-EKG zwischen 15 und30 % (eigene Berechnungen aufgrund der Angaben zur Likelihood Ratio [LR] in Mant et al. [19]). Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit > 30 % liegt bei einem negativen Belastungs-EKG die Nachtestwahrscheinlichkeit im Durchschnitt noch immer über 15 %, sodass weitere Tests erforderlich bleiben (Statement, Expertenkonsens auf der Grundlage von [19, 23]). Ein negativer Befund kann also allenfalls bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von < 30 % hilfreich sein.

Zur diagnostischen Aussagekraft der bildgebenden Verfahren wurden 31 Metaanalysen identifiziert, davon wurden die neun aktuellsten und methodisch hochwertigsten für die Stress-Echokardiographie (e6), die Myokard-Perfusions-SPECT (e6e9), die Stress-Perfusions-MRT (e6, e7), Dobutamin-Stress-MRT (e10) und die CT-Koronarangiographie (e9, e11e13) als Grundlage für die Empfehlungen herangezogen (eTabelle 2). Die Ergebnisse variierten stark zwischen den einzelnen Analysen. Ursachen sind in erster Linie unterschiedliche Einschlusskriterien, eine hohe klinische und methodische Heterogenität der eingeschlossenen Primärstudien sowie die schnelle Weiterentwicklung der Verfahren.

Sensitivität und Spezifität bildgebender Verfahren
eTabelle 2
Sensitivität und Spezifität bildgebender Verfahren

Überlegungen zur Sensitivität und Spezifität

Die meisten nichtinvasiven Verfahren weisen im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie eine Sensitivität und Spezifität zur Erkennung einer stenosierenden KHK im Bereich von 85 % auf. Bei Patienten mit Vortestwahrscheinlichkeiten < 15 % und > 85 % liefern die Tests zu viele falschpositive beziehungsweise falschnegative Ergebnisse. Das veranschaulicht die folgende Betrachtung:

Bei 1 000 Patienten mit 15-%iger Vortestwahrscheinlichkeit (850 ohne KHK, 150 mit KHK), liefert ein diagnostischer Test mit 85 % Sensitivität und 85 % Spezifität bei 850 Patienten ein richtiges Ergebnis (850 × 0,85 + 150 × 0,85) und bei 150 Patienten (850 × 0,15 + 150 × 0,15) ein falsches Ergebnis. Geht man hingegen direkt, das heißt ohne einen Test durchzuführen, davon aus, dass alle Patienten gesund sind, ist diese Strategie bei 850 Patienten richtig und bei 150 Patienten falsch. Sie erzielt also das gleiche Resultat wie der diagnostische Test. Sinkt die Vortestwahrscheinlichkeit weiter, schneidet das diagnostische Verfahren noch schlechter ab. Erst bei Vortestwahrscheinlichkeiten > 15 % liefert ein diagnostischer Test mit den oben genannten Kriterien bessere Resultate.

Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von 85 % ergibt sich eine ähnliche Konstellation. Die Annahme, dass alle Patienten krank sind, führt zu einer vergleichbaren Genauigkeit wie ein diagnostischer Test. Steigt die Vortestwahrscheinlichkeit weiter, schneidet der Test im Vergleich zunehmend schlechter ab.

Aus diesen Überlegungen ergibt sich, dass bei Patienten mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (< 15 %) zum Nachweis einer stenosierenden KHK kein Verfahren zur Diagnostik angewendet werden sollte, sondern eine andere Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden sollte (↑, Expertenkonsens auf der Grundlage von [e6–e13]). Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (> 85 %) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung begonnen werden (↑, Expertenkonsens auf der Grundlage von [e6–e13]). Bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15–85 %) sollten zur weiteren Diagnostik nichtinvasive Verfahren angewendet werden, um den Verdacht auf eine stenosierende KHK zu entkräften oder zu erhärten (↑, [e6–e13]).

Die Wahl des nichtinvasiven Verfahrens soll abhängig gemacht werden von der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK, der Eignung des Patienten für den entsprechenden Test, testbezogenen Risiken, den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise (↑↑, Expertenkonsens). Dabei werden das Belastungs-EKG und die CT-Koronarangiographie nur für bestimmte Vortestwahrscheinlichkeiten empfohlen (Grafik). Morphologische Verfahren wie die CT-Koronarangiographie kӧnnen bei negativem Befund eine KHK sehr sicher ausschließen, haben jedoch Einschrӓnkungen in der Beurteilung bezüglich stenosierender oder nicht-stenosierender KHK und sind daher insbesondere bei einer Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15 und 50 % geeignet. Die Eignungskriterien für die unterschiedlichen nichtinvasiven Verfahren sind in eTabelle 3 dargestellt

Eignungskriterien für die unterschiedlichen nichtinvasiven Verfahren
eTabelle 3
Eignungskriterien für die unterschiedlichen nichtinvasiven Verfahren

Bei Patienten mit bekannter KHK und dem klinischen Verdacht auf eine Progredienz der Erkrankung sollten zur weiteren Diagnostik bevorzugt bildgebende funktionelle nichtinvasive Verfahren angewendet werden (↑, Expertenkonsens). Sofern eine Voruntersuchung mit einem dieser Verfahren verfügbar ist, sollte aufgrund der Vergleichbarkeit möglichst dasselbe Verfahren erneut eingesetzt werden (↑, Expertenkonsens).

