MEDIZIN: Originalarbeit

Analgesie bei Traumapatienten in der Notfallmedizin

Systematisches Review und Metaanalyse

Analgesia in patients with trauma in emergency medicine—a systematic review and meta-analysis

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(46): 785-92; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0785

Häske, David; Böttiger, Bernd W.; Bouillon, Bertil; Fischer, Matthias; Gaier, Gernot; Gliwitzky, Bernhard; Helm, Matthias; Hilbert-Carius, Peter; Hossfeld, Björn; Meisner, Christoph; Schempf, Benjamin; Wafaisade, Arasch; Bernhard, Michael

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Hintergrund: Für die Akutversorgung von jährlich rund 18 200–18 400 schwerverletzten Patienten in Deutschland werden zur sicheren Analgesie geeignete Analgetika und Verfahren benötigt.

Methode: Die systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse beschreibt auf Basis von randomisierten kontrollierten Studien und Beobachtungsstudien die Analgesie bei Traumapatienten. Die systematische Literaturrecherche umfasste einen 10-Jahres-Zeitraum bis Februar 2016 (PubMed, Google Scholar, Springer Link Library). Ein Teil der Studien wurde in eine Metaanalyse einbezogen. Dafür wurden als zusammenfassende Maße für die Wirksamkeit Mittelwertdifferenzen (MD) der Schmerzreduktion oder Schmerzendpunkte anhand der Numeric Rating Scale berücksichtigt.

Ergebnisse: Von 685 Studien wurden 41 Studien berücksichtigt und 10 Studien in die Metaanalyse eingeschlossen. Hinsichtlich des Endpunkts Analgesie ist weder Fentanyl versus Morphin (MD: −0,10; 95-%-Konfidenzintervall: [−0,58; 0,39], p = 0,70) noch Ketamin oder die Kombination von Ketamin mit Morphin gegenüber Morphin allein (MD: −1,27 [−3,71; 1,16], p = 0,31 beziehungsweise
MD: −1,23 [−2,29; −0,18], p = 0,02) eindeutig überlegen.

Schlussfolgerung: Ketamin, Fentanyl und Morphin sind zur Analgesie beim spontanatmenden Traumapatienten geeignet. Fentanyl und Ketamin haben einen raschen Wirkeintritt und hohen Wirkeffekt. In der quantitativen Metaanalyse konnte keine Evidenz für die Überlegenheit einer der drei Substanzen gefunden werden. Eine angemessene Überwachung, Ausrüstung und Beherrschung von Notfallverfahren sind für medizinisches Fachpersonal Voraussetzungen, um eine sichere und wirksame Analgesie durchzuführen.

Die Inzidenz schwerverletzter Patienten liegt in Deutschland bei 18 200–18 400 Patienten pro Jahr (1), die Anzahl der Verkehrsverletzten bei circa 396 700 in 2016 (2). Eine adäquate Analgesie zählt zu den wesentlichsten Maßnahmen nach Trauma im Rahmen einer qualitativ hochwertigen notfallmedizinischen Versorgung im Rettungsdienst und in der Notaufnahme (35). Obwohl die Schmerztherapie zu den grundlegenden Menschenrechten zählt (6), legen Studien nahe, dass viele Traumapatienten hinsichtlich der Schmerztherapie bisher unterversorgt sind (7). Zu den Arbeitsaufträgen der Revision der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung im Jahr 2016 zählte die zukünftige Entwicklung von nationalen Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Traumapatienten (8).

Ziel dieser systematischen Literaturanalyse war es, die Wirkung unterschiedlicher Analgetika und ihrer Kombinationen aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT) und Beobachtungsstudien bei (schwer-)verletzten spontanatmenden Patienten ohne Notwendigkeit eines Atemwegsmanagements zu vergleichen, die Aspekte Sicherheit und Nebenwirkungen zu betrachten und Empfehlungen zu formulieren. Hierzu wurde eine qualitative und quantitative Analyse vorgenommen.

