Primärversorgung psychisch Kranker: Die Wege des Zufalls

Es ist immer noch weitgehend unstrukturiert, wie und von wem psychisch kranke Menschen in Deutschland versorgt werden. Die Behandlung wird selten koordiniert und Vernetzung ist meist abhängig von persönlichem Engagement.

Gute Ansätze aus Modellprojekten und Selektivverträgen zur Frage der Steuerung durch die Versorgung und zur Koordination der Behandlung gibt es zweifellos, doch in der Regelversorgung ist bislang wenig davon angekommen. Diesem Fazit konnten viele Beteiligte des Forums bei der Fachtagung des Bundesverbands Managed Care (BMC) am 11. Oktober in Berlin zustimmen: „Wie steht es um die Zusammenarbeit der Berufsgruppen in der Primärversorgung psychischer Erkrankungen?“ lautete die Frage, die mit Vertretern der Allgemeinmedizin, der Psychotherapeuten, der Psychiater, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und einer Krankenkasse erörtert wurde.

Einsatz neuer Akteure

Knapp 85 Prozent der Patienten mit psychischen Problemen würden zuerst den Hausarzt kontaktieren, berichtete Dr. med. Konrad Schmidt vom Institut für Allgemeinmedizin der Charité in Berlin, anhand von Daten der AOK (2014). Etwas über 40 Prozent dieser Patienten erhalten dann von ihrem Hausarzt den Rat, einen Psychotherapeuten (43 Prozent) oder einen Psychiater/Neurologen (13 Prozent) aufzusuchen. Weiter verwies Schmidt auf Routinedaten der AOK von 2015, die eine Fehlversorgung zeigen: Ein Drittel der Patienten mit schwerer Depression wird demnach ausschließlich hausärztlich versorgt, 20 Prozent der Patienten mit leichter bis mittelschwerer Depression befindet sich hingegen in psychotherapeutischer oder psychiatrischer Behandlung. Der Allgemeinmediziner empfahl Hausärzten auf frühe Signale zu achten, eine strukturierte Diagnostik durchzuführen, bei Bedarf zu überweisen (stepped care) und den Einsatz „neuer Akteure“ zu fördern, wie einer „psychiatric nurse“ oder eines „Liasionarztes“. Letzterer kam bislang aber nur unter Studienbedingungen zum Einsatz.

Der Psychiater Dr. med. Christian Kieser, Zentrum für Psychiatrie am Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, stellte das Fallbeispiel einer arbeitslosen Patientin mit zwei Kindern vor, die an einer Borderline-Störung, polyvalentem Substanzkonsum und Diabetes mellitus litt. Deren Koordination durch die Versorgung (Akutklinik, Institutsambulanz, Psychotherapie, Hauskrankenpflege, Sozialpsychiatrischer Dienst, Familienberatung, Jugendamt, betreutes Einzelwohnen) wurde durch einen „engagierten Hausarzt“ und dessen Medizinischer Fachangestellten übernommen. „Schwer psychisch Kranke haben oft komplexe Hilfebedarfe: somatisch, psychisch und sozial“, betonte Kieser. Wichtig sei ein „Gatekeeper“, der für eine langdauernde Beziehungskontinuität sorgen kann, um Behandlungsabbrüche zu vermeiden.

Der Vertreter der Bundespsychotherapeutenkammer, Timo Harfst, verwies auf Daten aus der DEGS-Studie, wonach nur knapp 19 Prozent der psychisch Kranken in irgendeiner Form behandelt werden: 13,5 Prozent davon suchen im Lebensverlauf einen Hausarzt auf, 11,7 Prozent einen Psychiater und 21,3 Prozent einen ärztlichen oder Psychologischen Psychotherapeuten. „Mehr als die Hälfte geht direkt zu einem Erstgespräch beim Psychotherapeuten“, betonte Harfst, jüngere Menschen häufiger als Ältere. Der mit der Reform der Psychotherapie-Richtlinie seit 1. April geschaffene niedrigschwellige Zugang „entspricht Patientenpräferenzen und erlaubt eine qualitativ hochwertige Steuerung“, sagte Harfst. Nichtsdestoweniger sei die Primärversorgung „eine gemeinsame Aufgabe“ von Hausärzten, Psychiatern und Psychotherapeuten: Die Koordination der Versorgung könne nicht nach Fach- oder Patientengruppen festgelegt werden, sondern sei abhängig von Patientenpräferenzen, der Behandlungsgeschichte und dem Behandlungsschwerpunkt.

Gute Vernetzungsansätze

Der Vertreter der KBV, Dr. med. Bernhard Gibis, hält es für essenziell, die Zusammenarbeit aller an der Versorgung psychisch Kranker Beteiligten zu fördern: „Wir müssen Vernetzungsansätze, wie wir sie unter anderem in der KBV-Vertragswerkstatt entwickelt haben, in der Praxis erproben.“ In dem „Vertrag zur Versorgung von Patienten mit neurologischen und psychischen Erkrankungen“ beispielsweise, den die KBV 2015 zusammen mit Berufsverbänden entwickelt hat, übernehmen Psychiater und Psychotherapeuten in enger Abstimmung mit dem Hausarzt die Koordination ausgewählter Patienten. Gewährleistet werden soll eine strukturierte vernetzte Versorgung. Der Vertrag wird im Rahmen des Innovationsfonds in Nordrhein evaluiert.

Impulse über Selektivverträge zu einer strukturierten Versorgung findet auch Dr. oec. Sabine Richard vom AOK-Bundesverband sehr wichtig. Bei dem AOK-Vertrag mit Medi zur besseren Versorgung psychisch Kranker in Baden-Württemberg beispielsweise übernehme der Hausarzt die Lotsenfunktion. Für diese Aufgabe brauche er Unterstützung. „Wir dürfen es nicht dem Zufall überlassen, wie psychisch Kranke versorgt werden“, betonte sie.

Petra Bühring