Invasive Koronarangiographie

Es wurden neun Leitlinien identifiziert und mit DELBI bewertet, die Aussagen zum Einsatz der Korornarangiographie bei der Diagnosestellung machen (4). Als Grundlage für die Empfehlungen (Tabelle 3) wurden die am besten bewerteten, relevantesten Leitlinien verwendet (6, 24, 25). Im Rahmen der Therapieplanung soll die Koronarangiographie nur dann angeboten werden, wenn eine therapeutische Konsequenz im Sinne einer Revaskularisation zu erwarten ist (Tabelle 3). Wie im Kapitel Revaskularisationstherapie der NVL Chronische KHK (3) ausgeführt, sollen Patienten vor der Therapieplanung mit der Patienteninformation „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ beraten werden.

Empfehlungen zur Koronarangiographie
Tabelle 3
Empfehlungen zur Koronarangiographie

Psychosoziale Diagnostik

Die nachfolgend aufgeführten Aspekte dienen nicht zur Differenzialdiagnostik, sondern einer erweiterten biopsychosozialen Simultandiagnostik. Niedriger Sozialstatus, mangelnde soziale Unterstützung, Stress in Beruf und Familie, Depressivität, Angst, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung oder bestimmte Persönlichkeitsmuster, vor allem Feindseligkeit und das sogenannte „Typ-D-Muster“ (eine habituelle Neigung zum Erleben negativer Affekte gepaart mit sozialer Gehemmtheit), können die Entwicklung und den Verlauf der KHK sowie die Lebensqualität der Patienten negativ beeinflussen (7, 8, 2628). Die beste prognostische Evidenz liegt für depressive Störungen nach einem akuten Koronarsyndrom vor (29, e14). Es existieren zudem geeignete Behandlungsoptionen, die bei depressiven KHK-Patienten zur Reduktion der depressiven Symptomatik führen (e15). Für die Erfassung einer depressiven Störung wurde daher eine starke Empfehlung (↑↑, Expertenkonsens auf der Grundlage von [e14, e15, 29, 30]), für die Erfassung sonstiger prognostisch relevanter psychischer Störungen und psychosozialer Risikokonstellationen eine schwache Empfehlung (↑, Expertenkonsens auf der Grundlage von [e16–e31, 31–33]) ausgesprochen. Eine Übersicht geeigneter Anamnesefragen oder Fragebögen gibt eTabelle 4. Bei positivem Screening auf eine psychische Störung soll eine klinische Diagnosestellung mit expliziter Exploration aller Haupt- und Nebensymptome nach ICD-10 angestrebt werden (↑↑, Expertenkonsens).

Übersicht geeigneter Fragen und Instrumente zur psychosozialen Diagnostik
eTabelle 4
Übersicht geeigneter Fragen und Instrumente zur psychosozialen Diagnostik

Routinemäßige Verlaufsbeobachtung von Patienten mit gesicherter stenosierender KHK

Der Hausarzt ist für die regelmäßige Langzeitbetreuung des Patienten mit einer chronischen KHK verantwortlich. Die Empfehlungen dazu (Tabelle 4) beruhen auf einem Expertenkonsens, da keine Studien bekannt sind, die diese Verlaufsbeobachtung evaluieren.

Empfehlungen zur routinemäßigen Verlaufsbeobachtung von Patienten mit chronischer KHK
Tabelle 4
Empfehlungen zur routinemäßigen Verlaufsbeobachtung von Patienten mit chronischer KHK

Neben einer guten Prognose ist eine hohe Lebensqualität ein wesentlicher Zielparameter in der Therapie bei chronischer KHK. Für die klinische Praxis wird eine orientierende Erfassung der Lebensqualität mit den Items des EuroQoL (EQ-5D)-Bogens (34) empfohlen. Die Empfehlungen zur Lebensqualität und Adhärenz (Tabelle 4) orientierten sich an der ESC-Leitlinie (7, 8) sowie einem aktuellen Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiolgie (26).