Methode

Die Übersichtsarbeit folgt dem PRISMA-Statement für systematische Reviews und verwendet das PICO (Population, Interventions, Comparison, Outcome)-Schema. Das Protokoll, die Suchstrategie und die Suchbegriffe wurden im Register für Systematische Reviews PROSPERO registriert und veröffentlicht (www.crd.york.ac.uk/PROSPERO, ID: CRD42016046110). Details zur Methode der vorliegenden Arbeit finden sich in eKasten 1. Endpunkte der Metaanalyse waren Schmerzreduktion (Differenz des Wertes vor und nach Analgetikagabe) beziehungsweise der posttherapeutische Wert auf der Numeric Rating Scale (NRS).

Material und Methode
eKasten 1
Material und Methode

Ergebnisse

Auswahl der Studien

Die initiale Literaturrecherche ergab 665 Treffer. Weitere 20 Arbeiten wurden durch eine zusätzliche händische Suche ergänzt. Nach der Überprüfung von Titel und Abstract wurden 624 Publikationen ausgeschlossen. Die verbliebenen 61 Publikationen wurden im Volltext überprüft, 20 wurden ausgeschlossen und letztlich 41 Publikationen berücksichtigt (Grafik 1).

PRISMA Flussdiagramm
Grafik 1
PRISMA Flussdiagramm

Studienmerkmale

Von den eingeschlossenen Studien wurden 23 im Rettungsdienst mit insgesamt 67 269 Patienten (10, 16, 21, 22, 2732, 3740, e1e9) und 18 Studien in der Notaufnahme mit insgesamt 1 899 Patienten durchgeführt (9, 1115, 1720, 2326, 3336). In diesen Studien wurden die Opiate Fentanyl und Morphin sowie der NMDA-Rezeptor-Antagonist Ketamin und dessen Kombinationen mit Opiaten am häufigsten verwendet, gefolgt von Methoxyfluran, Lachgas, Paracetamol, Pentazocin und Sufentanil oder deren Kombination. Eine Übersicht zu den Studien bietet eTabelle 1. In eine Metaanalyse hinsichtlich der Schmerzreduktion konnten 10 Studien eingeschlossen werden, welche jedoch eine große Heterogenität aufwiesen.

Analgetika

Morphin

1 randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit 300 Patienten verglich intravenöses und inhalatives Morphin (10 oder 20 mg): Inhalatives Morphin hatte im Vergleich zur intravenösen Gabe eine ähnliche Wirksamkeit und höhere Sicherheit (19). In Beobachtungsstudien wurde gezeigt, dass die Applikation von Morphin intravenös sicher und effektiv sein kann (30, 32).

Ketamin

In retrospektiven Studien wurde die sichere Analgesie mit Ketamin (teils in Kombination mit Midazolam) gezeigt (33, e1, e2, e4, e9). Nur in 1 der eingeschlossenen Studien wurde S-Ketamin verwendet (e10). Ein Abfall der pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung (SpO2) trat bei einer Ketamin-Dosierung < 2 mg/kg in 0,7 % der Fälle auf, ohne dass eine Beatmung notwendig war (e9); bei hoher Ketamin-Dosierung mit 2 mg/kg war in 6 % eine assistierte Beatmung erforderlich (34). Als Ketamin-assoziierte Nebenwirkungen wurden zum Beispiel Dysphorie in 4 %, Hypersalivation in 1 % und Erbrechen in 5 % der Fälle berichtet (e9). Einmalig wurde ein Laryngospasmus für die Dauer von 1 Minute berichtet (34). Ketamin intranasal scheint bei Kindern sicher und effektiv zu sein (36).

Fentanyl

Studien berichteten die sichere und wirksame Analgesie intravenös (i. v.) mit Fentanyl durch Rettungsdienstfachpersonal und Notärzte ohne signifikante Nebenwirkungen (31, 37, 38, e3, e5). 2 Beobachtungsstudien zeigten, dass Fentanyl intranasal mit 50–100 µg beziehungsweise 2 µg/kg bei Erwachsenen und Kindern wirksam, sicher und mit keinen bis nur wenigen Nebenwirkungen assoziiert war (31, 35).

