POLITIK

Risiko­struk­tur­aus­gleich: Schärfere Vorgaben für Selektivverträge

Dtsch Arztebl 2017; 114(43): A-1957 / B-1655 / C-1621

Maybaum, Thorsten

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Der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamts regt in einem Sondergutachten zum Risiko­struk­tur­aus­gleich unter anderem an, mehr gegen die mögliche Manipulation von Diagnosen zu tun.

Foto: beermedia, stock.adobe.com
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Bereits im Dezember 2016 hatte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium den Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA) beim Bundesversicherungsamt (BVA) gebeten, in einem Sondergutachten bestehende Probleme bei der Zuweisung von Geldern aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen zu überprüfen und Verbesserungsvorschläge zu machen. In dem Papier, das in der vergangenen Woche vom BVA vorgestellt wurde, haben die Wissenschaftler unter anderem Vorschläge erarbeitet, wie die mögliche Manipulation von Diagnosen verringert werden kann. Zuletzt war immer wieder der Vorwurf laut geworden, dass Krankenkassen versuchten, Einfluss auf ärztliche Diagnosen und damit auf die Höhe der Zuweisung zu nehmen. Die Gutachter sprechen bei der Überprüfung der Datenlage von einem „differenzierten Bild“. Bei einigen Diagnosen zeigten sich „nennenswerte Anstiege der Diagnosenennungen ab dem Zeitpunkt, ab dem die jeweilige Diagnose RSA-relevant wurde“, schreiben sie. Dies mache eine Beeinflussung des Kodierverhaltens wahrscheinlich, eine eindeutige Beurteilung bleibe aber aufgrund der Datenbasis schwierig.

Der Beirat stellte klar, dass an den ambulanten Diagnosen im morbiditätsbedingten Risiko­struk­tur­aus­gleich (Morbi-RSA) festgehalten werden sollte. Er empfiehlt aber eine Weiterentwicklung. Notwendig bei einer künftigen Berechnung sei es, Arzneimittel künftig konsequent zu berücksichtigen. Auch sollten Meldungen der Operationen- und Prozedurschlüssel für den ambulanten und stationären Sektor einfließen. Darüber hinaus sprechen sich die Wissenschaftler dafür aus, dass künftig die Vergütung von Selektivverträgen vollständig von dokumentierten Diagnosen entkoppelt wird.

Register für Selektivverträge

„Stattdessen sollte ausschließlich die im Vertrag dokumentierte Mehrleistung gegenüber der Regelversorgung Grundlage für die Vergütung selektivvertraglicher Versorgung sein“, schlagen die Forscher vor. Sie regen zudem ein zentrales Register für Selektivverträge an, um für mehr Transparenz zu sorgen. Dafür solle der Gesetzgeber die Rechtsgrundlage schaffen, heißt es von den Gutachtern, die sich für die Einführung ambulanter Kodierrichtlinien aussprechen. Diese könnten bei einer korrekten Kodierung von Diagnosen helfen und Einflussmöglichkeiten der Krankenkassen verhindern, „auch wenn die Einführung einheitlicher Kodierrichtlinien eine manipulative Einflussnahme auf die Kodierung, beispielsweise auch durch die Praxissoftwaresysteme, grundsätzlich nicht ausschließt.“ Der Beirat sieht dabei die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in der Verantwortung, die in den Arztpraxen verwendete Software zu zertifizieren und damit sicherzustellen, dass „innerhalb einer Praxissoftware ausschließlich Prüfroutinen bezüglich der ambulanten Kodierrichtlinien implementiert werden und eine Integration krankenkassenindividueller Module zur Diagnose unterbleibt“.

Anstelle der vom Gesetzgeber vorgegebenen 50 bis 80 Krankheiten, die derzeit im Morbi-RSA herangezogen werden, um die Verteilung der Mittel des Gesundheitsfonds an die Krankenkassen zu berechnen, plädieren die Fachleute des Beirats für ein Vollmodell. Damit würden künftig alle Erkrankungen für die Berechnungen herangezogen. Dem Expertengremium zufolge zeige sich, dass Vollmodelle, die das gesamte Krankheitsspektrum bei der Messung der Morbidität einbeziehen, „überzeugen“ könnten. In der Diskussion, ob multimorbide Patienten im Morbi-RSA richtig abgebildet werden, schlägt der Beirat vor, das Klassifikationsmodell zu überarbeiten. Die Frage nach einem Regionalfaktor soll in einem eigenständigen Gutachten erörtert werden. Grundsätzlich empfiehlt der Beirat, den Morbi-RSA „regelmäßig systematisch zu evaluieren“. Bei den Kassen löste das Gutachten unterschiedliche Reaktionen aus. Während der AOK-Bundesverband das Gutachten als gute Basis bezeichneten, beurteilten BKK-Dachverband und Ersatzkassenverband dieses kritisch.

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