Danksagung
Die Autorengruppe dankt Dr. Susanne Schorr für die hervorragende methodische Begleitung und Koordination bei der Erstellung des Manuskripts. Prof. Dr. Frank Bengel, Prof. Dr. Matthias Gutberlet und Prof. Dr. Christoph Herrmann-Lingen danken wir für die sehr hilfreiche Kommentierung des Manuskripts.

Interessenkonflikt

Prof. Lindner erhielt Honorare für Vorträge von der GE Helathcare, Casionpharm und Mediso.

Prof. Albus wird honoriert für eine Autorenschaft, bei der Bezug zum Thema besteht vom Elsevier-Verlag, Deutschem Ärzteverlag und dem Schattauer-Verlag. Er erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von Daiichi-Sankyo, WebMD Germany, KelCON GmbH, PCO Tyrol Kongress und MSD.

Prof. Barkhausen wurde für Vortragstätigkeiten honoriert von Bayer und Philips.

Prof. Silber, Prof. Fleck und Dr. Hasenritter erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 3. 2017, revidierte Fassung angenommen: 10. 8. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Albus
Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie
Universitätsklinikum Köln
Kerpener Straße 62
50937 Köln
Christian.albus@uk-koeln.de

Zitierweise
Albus C, Barkhausen J, Fleck E, Haasenritter J, Lindner O, Silber S on behalf of the German National Disease Management Guideline “Chronic CHD” development group: Clinical practice guideline: The diagnosis of chronic coronary heart disease.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 712–9. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0712