Fentanyl versus Morphin

Die Analgesie durch Fentanyl konnte applikationswegübergreifend anhand der posttherapeutischen NRS und der Schmerzreduktion mit der Analgesie durch Morphin anhand von 5 RCT (9, 15, 16, 27) (Fentanyl prä-NRS 6,8–8,4/post-NRS 3,5–6,6; Morphin prä-NRS 7,0–8,3/post-NRS 4,0–6,2) und 1 Kohortenstudie (28) (Fentanyl prä-NRS 8,0/post-NRS 5,5; Morphin prä-NRS 8,0/post-NRS 5,8) verglichen werden. Vorteile in der Analgesie für Fentanyl gegenüber Morphin konnten anhand der posttherapeutischen NRS (Mittelwertdifferenz: −0,10; 95-%-Konfidenzintervall: [−0,58; 0,39], p = 0,70) nicht eindeutig gezeigt werden (Grafik 2), aber alle untersuchten Medikamente bewirkten eine deutliche Schmerzreduktion.

Posttherapeutischer Schmerzzustand
Grafik 2
Posttherapeutischer Schmerzzustand

Eine in die Metaanalyse nicht eingeschlossene Kohortenstudie zeigte eine bessere Schmerzreduktion von Fentanyl i. v. versus Morphin i. v. (Fentanyl prä-NRS 8,5/post-NRS 4,4; Morphin prä-NRS 8,2/post-NRS 5,9) (38). Zum Vergleich von Morphin i. v. mit Fentanyl intranasal/inhalativ liegen sowohl RCT als auch retrospektive Untersuchungen vor: Die RCT beschreiben Fentanyl intranasal/inhalativ gleichwertig hinsichtlich der Schmerzreduktion zu Morphin i. v. (Fentanyl prä-NRS 6,8–8,4/post-NRS 3,0–6,6; Morphin prä-NRS 7,0–8,7/post-NRS 3,0–6,2) (9, 13, 15, 27, 40). In der retrospektiven Analyse ist Morphin i. v. ebenfalls vergleichbar effektiv zu Fentanyl intranasal (Fentanyl und Morphin prä-NRS 8,4 und 8,3; Schmerzdifferenz −4,5 und −4,5) (e8).

Ketamin versus Morphin

Die Analgesie durch Ketamin oder Ketamin/Morphin konnte applikationswegübergreifend anhand der post-therapeutischen NRS und der Schmerzreduktion mit der durch Morphin anhand von 4 RCT (Ketamin prä-NRS 7,1–8,6/post-NRS 3,2–3,4 beziehungsweise Schmerzreduktion: 4,9–5,6; Morphin prä-NRS 7,0–8,5/post-NRS 3,9–4,2 beziehungsweise Schmerzreduktion 3,2–5,0) (17, 21, 24, 25) und 1 Kohortenstudie (39) verglichen werden. Ketamin und Ketaminkombinationen haben Vorteile in der Analgesie gegenüber Morphin allein (post-NRS: Mittelwertdifferenz: −1,23 [−2,29; −0,18], p = 0,02 [Grafik 3] beziehungsweise Schmerzreduktion: Mittelwertdifferenz: −1,27 [−3,71; 1,16], p = 0,31 [Grafik 4]). Eine Analgesie mit Morphin und Ketamin war signifikant schneller wirksam als Morphin allein (17, 21, 39). 2 der angeführten RCT (Ketamin i. v. versus Morphin i. v.) zeigten aber, dass die Schmerzreduktion nach 30 Minuten vergleichbar war (24, 25).

Darstellung des posttherapeutischen Schmerzzustandes
Grafik 3
Darstellung des posttherapeutischen Schmerzzustandes
Schmerzreduktion als Differenz
Grafik 4
Schmerzreduktion als Differenz

Eine nicht eingeschlossene clusterrandomisierte Studie zeigte eine vergleichbare Schmerzreduktion von Morphin i. v. beziehungsweise Ketamin i. v. (3,1/3,5), jedoch wurde in der Morphin-Gruppe häufiger von Atemwegsproblemen und Erbrechen berichtet (29).

