ArchivDeutsches Ärzteblatt25/1996Sekundärprävention der Atherosklerose: Lipidsenkung bei Bypasspatienten

SPEKTRUM: Akut

Sekundärprävention der Atherosklerose: Lipidsenkung bei Bypasspatienten

Blaeser-Kiel, Gabriele

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LNSLNSLNSLNS Muß man Patienten mit einem aortokoronaren Bypass einem aggressiven cholesterinsenkenden Therapieregime unterziehen, um die Progression der Atherosklerose aufzuhalten, oder reicht eine moderate Strategie aus? Dies war die Fragestellung der Post Coronary Artery Bypass Graft Trial, einer doppelblind randomisierten Multizenterstudie, die vom US-amerikanischen National Heart Lung and Blood Institute initiiert worden war. Ausgangspunkt war die Erfahrung, daß sich über die Jahre in zwei Drittel der Fälle der Bypass atherosklerotisch verändert und bei mehr als einem Drittel dieser Patienten eine erneute Revaskularisierung erforderlich wird. Eingeschlossen wurden 1 351 Patienten im mittleren Alter von 61 Jahren, deren Bypass-Operation zwischen einem und elf Jahre zurücklag. Das LDL-Cholesterin durfte nicht mehr als 200 mg/dl betragen.


Bei der aggressiven Behandlungsstrategie sollte das LDL auf einen Wert unter 85 mg/dl gesenkt werden. Diese Patienten erhielten pro Tag 40 mg Lovastatin. Wenn das nicht ausreichte, wurde die Dosis verdoppelt und dann 8 g Cholestyramin dazugegeben. Bei der moderaten Strategie mit einem LDL-Zielwert unter 140 mg/dl wurde die Therapie mit 2,5 mg/Tag Lovastatin begonnen und bei zu geringem Erfolg die Dosis verdoppelt oder mit 8 g Cholestyramin kombiniert. Nach vier- bis fünfjähriger Behandlung war ein statistisch signifikanter Vorteil bei den Patienten erkennbar, deren LDL-Cholesterin unter die 100 mg/dl-Marke gesenkt werden konnte. Die angiographische Kontrolle ergab beim primären Endpunkt "neue atherosklerotische Läsionen/Verschlüsse im Bypass" eine um 29 Prozent geringere Inzidenz im Vergleich zur moderat behandelten Gruppe.


Diese Progressionsverlangsamung wirkte sich auch auf den Bedarf an revaskularisierenden Maßnahmen aus (sekundäre Endpunkte): Bypass/Angioplasie minus 29 Prozent, nur Bypass minus 39 Prozent. Eine zusätzliche Behandlung mit Antikoagulantien – parallel wurde auch Warfarin versus Plazebo eingesetzt – brachte für keine der beiden Gruppen einen zusätzlichen Nutzen. Dr. Lucien Campeau (Montreal) zog aus der Studie die Schußfolgerung, daß man unbedingt versuchen sollte, bei Bypass-Patienten das LDL-Cholesterin unter 100 mg/dl zu senken. Damit würde nicht nur die Progression des atherosklerotischen Geschehens aufgehalten, sondern auch die Neubildung von Plaques verhindert (10,1 Prozent versus 20,3 Prozent). In 70 Prozent der Fälle sei das Ziel mit einer Lovastatin-Monotherapie erreicht worden, die zudem von den Patienten sehr gut akzeptiert worden sei, wie die Abbruchrate von nur einem Prozent belege. Gabriele Blaeser-Kiel

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