MEDIZINREPORT

Kryptogener Schlaganfall: Ein Schirmchen schützt – mitunter

Dtsch Arztebl 2017; 114(42): A-1930 / B-1632 / C-1598

Eckert, Nadine

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Im Gegensatz zur bisherigen Evidenz schützt der Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO) wohl doch besser vor dem Rezidiv als eine medikamentöse Therapie. Dies gilt aber nur für Patienten, die unter 60 Jahre alt sind und deren Shunt groß ist.

Bisher galt: Der Verschluss eines offenen Foramen ovale (patent foramen ovale, PFO) bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall ist einer thrombozytenaggregationshemmenden Therapie nicht überlegen. 3 neue Studien stellen das infrage. In allen drei schützte ein PFO-Verschluss Patienten nach einem kryptogenen Schlaganfall besser vor einem Rezidiv als eine medikamentöse Therapie – wenn sie unter 60 Jahre alt waren und der Shunt zwischen den Vorhöfen groß war und/oder ein Vorhofseptum-aneurysma vorlag.

Eine der 3 Studien ist RESPECT. Deren erste Auswertung nach 2,1 Jahren Follow-up hatte noch keinen signifikanten Vorteil des PFO-Verschlusses nach kryptogenem Schlaganfall – heute als ESUS (embolic stroke of undetermined source) bezeichnet – gezeigt (1). Doch nach 5,9 Jahren ist nun eine signifikante relative Reduktion des Rezidivrisikos mit PFO-Verschluss um 45 % zu beobachten (2). Mit PFO-Verschluss lag die Rezidivrate bei 3,6 %, mit medikamentöser Therapie bei 5,8 % (Hazard Ratio 0,55; 95-%-Konfidenzintervall 0,31–0,999; p = 0,046). Die Patienten waren zwischen 18 und 60 Jahre alt. Bei 50 % wurde das PFO als groß eingestuft, 35 % hatten ein Vorhofseptumaneurysma.

In der CLOSE-Studie wurden die Patienten im Mittel 5,3 Jahre nachbeobachtet (3). In der Gruppe mit PFO-Verschluss gab es in dieser Zeit keinen erneuten Schlaganfall, in der Gruppe mit medikamentöser Therapie waren es 5,9 % (HR 0,03; 95-%-KI 0–0,26; p <0,001). Vorhofseptumaneurysma und/oder ein großer Rechts-Links-Shunt waren in CLOSE Einschlusskriterien, die Patienten waren 16–60 Jahre alt.

Die letzte der 3 Studien ist REDUCE: Innerhalb von im Mittel 3,2 Jahren Nachbeobachtung reduzierte der PFO-Verschluss das Risiko eines Schlaganfallrezidivs um relativ 77 % (4). Mit PFO-Verschluss lag die Rezidivrate bei 1,4 %, in der Gruppe mit medikamentöser Therapie bei 5,4 % (HR 0,23; 95-%-KI 0,09–0.62; p = 0,002). Mehr als 80 % der Patienten hatten ein mittelgroßes bis großes PFO. Sie waren bei Einschluss 18–59 Jahre alt.

Risikolos war der Eingriff nicht: Neben Komplikationen, die damit direkt oder mit dem Device zusammenhingen, kam es bei den Patienten in den Gruppen mit PFO-Verschluss häufiger zu Vorhofflimmern. In CLOSE lag die Rate an Vorhofflimmern in der Gruppe mit PFO-Verschluss bei 4,6 % versus 0,9 % bei der Vergleichsgruppe (p = 0,02). In REDUCE hatten 6,6 % in der PFO-Gruppe Vorhofflimmern, bei den medikamentös Therapierten waren es 0,4 % (p<0,001). In RESPECT hatten 2 Patienten kurzzeitig Vorhofflimmern, nach Entlassung aus dem Krankenhaus gab es dahingehend aber keine Unterschiede mehr zwischen den Gruppen. Dafür kam es in der Gruppe mit PFO-Verschluss häufiger zu venösen Thromboembolien.

Nadine Eckert

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4217
oder über QR-Code.

Foto: Universitätsklinik Heidelberg
Foto: Universitätsklinik Heidelberg

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Peter A. Ringleb Leiter Sektion Vaskuläre Neurologie, Universitätsklinik Heidelberg

Wie beurteilen Sie die Qualität der Studien im Vergleich zu älteren Arbeiten, die keinen Nutzen des PFO-Verschlusses zeigten?

Alle 3 Studien hatten ein für diese Fragestellung adäquates Design und vor allem eine ausreichend lange Nachbeobachtungszeit, was bei früheren Studien eines der Probleme war. Natürlich ist bei dieser Fragestellung keine doppelblinde Studie machbar, aber bei allen Studien fand eine verblindete Endpunktadjudizierung statt. In der REDUCE-Studie war auch die Bildgebung Bestandteil des primären Endpunktes, was die Genauigkeit der Schlaganfalldiagnostik noch erhöht.

Kryptogener Schlaganfall – wie soll man jetzt in der Praxis vorgehen?

Es steht außer Frage, dass die Leitlinien umgeschrieben werden müssen. Die Studien weisen unabhängig voneinander nach, dass bei Schlaganfallpatienten unter 60 Jahren, bei denen keine andere Ursache zu finden war, der interventionelle Verschluss einer medikamentösen Therapie überlegen ist. Da das jährliche Schlaganfallrisiko unter medikamentöser Behandlung nur um 1 % liegt, handelt sich aber nicht um einen dringlichen Eingriff. Die Subgruppenauswertungen von RESPECT und REDUCE zeigen, dass vor allem Patienten mit großem Shunt profitieren. War er klein, bestand kein Unterschied. Daher ist nicht jedes PFO zu verschließen.

Und wie sieht das Vorgehen aktuell bei Patienten aus, die älter als 60 Jahre sind?

Alle Studien schlossen Patienten über 60 Jahre aus, weil in dieser Altersgruppe andere Ätiologien, etwa ein bisher nicht demaskiertes paroxysmales Vorhofflimmern wesentlich wahrscheinlicher sind. Daher sollte bei dieser Patientengruppe auch weiterhin die intensive Suche danach im Vordergrund stehen. Die Indikation zum Verschluss eines PFO bleibt eine seltene Einzelfallentscheidung. 

1.
Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. : Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2013; 368:1092–110 CrossRef MEDLINE
2.
Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. : Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1022–32 CrossRef MEDLINE
3.
Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. : Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1011–21 CrossRef MEDLINE
4.
Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. : Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017;377:1033–42 CrossRef MEDLINE
1. Carroll JD, Saver JL, Thaler DE, et al. : Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2013; 368:1092–110 CrossRef MEDLINE
2.Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al. : Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1022–32 CrossRef MEDLINE
3. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al. : Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke. N Engl J Med 2017;377:1011–21 CrossRef MEDLINE
4.Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al. : Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2017;377:1033–42 CrossRef MEDLINE

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