MEDIZIN: Originalarbeit

Diagnostik bei Frakturverdacht – Ultraschall im Vergleich zu konventioneller Bildgebung

Systematisches Review und Metaanalyse

The investigation of suspected fracture—a comparison of ultrasound with conventional imaging: systematic review and meta-analysis

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(45): 757-64; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0757

Schmid, Gordian Lukas; Lippmann, Stefan; Unverzagt, Susanne; Hofmann, Christiane; Deutsch, Tobias; Frese, Thomas

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Hintergrund: Ultraschallbildgebung kann zur Frakturdiagnostik bei akuten Verletzungen eingesetzt werden. Wesentliche Vorteile gegenüber dem konventionellen Röntgen sind die fehlende Strahlenbelastung und die bessere Verfügbarkeit.

Methode: Die systematische Recherche in elektronischen Datenbanken (Medline, Embase, Cochrane CENTRAL) wurde durch manuelle Suche im Internet und in Bibliografien relevanter Publikationen ergänzt. Zur Qualitätsbeurteilung der Einzelstudien kam das QUADAS-2-Werkzeug zum Einsatz. In der Metaanalyse wurden Sensitivität und Spezifität der Einzelstudien zusammengefasst.

Ergebnisse: Diese Arbeit fasst die verfügbaren Informationen zur diagnostischen Genauigkeit von Ultraschall in der Frakturdiagnostik verglichen mit konventioneller Bildgebung (Röntgen, CT, MRT) bei Patienten mit akutem nicht lebensbedrohlichem Trauma zusammen. Die Datenbanksuche ergab insgesamt 2 153 Treffer, von denen 48 Studien in das Review aufgenommen wurden. Die gepoolte Sensitivität und Spezifität betrugen 0,91 (95-%-Konfidenzintervall: [0,90; 0,92]) und 0,94 [0,93; 0,95], wobei die analysierten Studien eine große Heterogenität aufwiesen (I²: Sensitivität 74 %, Spezifität 81 %). Die Sensitivität für die Diagnostik von Frakturen des Humerus, des Unterarms, des Knöchels, der langen Röhrenknochen insgesamt und bei pädiatrischen Patienten war im Vergleich dazu höher, wohingegen sie bei Frakturen der kurzen Hand- und Fußknochen und bei erwachsenen Patienten geringer ausfiel.

Schlussfolgerung: Es gibt eine starke Evidenz, die den Einsatz von Ultraschall-Bildgebung in der Frakturdiagnostik für bestimmte Indikationen unterstützt.

Der Verdacht auf einen Knochenbruch nach einem Trauma ist ein häufiger Konsultationsgrund in der Notaufnahme. Bei Patienten mit vermuteter Fraktur werden diagnostisch meist Röntgenuntersuchungen genutzt und gelten als Standardverfahren. Die Anwendung von Ultraschall als Diagnoseverfahren bei Frakturen wurde in den letzten zwei Jahrzehnten intensiv diskutiert (14). Das Sichtbarmachen von Veränderungen der Knochenoberfläche (wie Diskontinuitäten, Stufenbildung und subperiostalen Hämatomen) hat sich als verlässliche und gut handhabbare Methode für die Diagnose von Frakturen bewährt. Die Vermeidung von Strahlenexposition ist einer der Hauptvorteile der Ultraschalluntersuchung, besonders bei Kindern, welche Strahlung gegenüber empfindlicher sind als Erwachsene (5). Darüber hinaus ist die Ultraschalldiagnostik leicht zu lehren (6, e1), kostensparend (2) und in Notaufnahmen und vielen Praxen verfügbar. Diese Argumente sprechen für den Einsatz von Ultraschall in Diagnosealgorithmen bei Frakturverdacht, wodurch die Anzahl von Röntgenuntersuchungen verringert werden könnte (7, 8).

Die vorliegende systematische Übersichtsarbeit fasst in erster Linie die Evidenz zur diagnostischen Testgenauigkeit (Sensitivität und Spezifität) von Sonographie, bezogen auf die üblichen bildgebenden Verfahren (Röntgen, CT sowie MRT) zur Diagnose akuter Frakturen, zusammen. Um Unterschiede der Testgenauigkeit bezüglich verschiedener Frakturlokalisationen oder Altersgruppen festzustellen, wurden außerdem Subgruppenanalysen durchgeführt. Dadurch soll eine Diskussionsgrundlage für die mögliche Einbeziehung von Ultraschall in Diagnosealgorithmen von Praxen und Notaufnahmen geschaffen und künftige zielgerichtete Forschung unterstützt werden.

