ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2017Kirchliche Gesundheitsdienste in Entwicklungsländern: Den Zwängen des Marktes trotzen

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Kirchliche Gesundheitsdienste in Entwicklungsländern: Den Zwängen des Marktes trotzen

Dtsch Arztebl 2017; 114(44): A-2034 / B-1716 / C-1681

Spielberg, Petra

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Kirchliche Krankenhäuser kämpfen auch in Entwicklungsländern ums Überleben – zulasten des christlichen Heilungsauftrags. Ein Ausweg könnte die Abkehr von prestigeträchtigen hin zu vorrangig primären Gesundheitsdienstleistungen sein.

Was bleibt vom christlichen Heilungsauftrag? Ursprünglich finanzierten die Mutterkirchen ihre Krankenhäuser in armen Ländern voll. Seit den 1980er-Jahren müssen sie auf eigenen Füßen stehen. Foto: Difäm – Deutsches Institut für Ärztliche Mission e.V.
Was bleibt vom christlichen Heilungsauftrag? Ursprünglich finanzierten die Mutterkirchen ihre Krankenhäuser in armen Ländern voll. Seit den 1980er-Jahren müssen sie auf eigenen Füßen stehen. Foto: Difäm – Deutsches Institut für Ärztliche Mission e.V.

Drei Jahre lang wollte der Essener Kinderarzt Reiner Klick in der Provinz Süd-Kivu im Osten des Kongo als Entwicklungshelfer in einem evangelischen Universitätskrankenhaus Hilfe leisten. Doch schon nach 19 Monaten hat er seinen Einsatz freiwillig wieder beendet. Zu sehr erschien ihm die tägliche Praxis in der kirchlichen Einrichtung dem christlichen Auftrag zu widersprechen. „Die Zeit der Missionskrankenhäuser, in der religiös hoch motivierte Ärztinnen und Ärzte mit Geldern aus der europäischen Heimat Kranke in Afrika geheilt haben, ist vorbei. Die neuen Strukturen ermöglichen den Ärmsten der Armen keinen Zugang zur medizinischen Versorgung mehr“, lautet sein ernüchterndes Fazit.

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Die Patienten müssen zahlen

Doch wie kam es dazu? Aus Sicht des Kinderarztes sind es vornehmlich ökonomische Gründe, die zu den veränderten Arbeitsbedingungen geführt haben. „Mit den Geldern aus der Entwicklungshilfe werden zumeist nur noch Investitionskosten und Weiterbildungen finanziert. Für den Rest müssen die Krankenhäuser selbst aufkommen“, erklärt Klick. Ausnahmen bildeten bestimmte Programme zum Beispiel zur Behandlung von HIV/Aids oder Tuberkulose, die aus internationalen Hilfsfonds finanziert werden. Darüber hinaus seien die Einrichtungen den Zwängen des Marktes unterworfen und müssten medizinische Leistungen verkaufen. Zwar bezuschussen die Regierungen mitunter die Krankenhäuser. Der kongolesische Staat zahlt sogenannte monatliche Risikoprämien in Höhe von 500 bis 1 000 US-Dollar für Ärzte und zehn US-Dollar für Krankenschwestern und -pfleger. Das aber reicht nicht, um die laufenden Kosten zu decken.

„Folglich finanzieren sich die kirchlichen Krankenhäuser auch durch das, was die Patienten ihnen für die Gesundheitsdienstleistungen bezahlen“, berichtet Klick. Die Einrichtungen seien in ihrer Preisgestaltung dabei völlig frei. So müssten beispielsweise Eltern im PanziKrankenhaus für die gesamten Kosten aufkommen, wenn ihre Kinder wegen Malaria, Atemwegsinfekten oder Durchfall – den drei häufigsten Todesursachen bei Kindern unter fünf Jahren in der Region – eingeliefert würden. „Das gilt auch für arme Familien, für die eigentlich ein Sozialfond eingerichtet wurde“, sagt Klick.

