Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Antihypertensive Chronotherapie: Beachtung der „inneren Uhr“

Dtsch Arztebl 2017; 114(45): [26]; DOI: 10.3238/PersKardio.2017.11.10.06

Middeke, Martin

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Die antihypertensive Chronotherapie ist ein gutes Beispiel dafür, wie die Berücksichtigung biologischer Rhythmen und ihrer Normabweichungen im klinischen Alltag zu einer personalisierten Medizin beitragen kann. Ein Beitrag aus Anlass des Nobelpreises für Medizin 2017.

Tag-Nacht-Rhythmik und nächtliche Blutdrucklast (violett) bei verschiedenen Hochdruckformen (mod. nach [8])
Grafik
Tag-Nacht-Rhythmik und nächtliche Blutdrucklast (violett) bei verschiedenen Hochdruckformen (mod. nach [8])

Die Verfügbarkeit des ambulanten Blutdruck-Monitorings (ABDM) seit den 1980er-Jahren hat die Hypertonieforschung aus chronobiologischer Sicht stark beflügelt. Schließlich war es die Deutsche Hochdruckliga, die als weltweit erste Fachgesellschaft Empfehlungen zur ABDM im Hinblick auf methodische Aspekte, diagnostische und therapeutische Indikationen sowie zur prognostischen Bedeutung veröffentlicht hat (1).

Die empfohlenen Normwerte für die Tag- und Nachtmittelwerte und die Nachtabsenkung wurden international übernommen und gelten heute noch. Die von den Angloamerikanern als „dipping“ bezeichnete physiologische Nachtabsenkung des Blutdrucks und ihre Abweichungen haben uns besonders interessiert (2, 3, 4). Gleichzeitig wurden von Björn Lemmer (Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Universität Heidelberg in Mannheim) die chronopharmakologischen Eigenschaften der verschiedenen Antihypertensiva und ihr therapeutischer Einsatz untersucht (5, 6, 7). So können wir die Patienten heute mittels ABDM optimal charakterisieren und die medikamentöse antihypertensive Therapie hinsichtlich Dosierung, Dosierungsintervalle und Auswahl der Substanzen individuell gestalten.

Wegen der enormen epidemiologischen Bedeutung der arteriellen Hypertonie hat auch die antihypertensive Chronotherapie inzwischen einen hohen Stellenwert. Und sie ist ein sehr gutes Beispiel dafür, wie die Berücksichtigung biologischer Rhythmen und ihrer Normabweichungen (Chronotopathologie) im klinischen Alltag zu einer personalisierten Medizin beitragen kann (8).

Störung der nächtlichen Regulation

Der Blutdruck verläuft normalerweise wohlgeordnet in der Zeit mit einem ausgeprägten (zirkadianen) Tag-Nacht-Rhythmus. Renale Hochdruckformen sind häufig gekennzeichnet durch eine gestörte zirkadiane Rhythmik mit nächtlicher Hypertonie. An eine gestörte nächtliche Blutdruckregulation ist auch zu denken bei Diabetikern, Hypertonikern mit weiteren sekundären Hochdruckformen – einschließlich Schlafapnoesyndrom – und mit hypertensiven Organschäden. Insbesondere bei älteren Menschen mit Hinweisen auf stumme zerebrale oder myokardiale Ischämien ist evenuell auch eine zu starke nächtliche Blutdrucksenkung zu beobachten.

Sowohl eine unzureichende Nachtabsenkung oder ein Anstieg des Blutdrucks in der Nacht als auch eine zu starke Blutdrucksenkung ist mit einem erhöhten Risiko verbunden. Bei diesen Patienten ist eine individuelle ABDM-gesteuerte Pharmakotherapie unter besonderer Berücksichtigung der Dosierungsintervalle notwendig. Dieses Vorgehen wird durch die antihypertensive Chronotherapie beschrieben.