Methoden

Recherchestrategie

Die Planung und Durchführung dieses systematischen Reviews erfolgte in Übereinstimmung mit den Empfehlungen PRISMA („preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses“) (e2) und MOOSE („meta-analysis of observational studies in epidemiology“) (e3). Die Suchstrategie wurde von zwei Medizinern (GLS, TF) und einer Bibliothekarin (CH) entwickelt.

Die elektronische Literaturrecherche wurde am 19. März 2015 (letzte Aktualisierung September 2016) in drei Datenbanken (Medline, EMBASE und Cochrane Central) durchgeführt. Publikationen wurden ab dem Jahr 2000 berücksichtigt, um dem technischen Fortschritt von Ultraschallgeräten Rechnung zu tragen. Das PICOS-Format (e4) diente der Definition von Ein- und Ausschlusskriterien (eMethodenteil 1). Das ausführliche Studienprotokoll ist als e5) (eMethodenteil 3) beurteilt.

eMethodenteil 1-1
eMethodenteil 1-2
eMethodenteil 2-1
eMethodenteil 2-2
eMethodenteil 3-1
eMethodenteil 3-2

Metaanalyse und Statistik

Zur Schätzung der Interrater-Reliabilität des anfänglichen Screeningprozesses wurden die prozentuale Übereinstimmung und Cohens Kappa für die zwei Rater (GLS, TF) berechnet. Die Daten der eingeschlossenen Studien wurden mittels Random-Effects-Modell gepoolt, und die Heterogenität wurde mittels Chi-Quadrat-Tests und der I2-Statistik unter Anwendung der MetaDiSc-Software (Version 1.4, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Spanien) (e6) beurteilt.

Wir haben Subgruppenanalysen für verschiedene den Studien entsprechende Frakturlokalisationen (Humerus, Unterarm, Knöchel und Fuß, lange Röhrenknochen insgesamt, kurze Knochen der Hände und Füße), Altersgruppen (Erwachsene versus Kinder und Jugendliche) und Risiken für systematische Fehler (niedriges/unklares versus hohes Risiko für Bias) durchgeführt.

Weitere Detailinformationen zu den Methoden befinden sich im eMethodenteil 1.

Ergebnisse

Literaturrecherche

Das Flussdiagramm (Grafik 1) veranschaulicht die Suchstrategie und gibt für jeden Schritt die Anzahl der beurteilten Publikationen sowie die Ausschlussgründe an.

Suchstrategie und Auswahlprozess des Reviews
Grafik 1
Suchstrategie und Auswahlprozess des Reviews

Eine substanzielle Interrater-Reliabilität zeigte sich sowohl für den Screeningprozess der Titel (prozentuale Übereinstimmung = 91,2 %, Kappa = 0,622) als auch der Abstracts (prozentuale Übereinstimmung = 89,0 %, Kappa = 0,685).

78 versus 94 Publikationen wurden von beiden Ratern als möglicherweise relevant betrachtet. In allen Fällen unterschiedlicher Bewertung eines Abstracts (n = 17) führte die Diskussion mit einem dritten Wissenschaftler (TD) zum Konsens.

In der Volltextphase wurden 108 Studien mithilfe eines selbst entworfenen und pilotierten Formulars zur Datenextraktion (6, 7, 940, e7e20) sind in eTabelle 1 zusammengefasst.

Charakteristika der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien und Patienten
eTabelle 1
Charakteristika der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien und Patienten

Charakteristika der ausgewählten Studien

Mit Ausnahme einer Publikation (16) wurden alle Studien in Notaufnahmen durchgeführt. In 34 Studien wurden Ultraschallergebnisse mit konventionellen Röntgenaufnahmen verglichen, in 3 kamen CT oder MRT als Referenzstandards zur Anwendung, in 4 wurden Röntgenaufnahmen mit CT kombiniert, und in 7 Studien wurden klinischer Konsensus oder Verlaufskontrollen zur korrekten Diagnosestellung genutzt.

