POLITIK

10 Jahre Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz: Filialen, Kooperationen, Anstellungen

Dtsch Arztebl 2017; 114(44): A-2018 / B-1704 / C-1670

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Das Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz wollte die Arbeit in der vertragsärztlichen Versorgung revolutionieren. Jetzt, zehn Jahre später, werden die neuen Optionen in großem Umfang angenommen. Beispiel: Westfalen-Lippe

Foto: Jezper/stock.adobe.com
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Wir sehen die Chance, dem drohenden Ärztemangel zu begegnen und den Dienst am Menschen vor allem für den Nachwuchs wieder attraktiver zu gestalten.“ So lobten die damaligen Vorstandsmitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler und Ulrich Weigelt, das „Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts (VÄndG) und anderer Gesetze“, als es am 1. Januar 2007 in Kraft trat. So viel Optimismus von den Repräsentanten der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten war selten bei der Bewertung großer Reformen im Gesundheitswesen.

Die damalige Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) hatte im Herbst 2006 mit dem VÄndG eine umfassende Liberalisierung der vertragsärztlichen Berufsausübung auf den Weg gebracht. War die Tätigkeit der Ärzte und Psychotherapeuten im Rahmen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung bis dahin weitgehend an die persönliche Zulassung und die vollzeitige Ausübung sowie an einen konkreten Praxisstandort gebunden, wurden nun flexiblere Möglichkeiten der Arbeit in der ambulanten Versorgung geschaffen. Das betraf vor allem neue Optionen zur Anstellung von Ärzten und Psychotherapeuten in Praxen, Teilzulassungen sowie die Kombination von Tätigkeiten in der ambulanten Versorgung und im Krankenhaus. Die flexible Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) trat an die Stelle der bisher einzig möglichen, starren und ortsgebundenen Gemeinschaftspraxis. Der Praxissitz konnte fortan mit einer Zweigpraxis als „Nebenbetriebsstätte“ ergänzt werden. Altersgrenzen für die Zulassung und die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit wurden gestrichen. Mit den neuen liberalen Regeln zur Berufsausübung sollten ausdrücklich Anreize für die Arbeit in der ambulanten Versorgung geschaffen werden.

Wettbewerbsfähigere Ärzte

Letztlich waren es aber die Ärzte, Psychotherapeuten und Zahnärzte selbst, die die Weichen für größere Flexibilität und mehr Wettbewerb in der ambulanten Versorgung gestellt hatten. Der 107. Deutsche Ärztetag und der Deutsche Zahnärztetag 2004 sowie der 7. Psychotherapeutentag 2007 hatten das jeweilige Berufsrecht den Erfordernissen moderner Versorgungsstrukturen angepasst. Insbesondere die Wettbewerbsfähigkeit der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte gegenüber Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und Krankenhäusern sollte verbessert werden. Mit dem VÄndG übernahm der Gesetzgeber diese Modernisierungen in das Sozialrecht.

Zehn Jahre nach dem Start in die neue Welt vertragsärztlicher Arbeit und Kooperation ist es Zeit, Bilanz zu ziehen. Was hat sich für die Versorgung der Versicherten tatsächlich positiv verändert? Welche Optionen des VÄndG werden von den Ärzten und Psychotherapeuten genutzt? Wer Anfang der 2000er-Jahre als niedergelassener Vertragsarzt arbeitete, tat dies in Vollzeit und mit eigener Zulassung. Die Tätigkeit als angestellter Vertragsarzt war auf wenige Sonderfälle beschränkt. Erst mit der Einführung von MVZ durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004 wurde für diese spezielle Versorgungsform die Anstellung ermöglicht. Als das VÄndG zwei Jahre später diese Ungleichbehandlung von MVZ und Praxen aufhob und die Anstellung generell erlaubte, wurde ein Tor aufgestoßen. Die Zahl angestellter Ärzte und Psychotherapeuten wächst seitdem kontinuierlich – sowohl in den Praxen als auch in den zurzeit 171 MVZ in Westfalen-Lippe. Ende 2016 hatten 1 163 Ärzte und Psychotherapeuten einen Arbeitsvertrag mit einer Praxis und 901 mit einem MVZ.

Passend zur Lebenssituation

Zwar bleibt vor allem in den grundversorgenden Fachgruppen weiterhin die Zulassung die bevorzugte Teilnahmeform an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Anstellung wird aber gerade für einen Einstieg in die ambulante Arbeit genutzt, denn man ist nicht an große Investitionen gebunden und hat nicht gleich eine Weichenstellung für das gesamte Berufsleben vorgenommen. Ebenso nutzen viele Ärzte am Ende ihrer Laufbahn den Wechsel von der Zulassung in die Anstellung, was ihnen Optionen zur Weiterarbeit und zu einem flexiblen Ausstieg aus der Berufstätigkeit eröffnet.