Definition des nächtlichen Blutdruckverhaltens mit entsprechendem Therapieschema
Tabelle 1
Definition des nächtlichen Blutdruckverhaltens mit entsprechendem Therapieschema

Chronotherapeutisches Vorgehen

Bei der Mehrzahl der Patienten mit primärer Hypertonie ist ein normaler zirkadianer Rhythmus mit normaler Nachtabsenkung („normal dipper“) vorhanden. Hier wird mit einer langwirksamen Substanz in Monotherapie oder einer Kombinationstherapie und Einnahme beim Aufstehen bei den Patienten mit leichter bis mittelschwerer Hypertonie eine Blutdrucknormalisierung über 24 Stunden erreicht.

Auch bei Patienten mit abgeschwächter oder aufgehobener nächtlicher Blutdrucksenkung („non-dipper“) ist zunächst ein Therapieversuch mit langwirksamen Substanzen und morgendlicher Einnahme angezeigt. Sollte hiermit keine ausreichende nächtliche Blutdrucksenkung erreichbar sein, ist eventuell eine zusätzliche abendliche Gabe eines Kalziumantagonisten, eines Alphablockers oder Clonidin angezeigt.

Diese zusätzliche oder alleinige abendliche Therapie ist bei Patienten mit einer Inversion des zirkadianen Blutdruckrhythmus („inverterd dipper“) unumgänglich, um eine ausreichende nächtliche Blutdrucksenkung und eine Wiederherstellung des normalen Tag-Nacht-Rhythmus zu erreichen.

Der fehlende nächtliche Blutdruckabfall beziehungsweise der nächtliche Blutdruckanstieg erklärt die Häufigkeit und Schwere von Endorganschäden bei den sekundären Hypertonieformen. Daher hat es nicht überrascht, dass die prospektive Dublin-Studie bezüglich kardiovaskulärer Mortalität dem nächtlichen Blutdruck die höchste prognostische Bedeutung bescheinigte (9).

Chronotherapie der Hypertonie/Therapiesteuerung mittels ABDM
Tabelle 2
Chronotherapie der Hypertonie/Therapiesteuerung mittels ABDM

Aber auch ein zu starker Blutdruckabfall in der Nacht („extreme dipper“) kann bei älteren Patienten, insbesondere mit einer manifesten KHK oder Zerebralsklerose, die Gefahr nächtlicher myokardialer oder zerebraler Ischämien erhöhen (10, 11). Bei spontaner Blutdrucksenkung > 20 % in der Nacht („extreme dipper“) darf daher keine abendliche Einnahme des Antihypertensivums erfolgen. Fällt der Blutdruck in der Nacht sehr stark ab, ist es sinnvoll, nach Maßgabe der Langzeitmessung am Tage eventuell nur eine Substanz mit mittellanger Wirkung einzusetzen und den Erfolg mit der ABDM zu überprüfen.

Eine abendliche Dosierung eines Antihypertensivums ist nur sinnvoll und nur dann erlaubt, wenn mittels ABDM eine nächtliche Hypertonie nachgewiesen ist.

Fazit

Die individuelle Steuerung der antihypertensiven Medikation und eine Anpassung der Dosierungsintervalle unter Berücksichtigung des zirkadianen Blutdruckrhythmus sind nur mittels ABDM möglich.

DOI: 10.3238/PersKardio.2017.11.10.06

Prof. Dr. med. Martin Middeke

Hypertoniezentrum München HZM

Excellence Centre of the European Society of Hypertension (ESH)

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.


Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4517

Anzeige
1.
Anlauf M, Baumgart P, Franz I, Gotzen R, Krönig B, Meyer-Sabellek W, Middeke M, Schrader J, Schulte KL, Weber F: Statement on ambulatory blood pressure monitoring by the German Hypertension League. Blood Pressure Measurement Section of the Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. J Hum Hypertens 1995 (9): 777–9.
2.
Middeke M, Schrader J: Nocturnal blood pressure in normoten-sive subjects and those with white coat, primary, and secondary hypertension. BMJ 1994; 308: 630–2 CrossRef
3.
Middeke M: Drug effects on blood pressure rhythm in secondary hypertension. Annals NY Academy of Science 1996; 783: 270–7 CrossRef
4.
Middeke M: Risk factor nocturnal hypertension. Causes and consequences. Cardiovasc Risk Factors 1998; 7: 214–21.
5.
Lemmer B: Chronopharmakologie. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2012.
6.
Lemmer B: The importance of circadian rhythms on drug response in hypertension and coronary heart disease – from mice and man. Pharmacol Ther 2006; 111 (3): 629–51 CrossRef MEDLINE
7.
Lemmer B: Signal Transduction and Chronopharmacology of Regulation of Circadian Cardiovascular Rhythms in Animal Models of Human Hypertension. Heart Failure Clin 2017; 13: 739–57 CrossRef MEDLINE
8.
Middeke M: Chronopathologie der Hypertonie und antihypertensive Chronotherapie. Akt Kardiol 2013; 2: 183–88 CrossRef
9.
Dolan E, Stanton A, Thijs L, et al.: Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46 (1): 156–61 CrossRef MEDLINE
10.
Kario K, Matsuo T, et al.: Nocturnal fall of blood pressure and
silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Hypertension 1996; 27 (1): 130–5 CrossRef MEDLINE
11.
Pierdomenico D, Bucci A, Costantini F, et al.: Circadian blood pressure changes and myocardial ischemia in hypertensive patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (7): 1627–34 CrossRef
Tag-Nacht-Rhythmik und nächtliche Blutdrucklast (violett) bei verschiedenen Hochdruckformen (mod. nach [8])
Grafik
Tag-Nacht-Rhythmik und nächtliche Blutdrucklast (violett) bei verschiedenen Hochdruckformen (mod. nach [8])
Definition des nächtlichen Blutdruckverhaltens mit entsprechendem Therapieschema
Tabelle 1
Definition des nächtlichen Blutdruckverhaltens mit entsprechendem Therapieschema
Chronotherapie der Hypertonie/Therapiesteuerung mittels ABDM
Tabelle 2
Chronotherapie der Hypertonie/Therapiesteuerung mittels ABDM
1.Anlauf M, Baumgart P, Franz I, Gotzen R, Krönig B, Meyer-Sabellek W, Middeke M, Schrader J, Schulte KL, Weber F: Statement on ambulatory blood pressure monitoring by the German Hypertension League. Blood Pressure Measurement Section of the Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen Blutdruckes e.V. J Hum Hypertens 1995 (9): 777–9.
2.Middeke M, Schrader J: Nocturnal blood pressure in normoten-sive subjects and those with white coat, primary, and secondary hypertension. BMJ 1994; 308: 630–2 CrossRef
3.Middeke M: Drug effects on blood pressure rhythm in secondary hypertension. Annals NY Academy of Science 1996; 783: 270–7 CrossRef
4.Middeke M: Risk factor nocturnal hypertension. Causes and consequences. Cardiovasc Risk Factors 1998; 7: 214–21.
5.Lemmer B: Chronopharmakologie. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft 2012.
6.Lemmer B: The importance of circadian rhythms on drug response in hypertension and coronary heart disease – from mice and man. Pharmacol Ther 2006; 111 (3): 629–51 CrossRef MEDLINE
7.Lemmer B: Signal Transduction and Chronopharmacology of Regulation of Circadian Cardiovascular Rhythms in Animal Models of Human Hypertension. Heart Failure Clin 2017; 13: 739–57 CrossRef MEDLINE
8.Middeke M: Chronopathologie der Hypertonie und antihypertensive Chronotherapie. Akt Kardiol 2013; 2: 183–88 CrossRef
9.Dolan E, Stanton A, Thijs L, et al.: Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46 (1): 156–61 CrossRef MEDLINE
10.Kario K, Matsuo T, et al.: Nocturnal fall of blood pressure and
silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Hypertension 1996; 27 (1): 130–5 CrossRef MEDLINE
11.Pierdomenico D, Bucci A, Costantini F, et al.: Circadian blood pressure changes and myocardial ischemia in hypertensive patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1998; 31 (7): 1627–34 CrossRef

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    Fachgebiet

    Zum Artikel

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige