THEMEN DER ZEIT

Führungskräfte im Krankenhaus: Umgang mit ökonomischem Druck

Dtsch Arztebl 2017; 114(43): A-1972 / B-1667 / C-1634

Vogd, Werner; Feißt, Martin; Ostermann, Anne; Molzberger, Kaspar

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Wie gehen Führungskräfte im Krankenhaus mit dem ökonomischen Druck um, dem sie ausgesetzt sind? Ein Autorenteam hat Führungskräfte befragt und sie entsprechend ihrer Strategie eingeordnet.

Im Spannungsverhältnis: Ärzte und Kaufmännische Geschäftsführer setzen in ihrer täglichen Arbeit nicht selten unterschiedliche Schwerpunkte. Foto: mauritius images
Im Spannungsverhältnis: Ärzte und Kaufmännische Geschäftsführer setzen in ihrer täglichen Arbeit nicht selten unterschiedliche Schwerpunkte. Foto: mauritius images

Mithilfe des DRG-Systems sollte unter anderem die Zahl der Krankenhäuser in Deutschland deutlich reduziert werden. Dieses Ziel wurde jedoch nicht erreicht. Zwar schreiben seit gut zehn Jahren zwischen 30 und 40 Prozent der Krankenhäuser rote Zahlen. Dennoch ist es den meisten dieser Häuser bislang gelungen, wirtschaftlich zu überleben – zumeist indem sie sogenannte Effizienzreserven gehoben haben, etwa durch Umstrukturierungen, einen zentralisierten Einkauf, das Outsourcen von Dienstleistungen oder eine Verdichtung der Arbeitsprozesse. In der Regel reichen die so eingesparten Mittel jedoch nicht aus, um die Existenz eines Hauses zu sichern – zumal die Ausgaben an anderen Stellen steigen, zum Beispiel durch die Anstellung von Kodierassistenten, DRG-Beratern oder Medizinjuristen.

Um herauszufinden, wie Krankenhausmanager auf diese Herausforderungen reagieren, wurden im Rahmen einer Studie Geschäftsführer, Ärztliche Direktoren und Pflegedienstleiter von 15 Krankenhäusern ausführlich befragt. Diese Häuser befinden sich in privater, öffentlicher und freigemeinnütziger Trägerschaft. Sie liegen in Städten und in peripheren Gebieten.

Unisono kritisierten die befragten Geschäftsführer, dass die Bundesländer die Investitionskosten der Krankenhäuser nur unzureichend oder gar nicht bezahlten. In der Folge sei eine Ausweitung der Leistungen notwendig, um das wirtschaftliche Überleben des Hauses zu sichern. Dem Management komme in diesem „perfiden Spiel“ die Aufgabe zu, neue strategische Optionen aufzugreifen die sich in zunehmend geringerem Maße an Versorgungsnotwendigkeiten orientieren. Dazu zählen der Aufbau neuer Abteilungen oder die Übernahme von Vertragsarztsitzen.

Weitere Arbeitsverdichtung

Die oftmals damit einhergehende weitere Arbeitsverdichtung gelte es dann in einer Form zu gestalten, dass die Mitarbeiter des Krankenhauses ihre intrinsische Motivation nicht verlieren oder das Gefühl bekommen, dass ihre professionellen Werte zu sehr korrumpiert werden. Dies sei insbesondere dann der Fall, wenn sie das Gefühl hätten, medizinisch nicht indizierte Eingriffe vornehmen zu müssen, hieß es in den Befragungen. Da diese Aufgabe gleichsam der Quadratur des Kreises entspricht, stellt sich die Frage, wie die Geschäftsführer die so entstehenden Probleme im Alltag bewältigen.

Zunächst ist zu betonen, dass sowohl für kaufmännische Geschäftsführer als auch für Ärztliche Direktoren und Pflegedienstleiter das gleiche Bezugsproblem gilt: unter enormem finanziellem Druck den Ansprüchen an eine gute und medizinisch vertretbare Patientenbehandlung gerecht zu werden und dabei einigermaßen akzeptable Arbeitsbedingungen zu gewährleisten. Vor diesem Hintergrund zeigen sich dennoch strategische Unterschiede.

Bei den kaufmännischen Geschäftsführern lassen sich drei Typen unterscheiden. Als Extremform findet sich ein betriebswirtschaftlicher Tunnelblick, aus dem heraus die Spannungslage zwischen der Ökonomie und der Medizin schlichtweg ignoriert oder gar geleugnet wird. Aus dieser Einstellung folgt jedoch, dass die Probleme auf einer anderen Ebene umso stärker auftreten, etwa in Form einer hohen Mitarbeiterfluktuation oder in Form von Deprofessionalisierungstendenzen im ärztlichen und pflegerischen Bereich.

Als zweiten Typus wurden in der Studie die Geschäftsführer identifiziert, die um die missliche Lage sehr wohl wissen. Bei ihnen findet sich das Bemühen, die auftretenden Spannungen zumindest abzudämpfen, zum Beispiel indem sie bewusst darauf verzichten, Ärzten durch Ampelsysteme regelmäßig den ökonomischen Erfolg ihrer Abteilung zurückzuspiegeln. Zugleich arbeiten diese Geschäftsführer aktiv daran, unter unternehmerischem Risiko neue Felder zu erschließen, um so die wirtschaftliche Lage ihres Hauses zu verbessern. Zum Beispiel bauen sie neue Abteilungen auf, in denen sie erlösträchtige Leistungen erbringen können, zum Beispiel Wirbelsäulenoperationen. Zudem stellen sie spezialisierte Juristen ein, die auf rechtlichem Weg die Bezahlung dieser Leistungen einklagen, wenn die Krankenkassen diese ablehnen.