Fentanyl versus Ketamin

2 RCT verglichen Ketamin/Midazolam i. v. versus Fentanyl/Midazolam i. v. mit gleichwertigem Ergebnis (20) und beschrieben eine schnellere Schmerzreduktion mit einem geringeren Risiko für Hypoxien in der Ketamin-Gruppe (11) (Fentanyl prä-NRS 7–8/post-NRS 1–2; Ketamin prä-NRS 7–9/post-NRS 1–3). Aufgrund einer hohen Heterogenität konnte hierzu aber keine Metaanalyse durchgeführt werden. Zur Kurznarkose in der Notaufnahme wurde Ketamin/Propofol i. v. mit Fentanyl/Midazolam i. v. in einem RCT verglichen (post-NRS: Median = 0, IQR 0–1 versus Median = 3, IQR 1–6; p < 0,001). Im Behandlungsverlauf wurde eine bessere Schmerzreduktion in der Ketamin-Gruppe und eine höhere Inzidenz von SpO2-Abfällen in der Fentanyl-Gruppe beschrieben (26). 1 RCT bei Kindern verglich Fentanyl intranasal mit Ketamin intranasal und fand eine vergleichbare Schmerzreduktion (Fentanyl prä-NRS 8/post-NRS 3; Ketamin prä-NRS 8/post-NRS 3) (18).

Sufentanil versus Morphin

1 RCT verglich Sufentanil i. v. mit Morphin i. v. bei traumaassoziierten Schmerzen (10): Sufentanil wirkte schneller als Morphin, war jedoch nach 15 Minuten hinsichtlich der Schmerzreduktion nicht überlegen (Sufentanil prä-NRS ≥ 6/post-NRS 3,0; Morphin prä-NRS ≥ 6/post-NRS 4,0).

Beginn und Verlauf der Schmerzreduktion durch Fentanyl, Ketamin und Morphin

1 Kohortenstudie berichtete, dass Fentanyl und Morphin gleich wirksam waren (28), jedoch scheint eine Analgesie mit Fentanyl meist schneller als mit Morphin erreichbar zu sein (16, 38). Bezüglich des Beginns der Schmerzreduktion wurden Fentanyl inhalativ und Morphin i. v. als gleichwertig beschrieben (9, 27, 40), Fentanyl zum Teil aber auch als schneller wirksam (13, 15). 1 RCT berichtete, dass Morphin und Ketamin gleich effektiv waren (29), in anderen Studien waren Ketamin oder Kombinationen mit Ketamin effektiver beziehungsweise schneller wirksam als Morphin allein (17, 21, 24, 25). Im Vergleich zu Fentanyl wirkte Ketamin schneller (11) beziehungsweise gleich schnell (18, 20). Als orientierende Wirkdauer wurde für Ketamin 10–15 Minuten, für Fentanyl 20–40 Minuten und für Morphin bis zu 4 Stunden angegeben (4, e11).

Weitere Analgetika

2 RCT verglichen die Wirkung von Lachgas (N2O) mit Ketamin und mit Fentanyl (22, 23) und beschrieben eine gleichwertige Analgesie. Gleichlautende Ergebnisse wurden für Pentazocin beschrieben (e6). Eine prähospitale Beobachtungsstudie mit Paracetamol i. v. bei überwiegend Extremitätentraumata ergab eine Schmerzreduktion auf NRS < 5 in 50 %. Die Analgesie bei starken Schmerzen wurde meist als unzureichend beschrieben (e7). 1 RCT mit Paracetamol i. v. mit Morphin i. v. zeigte eine vergleichbare Schmerzreduktion, jedoch entfaltete Morphin seine analgetische Wirkung schneller als Paracetamol (12). 1 RCT mit Paracetamol vs. Ibuprofen beschrieb eine vergleichbare Schmerzreduktion in beiden Gruppen (14).