Zusammen mit der 2007 ebenfalls neu geschaffenen Option der Arbeit in Teilzeit passt die Möglichkeit der Anstellung sich den besonderen Lebenssituationen von Ärzten und Psychotherapeuten an. Spielte Teilzeitarbeit vor dem VÄndG kaum eine Rolle, werden zehn Jahre später in Westfalen-Lippe bereits knapp elf Prozent des Versorgungsauftrages von nicht in Vollzeit arbeitenden Ärzten erbracht. Anstellung und Teilzeitarbeit bieten auch den Praxen mehr Optionen, unter anderem in der Besetzung von Filialen oder in der Arrondierung des medizinischen Angebotes und der Ergänzung fachlicher Kompetenzen. Schließlich dürfen auch Ärzte eines anderen Fachgebietes angestellt werden (§ 95 Abs. 9 SGB V).

Wie die Anstellung nimmt auch die Teilzeittätigkeit kontinuierlich zu. Während nur wenige Ärzte Gebrauch von einer Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag machen, spielt diese Form der Teilzeittätigkeit vor allem bei Psychotherapeuten eine große Rolle: 41 Prozent der Psychotherapeuten arbeiten mit „halber“ Zulassung. Angestellte findet man dagegen häufiger in Teilzeitarbeit: 1 371 von 2 175 angestellten Ärzten arbeiten in einem Umfang von 25 bis 75 Prozent, bei den angestellten Psychotherapeuten sind es 152 von 161. Die Erwartungen des Gesetzgebers wie auch der KVen haben sich hier in vollem Umfang erfüllt.

Der durch das VÄndG neu eingeführte Terminus der „Berufsausübungsgemeinschaft“ umfasst die traditionelle Kooperationsform der Gemeinschaftspraxis und erweitert die Möglichkeiten zur Zusammenarbeit. Neu war 2007 vor allem die überörtliche gemeinsame Berufsausübung bei verschiedenen Vertragsarztsitzen, die „überörtliche Gemeinschaftspraxis“. Zusätzlich wurde die Option geschaffen, in einer „Teil-Berufsaus­übungsgemeinschaft“ nur bestimmte Leistungen gemeinsam anzubieten. Die entsprechende Änderung von § 33 der Zulassungsverordnung hat in Westfalen-Lippe allerdings nicht zu einem Boom neuer BAG geführt. Die Zahl der klassischen Gemeinschaftspraxen sank sogar leicht von 1 838 Praxen Anfang 2007 auf 1 762 Praxen 2016. In diesen Gemeinschaftspraxen arbeiten allerdings mehr Ärzte als noch vor zehn Jahren. Dafür spricht die gleichfalls sinkende Zahl an Einzelpraxen (Ende 2007: 7 619, Ende 2016: 7 189) bei insgesamt steigender Mitgliederzahl.

Es gibt Kooperationsmuffel

Vorteile in der gemeinsamen Berufsausübung sehen vor allem HNO-Ärzte. Von 385 Mitgliedern dieser Fachgruppe arbeiten zurzeit 53 Prozent in einer BAG. Gerade bei grundversorgenden fachärztlichen Disziplinen ist die Neigung zur Kooperation ausgeprägt. Auch von den Radiologen, Augenärzten, Orthopäden und Urologen bringt sich jeweils knapp die Hälfte in einer BAG ein. Kooperationsmuffel hingegen sind in Westfalen die Psychotherapeuten, die aktuell zu 90 Prozent die Einzelpraxis bevorzugen. In der mit 4 889 Mitgliedern größten Fachgruppe der Hausärzte haben sich derzeit 44 Prozent in einer BAG zusammengeschlossen, 54 Prozent arbeiten in einer Einzelpraxis und zwei Prozent in einem MVZ. Die Möglichkeit, eine überörtliche Gemeinschaftspraxis mit verschiedenen Standorten zu gründen, wird nur in geringem Maße wahrgenommen. Ihre Zahl hat sich in den letzten fünf Jahren in Westfalen-Lippe bei rund 140 Gemeinschaften eingependelt.

Auch die Kooperation in einem MVZ ist eine Form der gemeinsamen Berufsausübung. Wie im gesamten Bundesgebiet ist die Zahl der MVZ in Westfalen-Lippe seit 2004 kontinuierlich gestiegen und erreichte Ende 2016 den Stand von 171. Davon waren 51 in Trägerschaft eines Krankenhauses. Entsprechend zugenommen hat die Zahl der in den MVZ tätigen Ärzte. Ende des Jahres 2016 teilten sich 103 Ärzte mit eigener Zulassung und 901 angestellte Ärzte 682 vollzeitige Versorgungsaufträge.

Die wesentliche politische Begründung für die Einführung von MVZ war die integrierte Versorgung der Patienten aus einer Hand. Tatsächlich hat sich damit jedoch eine Versorgungsform neben der klassischen Praxis entwickelt, über die auch Krankenhäuser in die ambulante Versorgung mit hineinwirken können und die mit der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung betrieben werden kann. Diese Gesellschaftsform und ihre steuer- und haftungsrechtlichen Bedingungen prägen die Entwicklung moderner MVZ stärker als das Ziel eines fachübergreifenden Leistungsangebots. Es war daher konsequent, das Feigenblatt „fachübergreifend“ abzuschaffen und auch MVZ mit nur einer Fachgruppe zuzulassen. Die Teil-Berufsausübungsgemeinschaft schließlich blieb wegen unklarer und am Ende widersprüchlicher Regelungen ein reiner Papiertiger des VÄndG.

