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Arztrecht: Wann Krankenhausärzte eine Ermächtigung beantragen können

Dtsch Arztebl 2017; 114(43): [2]

Pramann, Oliver

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Unter bestimmten Voraussetzungen können Krankenhäuser oder in Krankenhäusern beschäftigte Ärzte an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen. Dabei gilt es, auf einige Besonderheiten zu achten.

Foto: bluedesign/stock.adobe.com
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Grundsätzlich ist die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung den niedergelassenen Vertragsärzten vorbehalten. Sie werden nach einer Bedarfsprüfung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung durch speziell eingerichtete Gremien zugelassen. Unter bestimmten Voraussetzungen können jedoch auch in Krankenhäusern beschäftigte Ärzte daran teilnehmen.

Grundlagen: Niedergelassene genießen Vorrang

An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil (§ 95 Abs. 1 SGB V. Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge-, Rehabilitations- oder stationären Pflegeeinrichtung arbeiten, können mit der Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden (§ 116 SGB V).

Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von dafür geeigneten Ärzten der genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird. Insbesondere durch die letztgenannte Formulierung ist klar, dass die niedergelassenen Vertragsärzte Vorrang genießen. Nur bei einer Versorgungslücke im jeweiligen Planungsbereich hat eine Ermächtigung Platz.

Man unterscheidet zwei Arten des Bedarfs für eine Ermächtigung:

  • Der quantitativ-allgemeine Bedarf: Im Planungsbereich gibt es zu wenige Vertragsärzte, um den Bedarf zu decken.
  • Der qualitativ-spezielle Bedarf: Die niedergelassenen Ärzte in einem Planungsbereich können bestimmte, für eine ausreichende Versorgung der Versicherten benötigte Leistungen nicht oder nicht im erforderlichen Umfang vorhalten.

Verfahren: Antrag an Zulassungsausschuss

Ob eine dieser beiden Voraussetzungen vorliegt, prüft ein sogenannter Zulassungsausschuss. Der Arzt richtet seinen Antrag auf Ermächtigung schriftlich an den Zulassungsausschuss (§ 31 a Abs. 2 Ärzte-ZV). Örtlich ist der Zulassungsausschuss zuständig, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Der Ausschuss hat sechs Mitglieder, je drei Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen.

Dem Antrag sind folgende Bescheinigungen und Erklärungen beizufügen:

  • Approbationsurkunde,
  • Erklärung des Arztes, ob er drogen- oder alkoholabhängig ist oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen ist, ob er sich innerhalb der letzten fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen hat und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen Berufs nicht entgegenstehen,
  • gegebenenfalls die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt,
  • schriftliche Zustimmungserklärung des Krankenhausträgers.

Nach einem Antrag wird der Zulassungsausschuss den Bedarf prüfen. Er wird die Ärzte im Planungsbereich befragen, ob sie die beantragten Leistungen durchführen und ob es entsprechende Kapazitäten gibt. Diese Informationen wird der Ausschuss auswerten und die Ermächtigung dann erteilen, wenn er einen qualitativen oder quantitativen Bedarf erkennt. Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und auch im erteilten Umfang begrenzt. Auch wird entschieden, ob der ermächtigte Arzt direkt oder nur durch Überweisung von Ärzten tätig werden kann. Die Ermächtigung wird befristet und endet mit Widerruf, Entziehung oder dem Ende der Anstellung im Krankenhaus.

Verfahren: Widerspruch binnen eines Monats

Sollte der Zulassungsausschuss dem Antrag des Krankenhausarztes nicht entsprechen, kann der Krankenhausarzt gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist binnen eines Monats beim dafür eingerichteten Berufungsausschuss einzureichen. Dieser Ausschuss besteht aus drei Vertretern der Ärzte und drei Vertretern der Krankenkassen. Der Vorsitzende hat die Befähigung zum Richteramt, ist also ein Volljurist.

Weil die Ermächtigung im Verhältnis zur Niederlassung nachrangig ist, können auch niedergelassene Ärzte gegen eine Ermächtigung Widerspruch erheben. Zulässig ist ein solcher Drittwiderspruch grundsätzlich, wenn ein niedergelassener Arzt in derselben Umgebung die gleichen Leistungen wie der Ermächtigte anbietet, es ein faktisches Konkurrenzverhältnis gibt und er befürchten muss, dass seine Erwerbsmöglichkeiten nicht nur geringfügig beeinflusst werden.

Bei der Entscheidung, ob und inwieweit eine Ermächtigung möglich oder erforderlich ist, um eine ausreichende ärztliche Versorgung zu gewährleisten, haben die Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum. Die Kontrolle der Gerichte beschränkt sich darauf zu prüfen, ob der Entscheidung ein richtiger und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Erwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass die Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar sind.

Gebot der persönlichen Leistungserbringung

Sobald die Ermächtigung erteilt ist, darf der Krankenhausarzt die explizit in der Ermächtigung aufgeführten Leistungen erbringen. Das gilt für sämtliche Leistungen. Doch kann eine Delegation an nachgeordnetes ärztliches Personal zu schwerwiegenden Problemen führen. Sollte der Arzt gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen, droht eine Rückzahlungsverpflichtung des Honorars.

Solche Fälle sind in der Rechtsprechung bereits entschieden. In einem Fall hat ein ermächtigter Arzt auch im Krankenhaus tätige Oberärzte und Assistenzärzte eingesetzt. Das hat zu einer Honorarkürzung der KV um 80 Prozent geführt, weil der Arzt seine Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung verletzt hatte. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat diese Entscheidung bestätigt (Urteil vom 8. Juni 2016, Az.: L 3 KA 28/13). Dabei komme es auch nicht darauf an, ob der Kläger die Leistungen im Einzelfall oder generell auf die ihm nachgeordneten Ärzte delegiert habe. Der ermächtigte Krankenhausarzt sei generell nicht berechtigt, in dem Krankenhaus tätige Assistenzärzte mit der Erbringung ambulanter ärztlicher Leistungen zu betrauen, die Gegenstand seiner Ermächtigung sind.

Dr. iur. Oliver Pramann

Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht

Kanzlei 34

30175 Hannover

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