Unerwünschte Wirkungen der gebräuchlichsten Analgetika

Die in den Studien dokumentierten Nebenwirkungen der gebräuchlichsten Analgetika Fentanyl, Ketamin und Morphin sind in eTabelle 2 zusammengefasst. Ketamin oder die Kombination mit Ketamin führten zu einer (gewünschten) reduzierten Vigilanz in 1,5 % bis 18 % der Fälle (17, 18, 21, 36). Eine Agitation ist bei Ketamin möglich. Abfälle der SpO2 wurden über alle Studien für Fentanyl im Mittel mit 0,6 % (bis maximal 16,1 % [26]), für Ketamin mit 0,4 % (bis maximal 11,5 % [33]) und für Morphin mit 0,6 % (bis maximal 4,8 % [24]) berichtet. Über alle Studien hinweg liegt die Notwendigkeit einer assistierten Beatmung unter Ketamin bei 0,05 %, unter Fentanyl bei 0,02 % und unter Morphin bei 0 % (eTabelle 2). Eine Hypersalivation wurde für Ketamin in 0,5–3 % der Fälle und hauptsächlich bei Kindern berichtet, jedoch ohne klinische Relevanz oder Interventionsnotwendigkeit (e9, 29, 33). Übelkeit und Erbrechen waren die führenden Nebenwirkungen von Morphin (4,8 %), Fentanyl (1,5 %) und Ketamin (0,5 %), Hypotensionen wurden bei Fentanyl in 1,6 % und bei Morphin in 0,5 % der Fälle beschrieben (eTabelle 2).

Nebenwirkungen
eTabelle 2
Nebenwirkungen

Diskussion

Analgetika

Alle in den aufgeführten Studien und den errechneten Metaanalysen verwendeten Analgetika scheinen trotz unterschiedlicher Endpunktdefinitionen ähnlich effektiv zu sein, jedoch haben Fentanyl und Ketamin oder Kombinationen einen rascheren Wirkeintritt im Vergleich zu Morphin (nach i.v.-Gabe: 1–3 vs. 5–15 Minuten) (4, 16, 21). Morphin ist das älteste der hier untersuchten Analgetika mit einer sehr breiten Anwendungsmöglichkeit mit den Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen, Abfall der SpO2 und Vigilanzminderung (e12). Fentanyl wird als sehr effektiv und schnell wirksam beschrieben (e12), mit einem geringen Risiko für Nebenwirkungen (zum Beispiel Hypotension, Hypoxämie) (e13). Auch internationale Leitlinien empfehlen Morphin, Fentanyl und Ketamin zur prähospitalen Analgesie durch geschultes Personal (e14, e15). Zur prähospitalen Anwendung von Piritramid liegen keine Daten vor.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Ketamin allein oder in Kombination mit einem Opioid sicher und effektiv ist, auch in der Anwendung durch entsprechend geschultes, nichtärztliches rettungsdienstliches und pflegerisches Personal im In- und Ausland (20, 21, 24, 25, 29, 33, 36, 39, e1, e2, e4, e9, e16, e17). Eine Analgosedierung mit Ketamin kann zu Dysphorie und lebhaften Halluzinationen bis hin zur Agitation führen (e18). Die additive Gabe eines niedrigdosierten Benzodiazepins wird daher empfohlen (e19). Ketamin hat den Vorteil, dass der Patient während der Rettung oder bei invasiven Maßnahmen (zum Beispiel Reposition, Schienung) adäquat analgesiert und gegenüber äußeren Reizen abgeschirmt ist. Ketamin eignet sich zusätzlich besonders zur Analgesie bei hämodynamisch instabilen Patienten (e20e22). Mehreren Übersichtsarbeiten bestätigen, dass sich Ketamin hinsichtlich des intrakraniellen Drucks (ICP), des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP), neurologischer Outcomes, Mortalität oder Liegezeit auf der Intensivstation nicht von anderen Substanzen unterscheidet (e23, e24), vielmehr eignet es sich besonders bei Schädel-Hirn-Traumata (e25). Bei beatmeten Patienten mit erhöhtem Hirndruck verringert Ketamin den ICP effektiv und verhindert unerwünschte ICP-Anstiege bei gleichem Blutdruck und CPP (e26). Auf die Verhinderung einer Hyperkapnie muss geachtet werden. Embryotoxikologische Aspekte zu den hier untersuchten Analgetika und nichtpharmakologische Schmerztherapien werden in eKasten 2 und 3 diskutiert.