In den 48 eingeschlossenen Studien wurden bei insgesamt 4 427 Patienten und 5 436 durchgeführten Untersuchungen die Sensitivität und Spezifität der Ultraschallmethode mit der des entsprechenden Referenzstandards verglichen (Grafiken 2 und 3). Die gepoolte Sensitivität betrug 0,91 (95-%-Konfidenzintervall: [0,90; 0,92]) und die gepoolte Spezifität 0,94 [0,93; 0,95]. In der gepoolten Population aller einbezogenen Studien wäre bei 56 von 100 Ultraschalluntersuchungen (richtig negative) eine Strahlenbelastung vermieden worden (Median: 48 %, Wertebereich: 7–84 %), jedoch hätten 4 von 100 Untersuchungen zu einem falsch negativen Ergebnis geführt (Median: 2 %, Wertebereich: 0–29 %).

Sensitivität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien
Grafik 2
Sensitivität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien
Spezifität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien
Grafik 3
Spezifität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien

In 15 Studien wurden die Ergebnisse auf Grundlage der Anzahl der untersuchten Knochen und nicht der verletzten Patienten berechnet. Bei Ausschluss dieser Studien ergaben sich die gleiche Sensitivität und eine etwas herabgesetzte Spezifität von 0,92 [0,90; 0,93], was auf eine leichte Überschätzung der Genauigkeit des Ultraschalls in den betreffenden 15 Studien hinweist.

In 9 Publikationen wurde über die Schmerzhaftigkeit der Ultraschalluntersuchung berichtet. In 5 Studien fand man keine Unterschiede im Vergleich zu Röntgenaufnahmen (15, 1921, e12), und 4 Studien kamen zu dem Ergebnis, Ultraschalldiagnostik sei weniger schmerzhaft aufgrund der erlaubten Schonhaltung und des kühlenden Ultraschallgels (18, 36, e15, e16).

Die Qualität der einbezogenen Studien steigerte sich in den vergangenen 5 Jahren, was durch das verringerte Verzerrungsrisiko (Bias) und die genauere Beschreibung des Studiendesigns illustriert wird (eMethodenteil 3). Das Risiko eines relevanten Publikationsbias wurde auf Grundlage der im eMethodenteil 4 abgebildeten Funnel-Plots als gering eingeschätzt.

eMethodenteil 4

Die zur Einschätzung der Heterogenität der in die Metaanalyse einbezogenen Studien berechneten I²-Werte betrugen 74 % bezüglich der Sensitivität und 81 % bezüglich der Spezifität und weisen auf eine substanzielle Heterogenität hin. Um mögliche Quellen hierfür zu identifizieren, wurden Subgruppen für unterschiedliche Frakturlokalisationen, Altersgruppen und Risiken für systematische Fehler untersucht.

Metaanalyse verschiedener Subgruppen

Metaanalysen wurden für die am häufigsten beschriebenen Frakturen durchgeführt: Frakturen des Unterarms, des Fußknöchels, der langen Röhrenknochen insgesamt, des Humerus und der Hand- und Fußknochen. Außerdem wurden Studien mit ausschließlich pädiatrischen Patienten zusammengefasst. Die genauen Ergebnisse sind in eTabelle 2 zu finden.

Subgruppenanalysen
eTabelle 2
Subgruppenanalysen

Insgesamt 14 Studien befassten sich mit Unterarmfrakturen. Im Gegensatz zu einem früheren Review (1) haben wir die Daten von Moritz et al. (e21) und Sinha et al. (e22) nicht einbezogen. Der Ausschluss erfolgte aufgrund eines unpassenden Studiendesigns beziehungsweise weil dieselbe Kohorte in einer aktuelleren Publikation (22) beschrieben wurde.

Von den 6 Studien, die Frakturen des Fußknöchels und Fußes zum Inhalt hatten, nutzten 4 die „Ottawa-foot-and-ankle-rules“ (OFAR) als klinischen Test zur Erhöhung der Vortestwahrscheinlichkeit. Um Daten zu den häufig auftretenden Knöchelverletzungen zu generieren, schlossen wir Studien zu Verletzungen des Unterschenkels aus, die nicht explizit im Knöchelbereich lagen.

Das Potenzial der Sonographie bei der Diagnose von Humerusfrakturen wurde in 8 Studien betrachtet. In 5 Studien wurden ausschließlich pädiatrische Patienten erfasst. 2 Studien befassten sich ausschließlich mit suprakondylären und 2 mit proximalen Humerusfrakturen.