Kinder als Faustpfand

Der ökonomische Druck, unter dem die Einrichtung steht, treibt dabei mitunter absurde Blüten. Um die Eltern zu zwingen, die Behandlungskosten zu begleichen, würden deren Kinder zuweilen bis zu vier Monate nach ihrer Genesung im Krankenhaus festgehalten. „In zwei Fällen wurde sogar die Behandlung einer Hirnhautentzündung mit Antibiotika unterbrochen, um die Familien zu ,motivieren‘, die Abschlagszahlung zu zahlen“, berichtet der Pädiater. Selbst die Regelung, Notfälle unabhängig von der vorherigen Zahlung einer Kaution zu behandeln, werde oft unterlaufen.

Vorrangig wirtschaftliche Interessen diktierten zudem die Wahl der Methoden für Diagnose und Therapie. So würden in der evangelischen Einrichtung vor Operationen auch bei ansonsten gesunden Kindern Laboruntersuchungen für 46 Dollar angeordnet, die nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie nicht erforderlich seien. Oft würden zudem Medikamente als Infusion gegeben, die ebenso gut als Tabletten verabreicht werden könnten und damit deutlich billiger wären. Bei mittelschweren Durchfällen wiederum werde oft die teurere und ineffektivere Behandlung mit Infusionen verordnet statt der ausreichenden Gabe oraler Zucker-Salz-Lösung, schildert Klick seine Erfahrungen.

Christlicher Heilungsauftrag

So prekär wie in der Provinz Süd-Kivu ist die Versorgungssituation zwar nicht überall in den Entwicklungsländern. Gleichwohl bestätigt Dr. med. Gisela Schneider vom Deutschen Institut für Ärztliche Mission (Difäm), dass kirchliche Krankenhäuser vor allem in den Regionen, in denen kein flächendeckendes Versicherungssystem existiert, gezwungen sind, von den Patienten Gebühren zu erheben. „Während die Einrichtungen ursprünglich von ihren Mutterkirchen voll finanziert wurden, müssen sie seit den 1980er-Jahren auf eigenen Füßen stehen“, sagt Schneider.

Der Greifswalder Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. pol. Steffen Fleßa verdeutlicht: „Typisch für das Gesundheitswesen in Entwicklungsländern in den 1950er- und 1960er-Jahren war, dass kirchliche Krankenhäuser als Monopolisten sehr existenzielle Dienste leisteten. Das heißt, wenn sie die Gesundheitsversorgung nicht übernahmen, tat es keiner.“ Inzwischen sähen sich die Einrichtungen aber einer immer größer werdenden Konkurrenz durch andere Gesundheitsdienste ausgesetzt. „Das hat zu einem veränderten Selbstbild der kirchlichen Krankenhäuser beigetragen, da es für viele ums blanke Überleben geht“, betont Fleßa. Gesundheitseinrichtungen, die auch in ressourcenarmen Ländern am medizinischen Fortschritt teilhaben und sich mit modernen Laboratorien, Röntgengeräten und Medikamenten ausstatten wollten, stünden unter einem großen Kostendruck. „Wir stehen heute vor epochalen Veränderungen im kirchlichen Gesundheitswesen weltweit und es ist nicht klar, in welche Richtung es gehen wird“, erklärt Fleßa. Er spricht sich dafür aus, dass kirchliche Einrichtungen sich wieder im Geist der Tübinger Erklärung (siehe Kasten) auf ihre Rolle im Gesundheitssystem besinnen. Dabei müsse der christliche Heilungsauftrag im Vordergrund stehen und nicht prestigeträchtige Leistungsangebote.

„Insbesondere in Staaten, die ihren Bürgern eine soziale Absicherung im Krankheitsfall garantieren, wozu inzwischen auch zahlreiche afrikanische Länder südlich der Sahara gehören, sollten Gesundheitseinrichtungen in kirchlicher Trägerschaft vorrangig Grundleistungen im Sinne einer umfassenden primären Gesundheitsversorgung anbieten“, regt Fleßa an. Mit seiner Forderung lehnt sich der Gesundheitsökonom auch an das 1978 in Alma-Ata beschlossene Primary-Health-Care-Konzept der Welt­gesund­heits­organi­sation an.