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4217 oder über QR-Code

eGrafik, eTabellen, eKasten:
www.aerzteblatt.de/17m0712 oder über QR-Code

1.
Gosswald A, Schienkiewitz A, Nowossadeck E, Busch MA: Prävalenz von Herzinfarkt und koronarer Herzkrankheit bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 79 Jahren in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2013; 56: 650–5 CrossRef CrossRef MEDLINE
2.
Deutsche Herzstiftung: Deutscher Herzbericht 2016. 28. Sektorenübergreifende Versorgungsanalyse zur Kardiologie und Herzchirurgie in Deutschland. Frankfurt/Main: Deutsche Herzstiftung 2016.
3.
Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Langfassung, 4. Auflage. Version 1. http://doi.org/10.6101/AZQ/000267 (last accessed on 26 June 2017).
4.
Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Leitlinienreport, 4. Auflage. Version 1. http://doi.org/10.6101/AZQ/000264 (last accessed on 26 June 2017).
5.
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Haasenritter J, Bösner S, Klug J, Ledig T, Donner-Banzhoff N: Brustschmerz. DEGAM-Leitlinie Nr. 15. Düsseldorf: Omikron Publ. 2011.
6.
Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al.: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003 CrossRef MEDLINE
7.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al.: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts).Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33: 1635–701 CrossRef MEDLINE
8.
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), Piepoli MF, Hoes AW, et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315–81 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Verdon F, Herzig L, Burnand B, et al.: Chest pain in daily practice: occurrence, causes and management. Swiss Med Wkly 2008; 138: 340–7 MEDLINE
10.
Bosner S, Becker A, Haasenritter J, et al.: Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009; 15: 141–6 CrossRef MEDLINE
11.
Haasenritter J, Bosner S, Vaucher P, et al.: Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract 2012; 62: e415–21 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
Cooper A, Calvert N, Skinner J, et al.: Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. London: National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions 2010.
13.
Bosner S, Haasenritter J, Becker A, et al.: Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010; 182: 1295–300 CrossRef MEDLINE PubMed Central
14.
Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al.: A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011; 32: 1316–30 CrossRef MEDLINE
15.
Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS, Pollock BH, Swan HJ: Computer-assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 444–55 CrossRef
16.
American College of Cardiology Foundation, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), et al.: ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1475–97 MEDLINE
17.
Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A, Chest Pain Guideline Development Group: NICE guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Heart 2010; 96: 974–8 CrossRef MEDLINE
18.
Chun AA, McGee SR: Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2004; 117: 334–43 CrossRef MEDLINE
19.
Mant J, McManus RJ, Oakes RA, et al.: Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care.
Health Technol Assess 2004; 8: iii1–58 CrossRef
20.
Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al.: ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in colloboration with the American Society of Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686–744 CrossRef MEDLINE
21.
Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al.: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1091–110 CrossRef CrossRef MEDLINE
22.
American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography (ASE), American Society of Nuclear Cardiology (ASNC), et al.: ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1126–66 CrossRef MEDLINE
23.
Banerjee A, Newman DR, Van den Bruel A, Heneghan C: Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Int J Clin Pract 2012; 66: 477–92 CrossRef MEDLINE
24.
Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al.: 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2014; 130: 1749–67 CrossRef MEDLINE
25.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Management of stable angina. Last modified: December 2012. London: NICE 2011.
26.
Ladwig KH, Lederbogen F, Albus C, et al.: Positionspapier zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Kardiologie. Update 2013. Kardiologe 2013; 7: 7–27 CrossRef
27.
Gohlke H, Albus C, Bönner G, et al.: CME Zertifizierte Fortbildung. Empfehlungen der Projektgruppe Prävention der DGK zur risikoadjustierten Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen. Teil 4: Thrombozytenfunktionshemmer, Hormonersatztherapie, Verhaltensänderung und psychosoziale Risikofaktoren. Kardiologe 2013; 7: 297–306 CrossRef
28.
Albus C, Ladwig KH, Herrmann-Lingen C: Psychokardiologie: praxisrelevante Erkenntnisse und Handlungsempfehlungen. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 596–601 CrossRef MEDLINE
29.
Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al.: Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 129: 1350–69 CrossRef MEDLINE
30.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression – Langfassung, 2. Auflage. Version 5. http://doi.org/10.6101/AZQ/000364 (last accessed on 26 June 2017).
31.
Bandelow B, Wiltink J, Alpers GW, et al.: S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen. Kurzversion. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051–028k_S3_Angstst%C3%B6rungen_2014–05_1.pdf (last accessed on 26 June 2017).
32.
Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT), Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin und ärztliche Psychotherapie (DGPM), Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM), Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs), Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): S3-Leitlinie. Posttraumatische Belastungsstörung. ICD 10: F 43.1.www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051–010l_S3_Posttraumatische_Belastungsstoerung_ 2012–03.pdf (last accessed on 26 June 2017).
33.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopff 2006.
34.