Einige Autoren (6, 10, 11, 14, e12) beschrieben, dass die Diagnose von diaphysären Frakturen langer Röhrenknochen zuverlässiger zu stellen sei als bei kurzen Knochen und in Gelenknähe. Wir verglichen die Ergebnisse der Ultraschallbildgebung von langen Röhrenknochen, einschließlich Femur, Humerus, Unterarm und Unterschenkel, mit denen von kurzen Knochen (Hände, Füße und Patella). Bei den langen Röhrenknochen waren die Sensitivität deutlich und die Spezifität leicht erhöht.

Eine reduzierte Strahlenbelastung ist insbesondere für schwangere Patientinnen und Kinder von Bedeutung. Die Metaanalyse der 20 Studien, welche ausschließlich an Kindern und Jugendlichen durchgeführt wurden, ergab eine höhere Sensitivität, jedoch eine geringere Spezifität im Vergleich zu Studien mit ausschließlich erwachsenen Patienten.

Der Einfluss der systematischen Fehler auf die Ergebnisse wurde durch Metaanalysen von Studien mit geringem oder unklarem und mit hohem Verzerrungsrisiko geschätzt. Sensitivität und Spezifität waren bei den Studien mit geringem oder unklarem Risiko für systematische Fehler höher.

Teilpopulationen:

12 Studien (6, 1012, 17, 23, 26, 27, 30, 33, 36, e12) lieferten klar getrennte Daten mehrerer Teilpopulationen (zum Beispiel einige Patienten mit vermuteten Unterarm- und andere mit Knöchelfrakturen in derselben Publikation). Diese Teilpopulationen wurden separat in die Metaanalysen der entsprechenden Subgruppen einbezogen.

Diskussion

In der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit wurden die Daten zur Testgenauigkeit von Ultraschallbildgebung bei der Diagnose von Frakturen bei Patienten nach akutem Trauma zusammengefasst. Die Metaanalyse von 48 geeigneten Studien ergab eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 94 %. Aus diesen Ergebnissen geht klar hervor, dass die Sonographie der Knochenoberfläche als geeignetes Mittel für die initiale Beurteilung von akuten Verletzungen zum Einsatz kommen kann.

Ultraschall könnte anstelle der Röntgenaufnahme in einem Diagnosealgorithmus nach der körperlichen Untersuchung als erste Geräte-basierte Diagnostik zur Anwendung kommen. Allen Patienten, die als richtig negativ befunden werden (in 56 % der einbezogenen Untersuchungen) kommt die reduzierte Strahlungsexposition zugute. Trotzdem wären die falsch negativ eingestuften Patienten (in 4 % der einbezogenen Untersuchungen) unter Umständen einer Verzögerung der adäquaten Therapie ausgesetzt. Eine hohe Sensitivität ist somit am wichtigsten für die korrekte Detektion von Frakturen und für deren Ausschluss bei negativem Testergebnis.

Frakturen des Humerus, Unterarms, Fußknöchels und der langen Röhrenknochen im Allgemeinen können mit sehr hoher Sensitivität und Spezifität diagnostiziert werden. Frakturen in den Hand- und Fußknochen werden mit höherer Wahrscheinlichkeit in der Sonographie übersehen und sollten deshalb mittels eines anderen bildgebenden Verfahrens ausgeschlossen werden. Des Weiteren zeigten unsere Analysen eine höhere diagnostische Güte des Ultraschalls bei Kindern und Jugendlichen als bei Erwachsenen.

Diese Ergebnisse decken sich mit den zuvor veröffentlichten systematischen Reviews. Joshi et al. (3) fassten die Ergebnisse von 8 relevanten Studien zur diagnostischen Güte für Frakturen an den Extremitäten zusammen und schlugen die Verwendung zusätzlich zu Röntgenaufnahmen vor. Katzer et al. (2) berichteten über 8 Studien, die sich auf Unterarm-Frakturen bei Kindern beschränkten. Ultraschall war für sie in Bezug auf die diagnostische Güte mit Röntgenaufnahmen vergleichbar und erschien hinsichtlich Patientenkomfort, Zeitverbrauch und Kosteneffizienz überlegen. Douma-den Hamer et al. (1) bezogen 16 Studien in eine Metaanalyse ein, die die Genauigkeit des Ultraschalls bei distalen Unterarmfrakturen abbildete. Sie errechneten eine Sensitivität und Spezifität von 97 % und 95 %, was in etwa unseren Ergebnissen (eTabelle2) entspricht. Bei ausschließlich pädiatrischen Unterarmfrakturen waren die Ergebnisse sogar noch besser.