Nach den Erfahrungen von Difäm-Direktorin Schneider funktionieren solche Modelle dort gut, wo es den kirchlichen Einrichtungen gelingt, mit den jeweiligen Regierungen eine faire Finanzierung auszuhandeln. Als Beispiel nennt sie das lutherische Phebe-Hospital in Banga, Liberia. „Hier können auch die Ärmsten der Armen gut versorgt werden, da der Staat den Großteil der Finanzierung bestreitet“, sagt Schneider. Denn die Hauptverantwortung für die Versorgung trügen die Regierungen und nicht die Kirchen. Schneider glaubt indes nicht, dass kirchliche Einrichtungen zwingend auf prestigesträchtige Gesundheitsleistungen verzichten sollten. „Zwar sollte die Basisversorgung in der Fläche das Hauptanliegen sein. Aber entscheidend ist, wie gut sich das Versorgungsangebot in das nationale System einbinden lässt“, erklärt sie.

Gerechte Umverteilung

Nach Ansicht von Kinderarzt Reiner Klick erfordert eine nachhaltige Finanzierung auch eine Umschichtung der Gelder. „Das funktioniert nur bei einer gerechten Verteilung der Mittel von Reich zu Arm“, meint der Kinderarzt. Gesundheitsökonom Fleßa berichtet, dass sich mittlerweile in vielen ressourcenarmen Ländern die Menschen für relativ wenig Geld – fünf bis zehn US-Dollar pro Kopf und Jahr – in soziale Kran­ken­ver­siche­rungen „einkaufen“ können. „Die erfassen allerdings häufig nur die Bezieher von Lohneinkommen. Für die Ärmsten der Armen ist selbst das zu viel“, sagt er. Nach seinen Vorstellungen ließe sich der Aufbau der Gesundheitssysteme am nachhaltigsten fördern, wenn beispielsweise die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland „Patenschaften“ für die neu entstehenden Kran­ken­ver­siche­rungen in ärmeren Staaten übernehmen. „Allerdings muss man hierfür eine gewisse staatliche Stabilität voraussetzen. In zerrütteten Staaten wie dem Kongo oder in sich auflösenden Gemeinwesen wie Bukavu funktioniert das nicht. Dort ist allerdings aus meiner Sicht auch keine Entwicklungshilfe gefragt, sondern rein humanitäre Hilfe“, erklärt der Gesundheitsökonom.

Petra Spielberg

Tübinger Erklärung

Auf zwei internationalen Konferenzen im Deutschen Institut für Ärztliche Mission (Difäm) in Tübingen wurde Mitte der 1960er-Jahre darüber diskutiert, worin das Wesen des christlichen Heilungsverständnisses besteht. Die Ergebnisse der Konferenzen 1964 (Tübingen I) und 1967 (Tübingen II) wurden in der sogenannten Tübinger Erklärung zusammengefasst. Die Erklärung war deshalb revolutionär, weil sie eine Abkehr von der primären Ausrichtung der Gesundheitsdienste am Krankenhaus beinhaltet. Nicht der Arzt wird als Mittelpunkt des heilenden Dienstes nach christlichem Verständnis gesehen. Vielmehr ist Heilung im christlichen Kontext nur partizipativ möglich, durch Einbeziehung von Patienten, Gemeindegliedern, Pastoren, Beratern, Landwirten und anderen. Im Kern besagt die Erklärung:

  • Christliche Gesundheitsarbeit ist ganzheitlich. Eine nur physische Heilung widerspricht dem biblischen Menschenbild.
  • Christliche Gesundheitsarbeit sollte möglichst viele Gemeindeglieder involvieren, nicht nur Ärzte und Pfleger.
  • Christliche Gesundheitsarbeit sollte präventiv ausgerichtet sein.
  • Christliche Gesundheitsarbeit kann nicht losgelöst von anderen Entwicklungsplanungen gesehen werden, wie Ernährung, Landwirtschaft und Gemeindeentwicklung.

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