ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2017Systemische Therapie: Grundlegende Missverständnisse
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Trotz des anderslautenden Titels geht es in dem Beitrag nur sekundär um Nebenwirkungen, sondern eher um die Bezahlung der systemischen Therapie. Dennoch sind die Ausführungen auch zum Thema Nebenwirkungen und Patientenschutz von Interesse, weil sie grundlegende Missverständnisse deutlich machen.

Als Vorbemerkung ist daran zu erinnern, dass Nebenwirkungen Negativfolgen einer korrekt durchgeführten Therapie sind und abgegrenzt werden müssen von Kunstfehlern oder sonstigen Negativereignissen wie zum Beispiel einer nicht therapiebedingten Zustandsverschlechterung. Des Weiteren gilt, dass Psychotherapie als heilkundliche Tätigkeit denselben Regularien unterliegt wie jede andere Therapieform. In dem Bericht wird aber eine Sonderrolle für die Psychotherapie eingefordert, indem behauptet wird, die Analogie zu anderen Therapien funktioniere nicht und deshalb dürfe auch der Begriff „Nebenwirkungen“ nicht verwendet werden. Als Beleg wird unter anderem darauf verwiesen, dass (1) Psychotherapie „im besten Fall einen menschlichen Veränderungsprozess“ unterstütze, der eben schmerzhaft sein müsse und dass es (2) nicht sein könne, dass „Scheidung und Kündigung als regelhafte therapeutische Nebenwirkungen gelten“ könnten.

Argument (1) klingt, als sei der Patient schuld, wenn Psychotherapie zu Negativfolgen führt, weil er der Hauptakteur ist und der Therapeut „nur unterstützt“. Dazu ist aber zu sagen, dass Psychotherapie das ist, was der Therapeut und nicht das, was der Patient tut. Nur der Therapeut wird für sein Handeln bezahlt. Und es gibt umfangreiche empirische Belege, dass Therapeuten durch ihr therapeutisches Vorgehen sehr wohl Patienten schädigen können und es dann nicht der Patient ist, der sich im Rahmen seines Veränderungsprozesses selbst geschädigt hat. Patienten sind Therapeuten weitgehend ausgeliefert. Argument (1) ist durchaus häufiger zu hören und muss geradezu als unmoralisch bezeichnet werden.

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Argument (2) versäumt zu unterscheiden zwischen unvermeidlich, intendiert und gerechtfertigt einerseits und andererseits negativ beziehungsweise unerwünscht. Eine Scheidung oder Kündigung, aber auch ein Angsterleben bei einer Expositionsbehandlung mögen unvermeidlich, intendiert und auch gerechtfertigt sein, sie sind dennoch unerwünscht und Ausdruck begrenzter therapeutischer Möglichkeiten. Gäbe es eine Therapie, die ermöglicht, dasselbe Therapieziel zu erreichen, ohne dass es zu Scheidung, Kündigung oder Angsterleben kommt, dann wäre die derzeit noch gerechtfertigte Therapie vom selben Tag an verboten und ein Kunstfehler. Die in dem Beitrag anklingende Haltung ist gefährlich. Sie verhindert zum einen, dass sich Therapeuten im Einzelfall bewusst sind, dass ihr intendiertes und unvermeidliches Handeln dennoch zugleich auch eine Nebenwirkungen darstellt und verhindert damit auch eine nebenwirkungsbewusste Therapie, was zum Schaden des Patienten gereichen kann. Ebenso führt diese Auffassung dazu, dass die Psychotherapieforschung keinen Grund sieht, Psychotherapieformen zu entwickeln, die ohne diese Nebenwirkungen auskommen. Um bewusst eine Analogie zu bemühen, sei auf die Chirurgie bei Brustkrebs verwiesen. Eine Brust zu entfernen war bis vor Kurzem noch unvermeidlich, intendiert und gerechtfertigt, und doch war es unerwünscht und wurde von Chirurgen wie Patientinnen als schwerwiegende Nebenwirkung wahrgenommen. Dies war eine Voraussetzung dafür, dass neue Operationsmethoden entwickelt wurden, die ohne Brustentfernung auskommen. Psychotherapeuten sind also nicht umso besser, je mehr Belastungen sie ihren Patientinnen zumuten. Stattdessen sind im Bewusstsein der Nebenwirkungsforschung Anstrengungen nötig, um im Einzelfall die für den Patienten am wenigsten belastende Therapie zu wählen und um in der Forschung neue Therapieformen zu entwickeln, die Scheidung, Kündigung oder Ängstigung bei Exposition überflüssig machen. Leichtfertige Rechtfertigungen sind der falsche Weg.

Literatur beim Verfasser

Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael Linden, 12200 Berlin

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