Das Potenzial der Sonographie zur Diagnose von Rippen- und Brustbeinfrakturen sollte separat beurteilt werden. Die meisten Arbeiten zu diesem Thema wurden wegen abweichender Studiendesigns (4, e23e29) aus dem Review ausgeschlossen. Die Röntgenaufnahmen können bei diesen Frakturen nicht als Goldstandard angesehen werden, da Ultraschall in einigen Studien (13, e24, e25) bei der Diagnose von Rippen- und Brustbeinfrakturen überlegen war. Daher sollte bei künftigen Studien zur Genauigkeit von Ultraschall in der Diagnose von Rippen- und Brustbeinfrakturen ein Referenzstandard gewählt werden, der eine korrekte Bestimmung der Zielgröße erlaubt, zum Beispiel MRT oder strikte Verlaufskontrollen, um, wie von Rainer et al. (13) vorgeschlagen, Kallusbildung zu detektieren.

Die Tatsache, dass vorhandene (okkulte) Frakturen, welche lediglich durch Ultraschall, jedoch nicht auf Röntgenbildern zu erkennen sind, als falsch positiv gezählt wurden, könnte zu einer systematischen Unterschätzung der Genauigkeit des Ultraschalls auch für andere Frakturlokalisationen, zum Beispiel des Unterarms, führen, wie Douma-den Hamer et al. (1) bemerkten.

Bis auf eine wurden alle hier berücksichtigten Studien in Notaufnahmen durchgeführt. Auch wenn die beschriebenen Daten die Verwendung von Ultraschall in den diagnostischen Routinealgorithmen bei Frakturverdacht unterstützen, scheint es unwahrscheinlich, dass in den Notaufnahmen die üblichen Standards ohne weitere Anreize verändert werden. Katzer et al. berechneten die Kosten für den Einsatz von Sonographie und von konventioneller Röntgenaufnahme bei der Diagnosestellung von Unterarmfrakturen bei Kindern (2). Sie kamen auf eine Summe von 20,54 Euro für Ultraschall und von 26,60 Euro für konventionelles Röntgen. Am wichtigsten sei beim Einsatz der Ultraschalldiagnostik der effizientere Arbeitsablauf; der Arzt kann in der Notaufnahme vielfach bereits nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und Sonographie die Diagnose stellen, ohne einen Radiologen und unterstützende Fachkräfte hinzuziehen zu müssen. Dieser Aspekt wäre auch in der ambulanten Versorgung von speziellem Interesse. Womöglich könnten dort durch den Einsatz von Ultraschall in der Frakturdiagnostik Ressourcen und Kosten eingespart werden.

Stärken und Limitationen

Im vorliegenden Review wird die Ultraschallbildgebung für ein breites Spektrum verschiedener Frakturlokalisationen beurteilt und damit ein Überblick zu möglichen Anwendungen dieser diagnostischen Methode bereitgestellt. Wir konnten eine beträchtliche Anzahl von Studien einbeziehen, was auf eine gewachsene Datenbasis bezüglich der Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls bei der Diagnose von Knochenbrüchen hinweist. Die Metaanalysen von Subgruppen liefern Daten für eine differenzierte Diskussion der Potenziale und Grenzen dieser Methode.

Trotz allem sind die Ergebnisse der Metaanalyse wegen substanzieller Heterogenität der eingeschlossenen Studien differenziert zu betrachten. Zwar zeigte sich grundsätzlich, dass die Untersuchungsergebnisse in ihrer Mehrheit nur in einem geringen Bereich schwanken (Grafiken 2 und 3), dennoch weisen die sehr hohen I²-Werte darauf hin, dass die vorhandene Variabilität wahrscheinlich durch tatsächliche Unterschiede (zum Beispiel verschiedene Populationen, Frakturlokalisationen, Erfahrung der Untersucher et cetera) und nicht nur zufällig zustande kommt. Leider konnten die Subgruppenanalysen nicht alle Quellen der Heterogenität aufdecken. Andererseits betonten Rücker et al. (e30), dass I²-Werte anfällig für systematische Fehler sind und letztlich die klinische Relevanz der Heterogenität von höherer Bedeutung ist. Daher sehen wir unsere Metaanalyse als valide und hilfreich für klinische Entscheidungen an.

Die Beschränkung der Frakturlokalisationen auf Gliedmaßen, Rippen, Sternum, Schlüsselbeine und Schulterblatt wurde vorgenommen, um die Übersichtsarbeit auf Frakturen zu fokussieren, die möglicherweise auch außerhalb von Krankenhäusern versorgt werden können.

Das Studienprotokoll wurde vor der Durchführung des Reviews nicht veröffentlicht. Durch die Beschränkung bei den eingeschlossenen Studien auf eine Veröffentlichung in Englisch oder Deutsch kann ein sprachbedingter Bias nicht komplett ausgeschlossen werden. Jedoch wurden nur 6 Titel von potenziellem Interesse nach dem Screening von Titel und Abstract ausgeschlossen, was für einen geringen möglichen Einfluss auf die Endergebnisse spricht.

Studien, in denen Ultraschallbildgebung und ein Referenzstandard nicht bei allen Patienten zur Anwendung kamen, haben wir strikt ausgeschlossen. Selbst wenn sich diese Entscheidung positiv auf die Qualität der Metaanalyse ausgewirkt haben sollte, fehlen dadurch einige Studien, die wichtige Beiträge zur Frage der diagnostischen Genauigkeit, Anwendbarkeit und Sicherheit liefern.

Fazit

Aus dem Review geht hervor, dass es bereits eine breite Evidenz für die gute Sensitivität und Spezifität von Ultraschallbildgebung bei der Diagnose von Frakturen nach akutem Trauma gibt. Patienten mit vermuteten Frakturen der langen Röhrenknochen der Extremitäten sowie oberflächlich gelegener Knochen und Kinder und Jugendliche im Allgemeinen könnten davon am meisten profitieren. Zukünftig sollten randomisierte, kontrollierte Studien folgen, um die möglichen Auswirkungen überarbeiteter diagnostischer Algorithmen in Bezug auf Patientensicherheit und direkte und indirekte Gesundheitsausgaben zu beurteilen.

Danksagung
Wir danken Anja Heuser, Marie-Luise Meja und Britt Häusler für ihre organisatorische Unterstützung.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 3. 2017, revidierte Fassung angenommen: 10. 7. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Gordian Lukas Schmid
Selbstständige Abteilung für Allgemeinmedizin
Universität Leipzig
Philipp-Rosenthal-Straße 55, 04103 Leipzig
Gordian.schmid@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Schmid GL, Lippmann S, Unverzagt S, Hofmann C, Deutsch T, Frese T:
The investigation of suspected fracture—a comparison of ultrasound with conventional imaging: systematic review and meta-analysis. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 757–64.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0757

The English version of this article is available online:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eTabellen, eMethodenteile, eKästen:
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Institut für Allgemeinmedizin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg: Dr. med. Schmid,
Prof. Dr. med. Frese
Institut für medizinische Epidemiologie, Biometrie und Informatik,
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg: PD Dr. rer. nat. habil. Unverzagt
Zentralbibliothek Medizin, Universität Leipzig: Hofmann
Der klinische Aspekt
Suchstrategie und Auswahlprozess des Reviews
Grafik 1
Suchstrategie und Auswahlprozess des Reviews
Sensitivität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien
Grafik 2
Sensitivität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien
Spezifität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien
Grafik 3
Spezifität der Ultraschall-Bildgebung im Vergleich zum entsprechenden Referenzstandard für die Diagnose von Frakturen in den eingeschlossenen Studien
Embase via Ovid
eKasten 1
Embase via Ovid
Cochrane Central Register of Controlled Trials
eKasten 2
Cochrane Central Register of Controlled Trials
eMethodenteil 1-1
eMethodenteil 1-2
eMethodenteil 2-1
eMethodenteil 2-2
eMethodenteil 3-1
eMethodenteil 3-2
eMethodenteil 4
Charakteristika der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien und Patienten
eTabelle 1
Charakteristika der in die Metaanalyse eingeschlossenen Studien und Patienten
Subgruppenanalysen
eTabelle 2
Subgruppenanalysen
Ein- und Ausschlusskriterien
eTabelle 3
Ein- und Ausschlusskriterien
Ergebnisse der Qualitätsbeurteilung
eTabelle 4
Ergebnisse der Qualitätsbeurteilung
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