EuroQol Group: EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199–208 CrossRef
35.
Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS: Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119: 3028–35 CrossRef MEDLINE
36.
Osterberg L, Blaschke T: Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487–97 CrossRef MEDLINE
37.
Kripalani S, Yao X, Haynes RB: Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med 2007; 167: 540–50 CrossRef MEDLINE
e1.
Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV): Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung – Beschlüsse der Vorstände der Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Dtsch Arztebl 1997; 94: A-2154–5.
e2.
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Das AWMF-Regelwerk Leitlinien. München: Zuckschwerdt 2012.
e3.
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). Fassung 2005/2006 + Domäne 8. www.leitlinien.de/mdb/edocs/pdf/literatur/delbi-fassung-2005–2006-domaene-8–2008.pdf (last accessed on 26 June 2017).
e4.
Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationales Programm für Versorgungs
Leitlinien. Methoden-Report 4th edition www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/methodik/mr-aufl-4-version-1.pdf (last accessed on 26 June 2017).
e5.
Harbour R, Miller J: A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334–6 CrossRef
e6.
de Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG: Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2012; 22: 1881–95 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e7.
Chen L, Wang X, Bao J, Geng C, Xia Y, Wang J: Direct comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for detection of coronary artery disease: a meta-analysis. PLoS One 2014; 9: e88402.
e8.
Parker MW, Iskandar A, Limone B, et al.: Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography versus single photon emission computed tomography for coronary artery disease: a bivariate meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5: 700–7 CrossRef MEDLINE
e9.
e9. Nielsen LH, Ortner N, Norgaard BL, Achenbach S, Leipsic J, Abdulla J: The diagnostic accuracy and outcomes after coronary computed tomography angiography vs. conventional functional testing in patients with stable angina pectoris: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15: 961–71 CrossRef MEDLINE
e10.
Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC: Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1343–53 CrossRef MEDLINE
e11.
Li S, Ni Q, Wu H, et al.: Diagnostic accuracy of 320-slice computed tomography angiography for detection of coronary artery stenosis: meta-analysis. Int J Cardiol 2013; 168: 2699–705 CrossRef MEDLINE
e12.
Powell H, Cosson P: Comparison of 64-slice computed tomography angiography and coronary angiography for the detection and assessment of coronary artery disease in patients with angina: a systematic review. Radiogr 2013; 19: 168–75 CrossRef
e13.
Gorenoi V, Schonermark MP, Hagen A: CT coronary angiography vs. invasive coronary angiography in CHD. GMS Health Technol Assess 2012; 8: Doc02.
e14.
Nicholson A, Kuper H, Hemingway H: Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006; 27: 2763–74 CrossRef MEDLINE
e15.
Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, Mills PJ: A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease. Psychosom Med 2013; 75: 335–49 CrossRef MEDLINE
e16.
Tonne C, Schwartz J, Mittleman M, Melly S, Suh H, Goldberg R: Long-term survival after acute myocardial infarction is lower in more deprived neighborhoods. Circulation 2005; 111: 3063–70 CrossRef MEDLINE
e17.
Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al.: Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303: 1159–66 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e18.
Alter DA, Franklin B, Ko DT, et al.: Socioeconomic status, functional recovery, and long-term mortality among patients surviving acute myocardial infarction. PLoS One 2014; 8: e65130.
e19.
Barth J, Schneider S, von Känel R: Lack of social support in the etiology and the prognosis of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med 2010; 72: 229–38 CrossRef MEDLINE
e20.
Richardson S, Shaffer JA, Falzon L, Krupka D, Davidson KW, Edmondson D: Meta-analysis of perceived stress and its association with incident coronary heart disease. Am J Cardiol 2012; 110: 1711–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e21.
Virtanen M, Ferrie JE, Singh-Manoux A, et al.: Overtime work and incident coronary heart disease: the Whitehall II prospective cohort study. Eur Heart J 2010; 31: 1737–44 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e22.
Eller NH, Netterstrom B, Gyntelberg F, et al.: Work-related psychosocial factors and the development of ischemic heart disease: a systematic review. Cardiol Rev 2009; 17: 83–97 CrossRef MEDLINE
e23.
Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N, Mittleman MA: Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: the Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000; 284: 3008–14 CrossRef
e24.
Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J: Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 38–46 CrossRef MEDLINE
e25.
Roest AM, Martens EJ, Denollet J, de Jonge P: Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med 2010; 72: 563–9 CrossRef MEDLINE
e26.
Edmondson D, Kronish IM, Shaffer JA, Falzon L, Burg MM: Posttraumatic stress disorder and risk for coronary heart disease: a meta-analytic review. Am Heart J 2013; 166: 806–14 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e27.
Edmondson D, Richardson S, Falzon L, Davidson KW, Mills MA, Neria Y: Posttraumatic stress disorder prevalence and risk of recurrence in acute coronary syndrome patients: a meta-analytic review. PLoS One 2012; 7: e38915.
e28.
Fan Z, Wu Y, Shen J, Ji T, Zhan R: Schizophrenia and the risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of thirteen cohort studies. J Psychiatr Res 2013; 47: 1549–56 CrossRef MEDLINE
e29.
Walker ER, McGee RE, Druss BG: Mortality in mental disorders and global disease burden implications: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2015; 72: 334–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e30.
Chida Y, Steptoe A: The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 936–46 CrossRef MEDLINE
e31.