Ärzte und Psychotherapeuten können seit 2007 eine Zweigpraxis zusätzlich zu ihrem Hauptstandort unterhalten. Die Mitglieder der KV Westfalen-Lippe nahmen diese Option sehr schnell wahr. Bereits Anfang des 1. Quartals 2007 waren dort 41 Zweigpraxen beantragt und genehmigt worden. Deren Zahl stieg in den folgenden Jahren sprunghaft, sodass bereits Ende 2010 insgesamt 385 Zweigpraxen betrieben wurden. Bis Ende 2016 ging deren Zahl leicht auf 326 zurück.

Aktuell sind es in Westfalen vor allem die fachärztlich tätigen Internisten, die ihre Leistungen an mehreren Standorten anbieten. Mit 120 Ärzten – das sind 15 Prozent aller fachärztlichen Internisten – nutzt diese Fachgruppe deutlich vor allen anderen die Option der Zweigpraxis. Aktuell betreiben auch 90 westfälische Hausärzte zusätzliche Standorte – was gemessen an der Gesamtzahl dieser großen Fachgruppe allerdings nur einen Anteil von zwei Prozent ausmacht. Insgesamt gesehen nutzen alle ärztlichen Fachgruppen wie auch die Psychotherapeuten die Möglichkeit, Zweigpraxen zu betreiben. Mehr als 300 Zweigpraxen in Westfalen-Lippe bedeuten ein dichteres medizinisches Angebot in der Fläche. Grundvoraussetzung für die Genehmigung einer Ausgründung ist aber immer die Verbesserung der Versorgung für die Patienten. Damit ist die Zweigpraxis eine sinnvolle und erfolgreiche Option in der ambulanten Versorgung.

Bewährt: die Versorger-Filiale

Ein Modell hat sich in der Sicherung der flächendeckenden Versorgung besonders bewährt: die „Versorger-Filiale“, wie sie in Westfalen-Lippe genannt wird. Der Begriff bezeichnet eine Zweigpraxis, die mit einem angestellten Arzt in Vollzeit besetzt ist – und damit eben nicht ein nur zeitlich begrenztes Versorgungsangebot durch den Betreiber des Hauptstandortes darstellt. Eine solche Konstruktion dient in der Regel der Aufrechterhaltung einer haus- oder fachärztlichen Versorgung, die ohne diese Versorger-Filiale wegbrechen würde. Für den Geschäftsbereich Zulassung und Sicherstellung der KV Westfalen-Lippe hat sich die Versorger-Filiale zu einem wichtigen Instrument entwickelt. In einer Reihe von Fällen konnte damit die drohende ersatzlose Schließung einer versorgungsnotwendigen Praxis abgewendet werden. Schon im Jahr 2007 wurden zwei solcher Konstellationen nach neuem Recht genehmigt. Ende 2016 wurden landesweit 168 Versorger-Filialen betrieben, die meisten davon in Kleinstädten und Gemeinden in den großen Flächenkreisen Westfalens.

Ein richtiger Schritt

Das Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz war ein großer Schritt in die richtige Richtung. Die Potenziale der ambulanten Versorgung können durch die gezielte Liberalisierung der Berufsausübung effizienter erschlossen werden. Ärzte und Psychotherapeuten können ihre Fähigkeiten besser einsetzen und durch Kooperationen erweitern. Die Wettbewerbsfähigkeit der ambulanten Versorgung wurde gestärkt. Die Hoffnungen des Gesetzgebers, mit dem VÄndG die vertragsärztliche Versorgung für junge Mediziner wieder attraktiver zu machen und dem Nachwuchsmangel entgegenzuwirken, haben sich zumindest teilweise erfüllt. Die hohe Hürde der eigenen Zulassung in Vollzeit zu relativieren und durch eine Anzahl weiterer Möglichkeiten der Arbeit in der Versorgung zu ergänzen, war eine Maßnahme, die sicher zusätzliches Potenzial erschlossen hat.

Positive Folgen für die Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung hat gerade für Westfalen-Lippe die Option, Zweigpraxen zu gründen und an weiteren Orten vertragsärztlich tätig zu sein. Die Eröffnung einer Zweigpraxis ist zwar kein Massenphänomen – in der Regel liegt der Anteil von Ärzten oder Psychotherapeuten mit Filiale je Fachgruppe unter fünf Prozent. Aber dennoch machen diese 326 Standorte gerade die fachärztliche Versorgung für viele Menschen weiterhin besser erreichbar.

Andreas Daniel, KV Westfalen-Lippe

Ansgar von der Osten, KV Westfalen-Lippe

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