Zynische Haltung

Der dritte Typus sind Geschäftsführer, die ebenfalls um die Systemzwänge und ihre Folgen für die ärztliche und pflegerische Arbeit wissen. Da sie sich jedoch selbst als Opfer der Verhältnisse empfinden, sind sie nur bedingt in der Lage, in die Binnen- und Außenverhältnisse des Krankenhauses gestaltend einzugreifen. Sie entwickeln vielmehr eine zynische Haltung, der zufolge nichts übrig bleibe, als der Systemrationalität zu folgen, auch wenn diese eigentlich abgelehnt wird.

Die Stellung vieler Ärztlicher Direktoren zeichnet sich in der Regel dadurch aus, „viele Pflichten, aber keine Rechte“ zu haben, wie es einer der Befragten formulierte. Auf formaler Ebene nehmen sie zwar eine Autoritätsposition ein, verfügen aber faktisch weder über die Macht, in die von den Chefärzten geführten Abteilungen einzugreifen, noch sind sie befugt, eigenständig Entscheidungen über die Verteilung von Ressourcen oder zur Umsetzung von strategischen Optionen zu treffen.

Auch hier lassen sich drei Typen von Akteuren unterscheiden: Erstere versuchen, aktiv zu führen, da sie sich selbst als „Macher“ verstehen. Dabei scheitern sie jedoch, da viele Chefärzte sie auflaufen lassen und ihre Agenden zudem nicht mit denen der Geschäftsführer übereinstimmen. Der zweite Typus zeichnet sich durch ein „Management auf Distanz“ aus. Dieser Typ versucht, gleichsam im Blindflug, zahlenbasiert mithilfe von Controllingparametern zu steuern, ohne dabei zu genau hinzusehen, was dies eigentlich in der Praxis bedeutet. Der dritte Typus nimmt demgegenüber die Position des Moderators ein: Er versucht, im Dialog zwischen Chefärzten und kaufmännischer Geschäftsführung den schmalen Grad zwischen „wirtschaftlich überzogen und medizinisch notwendig“ auszuloten und zwischen den Akteuren zu vermitteln.

Die verschiedenen Positionen im Krankenhausmanagement verweisen trotz ihrer Unterschiedlichkeit auf eine gemeinsame Grundproblematik, nämlich auf die immer schwieriger werdende Aufgabe, den existenziellen ökonomischen Stress mit Mitarbeiterzufriedenheit und einer primär auf den Patienten ausgerichteten professionellen Haltung in Einklang zu bringen. Die Frage der Trägerschaft spielt dabei kaum eine Rolle, da sich die Rechtsnormen wenig unterscheiden und die ökonomischen Zwänge öffentlich, gemeinnützig und privat geführte Krankenhäuser gleichermaßen betreffen.

Von außen verändern

Mit Blick auf den systemischen Stress, dem Krankenhäuser gegenwärtig ausgesetzt sind, wird deutlich, dass sich Menschen in führenden Positionen nur begrenzt in der Lage sehen, in einer positiven Weise mit den massiven Widersprüchen des Systems umzugehen. Für die Zukunft stellt sich die Frage, wie lange der existenzielle ökonomische Druck auf Krankenhäuser noch aufrechterhalten werden darf, ohne dass die professionellen Kulturen ernsthaft Schaden nehmen. Eine Strategie, den ökonomischen Druck aus dem System heraus zu beseitigen, gibt es dabei nicht. Will man die bestehenden Probleme beheben, muss man das System von außen verändern, zum Beispiel, indem man den Krankenhäusern über fünf Jahre ökonomische Planungssicherheit gibt. Dann müssten die Häuser nicht versuchen, jeden Fall zu optimieren. Stattdessen könnten sie andere Baustellen angehen, wie die Intensivstationen oder die Hygiene, ohne ihre Energie für die Dauerbaustelle Ökonomie zu verschwenden. Dafür allerdings müsste die Politik aktiv werden.

Zitate der Geschäftsführer

Im Rahmen der Studie nahmen kaufmännische Geschäftsführer ausführlich zu den Folgen der Öko­nomi­sierung in ihrem Krankenhaus Stellung. Manche dieser Aussagen wirken im Originalzitat besonders stark. „Man kann vielleicht den Gesamtprozess durch gute Prozessänderungen verlangsamen“, erklärte einer der Geschäftsführer. „Und man kann damit seine Hoffnung nähren, dass man nicht zu den 30 Prozent der Krankenhäuser gehört, die vom Markt verschwinden müssen. Aber man kann den Gesamtprozess nicht verändern. Und wenn eine Pflegekraft am Morgen mit Tränen in den Augen nach Hause geht, weil sie nachts für 30 Patienten zuständig war, dann finde ich das persönlich dramatisch. Aber letztendlich sind wir alle Gefangene des Systems.

Ein anderer sagte: „Jeder Mitarbeiter muss das Gefühl haben, dass alle hier im Krankenhaus ihre Arbeit so gut machen, wie sie können. Ich glaube, dass ist auch das, was das Arbeiten hier ... ich will nicht sagen angenehmer macht. Das wäre das falsche Wort. Aber das wäre zumindest ein fairer Weg, miteinander umzugehen.



www.aerzteblatt.de/wettbewerb

Wie beeinflusst die Öko­nomi­sierung den beruflichen Alltag? Wie wirkt sie sich auf die Patientenversorgung aus? Und was muss die Politik ändern, damit die Rahmenbedingungen für eine gute medizinische Versorgung gewährleistet sind? Mehr als 40 Videointerviews zum Thema Wettbewerb sind im Internet unter www.aerzteblatt.de/wettbewerb zusammengestellt.

Schreiben Sie uns Ihre Vorschläge an:
wettbewerb@aerzteblatt.de

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