Grande G, Romppel M, Barth J: Association between type D personality and prognosis in patients with cardiovascular diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med 2012; 43: 299–310 CrossRef MEDLINE
e32.
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK): Infarkt-bedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie. Langfassung. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/019–013l_S3_Infarkt-bedingter_kardiogener_Schock_Diagnose_Monitoring_Therapie_2010-abgelaufen.pdf (last accessed on 26 June 2017).
e33.
European Society of Cardiology (ESC), Hamm CW, Bassand JP, et al.: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054 CrossRef MEDLINE
e34.
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al.: 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130: e344–426.
e35.
O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al.: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e362–e425.
e36.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Acute coronary syndromes. A national clinical guideline. Updated February 2013. Edinburgh: SIGN 2013.
e37.
Steg PG, James SK, Atar D, et al.: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–619 CrossRef MEDLINE
e38.
Bundesamt für Strahlenschutz (BfS): Bekanntmachung der aktualisierten diagnostischen Referenzwerte für diagnostische und interventionelle Röntgenuntersuchungen. www.bfs.de/SharedDocs/Downloads/BfS/DE/fachinfo/ion/drw-roentgen.pdf?__blob=publicationFile&v=1 (last accessed on 26 June 2017).
e39.
Bundesamt für Strahlenschutz (BfS): Bekanntmachung der aktualisierten diagnostischen Referenzwerte für nuklearmedizinische Untersuchungen. www.laekb.de/files/1456FC3088F/Referenzwerte_Nuklearmedizin.pdf (last accessed on 26 June 2017).
Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie, Universitätsklinikum Köln: Prof. Dr. med. Albus
Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein – Campus Lübeck:
Prof. Dr. med. Barkhausen
Innere Medizin/Kardiologie, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Hauptstadtbüro DGK, Berlin:
Prof. Dr. med. Fleck
Philipps-Universität Marburg, Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin, Marburg: Dr. rer. medic. Haasenritter, M. Sc. N., Dipl. Pflegewirt (FH)
Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und molekulare Bildgebung, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen: Prof. Dr. med. Lindner
Kardiologische Praxis, München: Prof. Dr. med. Silber
Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit (KHK)
Grafik
Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit (KHK)
Marburger Herz-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK und der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der hausärztlichen Versorgung – Kriterien und Bewertung
Tabelle 1
Marburger Herz-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK und der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der hausärztlichen Versorgung – Kriterien und Bewertung
Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei Patienten mit stabiler Brustschmerz-Symptomatik zur Abschätzung der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der kardiologischen Versorgung
Tabelle 2
Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei Patienten mit stabiler Brustschmerz-Symptomatik zur Abschätzung der Notwendigkeit weitergehender Diagnostik in der kardiologischen Versorgung
Empfehlungen zur Koronarangiographie
Tabelle 3
Empfehlungen zur Koronarangiographie
Empfehlungen zur routinemäßigen Verlaufsbeobachtung von Patienten mit chronischer KHK
Tabelle 4
Empfehlungen zur routinemäßigen Verlaufsbeobachtung von Patienten mit chronischer KHK
Flowchart Recherche zu nichtinvasiven Verfahren
eGrafik
Flowchart Recherche zu nichtinvasiven Verfahren
Herausgeber und Autoren der NVL Chronische KHK, 4. Auflage
eKasten
Herausgeber und Autoren der NVL Chronische KHK, 4. Auflage
Systematische Literaturrecherche zur diagnostischen Aussagekraft bildgebender Verfahren
eTabelle 1
Systematische Literaturrecherche zur diagnostischen Aussagekraft bildgebender Verfahren
Sensitivität und Spezifität bildgebender Verfahren
eTabelle 2
Sensitivität und Spezifität bildgebender Verfahren
Eignungskriterien für die unterschiedlichen nichtinvasiven Verfahren
eTabelle 3
Eignungskriterien für die unterschiedlichen nichtinvasiven Verfahren
Übersicht geeigneter Fragen und Instrumente zur psychosozialen Diagnostik
eTabelle 4
Übersicht geeigneter Fragen und Instrumente zur psychosozialen Diagnostik
1. Gosswald A, Schienkiewitz A, Nowossadeck E, Busch MA: Prävalenz von Herzinfarkt und koronarer Herzkrankheit bei Erwachsenen im Alter von 40 bis 79 Jahren in Deutschland. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2013; 56: 650–5 CrossRef CrossRef MEDLINE
2. Deutsche Herzstiftung: Deutscher Herzbericht 2016. 28. Sektorenübergreifende Versorgungsanalyse zur Kardiologie und Herzchirurgie in Deutschland. Frankfurt/Main: Deutsche Herzstiftung 2016.
3. Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Langfassung, 4. Auflage. Version 1. http://doi.org/10.6101/AZQ/000267 (last accessed on 26 June 2017).
4. Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK – Leitlinienreport, 4. Auflage. Version 1. http://doi.org/10.6101/AZQ/000264 (last accessed on 26 June 2017).
5. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), Haasenritter J, Bösner S, Klug J, Ledig T, Donner-Banzhoff N: Brustschmerz. DEGAM-Leitlinie Nr. 15. Düsseldorf: Omikron Publ. 2011.
6. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al.: 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003 CrossRef MEDLINE
7. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al.: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts).Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33: 1635–701 CrossRef MEDLINE
8. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), Piepoli MF, Hoes AW, et al.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37: 2315–81 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9. Verdon F, Herzig L, Burnand B, et al.: Chest pain in daily practice: occurrence, causes and management. Swiss Med Wkly 2008; 138: 340–7 MEDLINE
10. Bosner S, Becker A, Haasenritter J, et al.: Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 2009; 15: 141–6 CrossRef MEDLINE
11. Haasenritter J, Bosner S, Vaucher P, et al.: Ruling out coronary heart disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br J Gen Pract 2012; 62: e415–21 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12. Cooper A, Calvert N, Skinner J, et al.: Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. London: National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions 2010.
13. Bosner S, Haasenritter J, Becker A, et al.: Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010; 182: 1295–300 CrossRef MEDLINE PubMed Central
14. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, et al.: A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011; 32: 1316–30 CrossRef MEDLINE
15. Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS, Pollock BH, Swan HJ: Computer-assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 444–55 CrossRef
16. American College of Cardiology Foundation, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), et al.: ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1475–97 MEDLINE
17. Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A, Chest Pain Guideline Development Group: NICE guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Heart 2010; 96: 974–8 CrossRef MEDLINE
18. Chun AA, McGee SR: Bedside diagnosis of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med 2004; 117: 334–43 CrossRef MEDLINE
19. Mant J, McManus RJ, Oakes RA, et al.: Systematic review and modelling of the investigation of acute and chronic chest pain presenting in primary care.
Health Technol Assess 2004; 8: iii1–58 CrossRef
20. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al.: ACC/AHA guidelines for the clinical application of echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in colloboration with the American Society of Echocardiography. Circulation 1997; 95: 1686–744 CrossRef MEDLINE
21. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, et al.: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1091–110 CrossRef CrossRef MEDLINE
22. American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography (ASE), American Society of Nuclear Cardiology (ASNC), et al.: ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1126–66 CrossRef MEDLINE
23. Banerjee A, Newman DR, Van den Bruel A, Heneghan C: Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Int J Clin Pract 2012; 66: 477–92 CrossRef MEDLINE
24. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al.: 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2014; 130: 1749–67 CrossRef MEDLINE
25. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Management of stable angina. Last modified: December 2012. London: NICE 2011.
26. Ladwig KH, Lederbogen F, Albus C, et al.: Positionspapier zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Kardiologie. Update 2013. Kardiologe 2013; 7: 7–27 CrossRef
27. Gohlke H, Albus C, Bönner G, et al.: CME Zertifizierte Fortbildung. Empfehlungen der Projektgruppe Prävention der DGK zur risikoadjustierten Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen. Teil 4: Thrombozytenfunktionshemmer, Hormonersatztherapie, Verhaltensänderung und psychosoziale Risikofaktoren. Kardiologe 2013; 7: 297–306 CrossRef
28. Albus C, Ladwig KH, Herrmann-Lingen C: Psychokardiologie: praxisrelevante Erkenntnisse und Handlungsempfehlungen. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 596–601 CrossRef MEDLINE
29. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al.: Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 129: 1350–69 CrossRef MEDLINE
30. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression – Langfassung, 2. Auflage. Version 5. http://doi.org/10.6101/AZQ/000364 (last accessed on 26 June 2017).
31. Bandelow B, Wiltink J, Alpers GW, et al.: S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen. Kurzversion. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051–028k_S3_Angstst%C3%B6rungen_2014–05_1.pdf (last accessed on 26 June 2017).
32. Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT), Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin und ärztliche Psychotherapie (DGPM), Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM), Deutsche Gesellschaft für Psychologie (DGPs), Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): S3-Leitlinie. Posttraumatische Belastungsstörung. ICD 10: F 43.1.www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051–010l_S3_Posttraumatische_Belastungsstoerung_ 2012–03.pdf (last accessed on 26 June 2017).
33. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopff 2006.
34.EuroQol Group: EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199–208 CrossRef
35. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS: Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119: 3028–35 CrossRef MEDLINE
36. Osterberg L, Blaschke T: Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487–97 CrossRef MEDLINE
37. Kripalani S, Yao X, Haynes RB: Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med 2007; 167: 540–50 CrossRef MEDLINE
e1.Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV): Beurteilungskriterien für Leitlinien in der medizinischen Versorgung – Beschlüsse der Vorstände der Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Juni 1997. Dtsch Arztebl 1997; 94: A-2154–5.
e2. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Das AWMF-Regelwerk Leitlinien. München: Zuckschwerdt 2012.
e3. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). Fassung 2005/2006 + Domäne 8. www.leitlinien.de/mdb/edocs/pdf/literatur/delbi-fassung-2005–2006-domaene-8–2008.pdf (last accessed on 26 June 2017).
e4. Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF): Nationales Programm für Versorgungs
Leitlinien. Methoden-Report 4th edition www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/methodik/mr-aufl-4-version-1.pdf (last accessed on 26 June 2017).
e5.Harbour R, Miller J: A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334–6 CrossRef
e6.de Jong MC, Genders TS, van Geuns RJ, Moelker A, Hunink MG: Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2012; 22: 1881–95 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e7.Chen L, Wang X, Bao J, Geng C, Xia Y, Wang J: Direct comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for detection of coronary artery disease: a meta-analysis. PLoS One 2014; 9: e88402.
e8.Parker MW, Iskandar A, Limone B, et al.: Diagnostic accuracy of cardiac positron emission tomography versus single photon emission computed tomography for coronary artery disease: a bivariate meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5: 700–7 CrossRef MEDLINE
e9.e9. Nielsen LH, Ortner N, Norgaard BL, Achenbach S, Leipsic J, Abdulla J: The diagnostic accuracy and outcomes after coronary computed tomography angiography vs. conventional functional testing in patients with stable angina pectoris: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15: 961–71 CrossRef MEDLINE
e10.Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC: Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1343–53 CrossRef MEDLINE
e11. Li S, Ni Q, Wu H, et al.: Diagnostic accuracy of 320-slice computed tomography angiography for detection of coronary artery stenosis: meta-analysis. Int J Cardiol 2013; 168: 2699–705 CrossRef MEDLINE
e12.Powell H, Cosson P: Comparison of 64-slice computed tomography angiography and coronary angiography for the detection and assessment of coronary artery disease in patients with angina: a systematic review. Radiogr 2013; 19: 168–75 CrossRef
e13.Gorenoi V, Schonermark MP, Hagen A: CT coronary angiography vs. invasive coronary angiography in CHD. GMS Health Technol Assess 2012; 8: Doc02.
e14.Nicholson A, Kuper H, Hemingway H: Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 events among 146 538 participants in 54 observational studies. Eur Heart J 2006; 27: 2763–74 CrossRef MEDLINE
e15.Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, Mills PJ: A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease. Psychosom Med 2013; 75: 335–49 CrossRef MEDLINE
e16.Tonne C, Schwartz J, Mittleman M, Melly S, Suh H, Goldberg R: Long-term survival after acute myocardial infarction is lower in more deprived neighborhoods. Circulation 2005; 111: 3063–70 CrossRef MEDLINE
e17.Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al.: Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303: 1159–66 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e18.Alter DA, Franklin B, Ko DT, et al.: Socioeconomic status, functional recovery, and long-term mortality among patients surviving acute myocardial infarction. PLoS One 2014; 8: e65130.
e19.Barth J, Schneider S, von Känel R: Lack of social support in the etiology and the prognosis of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med 2010; 72: 229–38 CrossRef MEDLINE
e20.Richardson S, Shaffer JA, Falzon L, Krupka D, Davidson KW, Edmondson D: Meta-analysis of perceived stress and its association with incident coronary heart disease. Am J Cardiol 2012; 110: 1711–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e21.Virtanen M, Ferrie JE, Singh-Manoux A, et al.: Overtime work and incident coronary heart disease: the Whitehall II prospective cohort study. Eur Heart J 2010; 31: 1737–44 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e22.Eller NH, Netterstrom B, Gyntelberg F, et al.: Work-related psychosocial factors and the development of ischemic heart disease: a systematic review. Cardiol Rev 2009; 17: 83–97 CrossRef MEDLINE
e23.Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N, Mittleman MA: Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: the Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000; 284: 3008–14 CrossRef
e24.Roest AM, Martens EJ, de Jonge P, Denollet J: Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 38–46 CrossRef MEDLINE
e25.Roest AM, Martens EJ, Denollet J, de Jonge P: Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med 2010; 72: 563–9 CrossRef MEDLINE
e26.Edmondson D, Kronish IM, Shaffer JA, Falzon L, Burg MM: Posttraumatic stress disorder and risk for coronary heart disease: a meta-analytic review. Am Heart J 2013; 166: 806–14 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e27.Edmondson D, Richardson S, Falzon L, Davidson KW, Mills MA, Neria Y: Posttraumatic stress disorder prevalence and risk of recurrence in acute coronary syndrome patients: a meta-analytic review. PLoS One 2012; 7: e38915.
e28.Fan Z, Wu Y, Shen J, Ji T, Zhan R: Schizophrenia and the risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of thirteen cohort studies. J Psychiatr Res 2013; 47: 1549–56 CrossRef MEDLINE
e29.Walker ER, McGee RE, Druss BG: Mortality in mental disorders and global disease burden implications: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2015; 72: 334–41 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e30.Chida Y, Steptoe A: The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 936–46 CrossRef MEDLINE
e31.Grande G, Romppel M, Barth J: Association between type D personality and prognosis in patients with cardiovascular diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med 2012; 43: 299–310 CrossRef MEDLINE
e32.Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK): Infarkt-bedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie. Langfassung. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/019–013l_S3_Infarkt-bedingter_kardiogener_Schock_Diagnose_Monitoring_Therapie_2010-abgelaufen.pdf (last accessed on 26 June 2017).
e33.European Society of Cardiology (ESC), Hamm CW, Bassand JP, et al.: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054 CrossRef MEDLINE
e34.Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al.: 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130: e344–426.
e35.O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al.: 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e362–e425.
e36.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): Acute coronary syndromes. A national clinical guideline. Updated February 2013. Edinburgh: SIGN 2013.
e37.Steg PG, James SK, Atar D, et al.: ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569–619 CrossRef MEDLINE
e38.Bundesamt für Strahlenschutz (BfS): Bekanntmachung der aktualisierten diagnostischen Referenzwerte für diagnostische und interventionelle Röntgenuntersuchungen. www.bfs.de/SharedDocs/Downloads/BfS/DE/fachinfo/ion/drw-roentgen.pdf?__blob=publicationFile&v=1 (last accessed on 26 June 2017).
e39.Bundesamt für Strahlenschutz (BfS): Bekanntmachung der aktualisierten diagnostischen Referenzwerte für nuklearmedizinische Untersuchungen. www.laekb.de/files/1456FC3088F/Referenzwerte_Nuklearmedizin.pdf (last accessed on 26 June 2017).

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