Nichtpharmakologische Schmerztherapie
eKasten 2
Nichtpharmakologische Schmerztherapie
Embryotoxikologische Einschätzung
eKasten 3
Embryotoxikologische Einschätzung

Alternative Applikationsformen

Die Applikation eines Analgetikums in der Notfallmedizin soll intravenös erfolgen (5). Jedes i. v. zugelassene Analgetikum kann alternativ auch intraossär (i.o.) appliziert werden (e27). Die intranasale Anwendung ist eine Alternative bei Kindern und Erwachsenen. Für die intranasale Verabreichung gibt es meist keine Zulassung, dennoch bestehen für Ketamin und Fentanyl klinische Erfahrungsberichte (18, 31, e10, e28, e29).

Sicherheit und Monitoring

Voraussetzungen für eine sichere Analgesie sind pharmakologisches Wissen, Training in der Anwendung und die Vorhaltung eines Notfallequipments zur Behandlung von Komplikationen unabhängig vom Anwender (zum Beispiel Pflegekräfte, Notfallsanitäter und Notärzte) oder von der prähospitalen oder innerklinischen Anwendung. Die Überwachungsmaßnahmen und das bereitzuhaltende Notfallequipment orientieren sich an den zu erwartenden Komplikationen und Nebenwirkungen. Das Monitoring bei einem analgesierten Patienten in Spontanatmung beinhaltet EKG, Blutdruck, Atem- und Herzfrequenz und SpO2 sowie gegebenenfalls Kapnografie (e30e32). Der analgesierte Patient soll regelhaft Sauerstoff erhalten. Eine Möglichkeit zur Maskenbeatmung und Absaugung muss gegeben und jeder Anwender in der Lage sein, den Atemweg freizuhalten und eine Beatmung durchzuführen. Die Anlage eines i.v.-Zugangs zur Behandlung von Hypotensionen oder gegebenenfalls Antagonisierung mittels Naloxon bei Opioiden wird empfohlen (e22, e33). Zur Vermeidung einer Atemdepression wird eine titrierte Applikation empfohlen.

Analgetische Unterversorgung

Schmerzen haben direkte physiologische Auswirkungen (Blutdruck, Atem- und Herzfrequenz, Sauerstoffverbrauch, Entzündungsreaktion) und sind ein Risikofaktor für posttraumatische Belastungsstörungen (e34). Aus Patientensicht ist die suffiziente Analgesie ein wichtiges Ziel in der notfallmedizinischen Versorgung (5, e35). Doch erhält nur die Hälfte der Traumapatienten eine zumeist insuffiziente Analgesie (4, 7, e36e40); dabei ist die Unterversorgung unabhängig von der Berufsgruppe (e41e44). Hauptgründe für eine unzureichende Analgesie sind die Sorgen vor Nebenwirkungen und Unsicherheit in der Dosierung. Eine adäquate Ausbildung in der Analgesie ist daher unabdingbar und zu fordern (5).

Schmerzbeurteilung

Die Schmerzwahrnehmung ist subjektiv und wird von Patienten und Fachpersonal unterschiedlich beurteilt (e45). Nicht alle Patienten wünschen ein Analgetikum und sollten daher befragt werden (e46). Die NRS ist nicht bei allen Patienten anwendbar, sodass Patienten alternativ nach starken oder unerträglichen Schmerzen gefragt werden können (e47).

Meist kann aber die NRS helfen, den Erfolg einer Analgesie zu kontrollieren. Zielwert ist ein NRS ≤ 4 (e19, e48, e49). Auch die Vitalwerte (zum Beispiel Atemfrequenz) können als Hinweis für bestehende Schmerzen bei Erwachsenen gewertet (e50), und für Kinder können entsprechende adaptierte Schmerzbeurteilungsskalen herangezogen werden (e51e53). Geriatrische Patienten haben deutlich höhere Komorbiditäten, sind oft an Schmerzen gewöhnt, klagen weniger über Schmerzen und müssen dementsprechend intensiver befragt werden (e19).

Limitationen

Diese vorliegende Übersichtsarbeit und Metaanalyse fokussiert letztlich auf die in Deutschland gebräuchlichsten Analgetika. Das gewählte Studiendesign mit mehreren Endpunkten (zum Beispiel Sicherheit, Effektivität, Nebenwirkungen) hat zu einer sehr weitgefassten Literaturrecherche geführt. Als wesentliche Limitation unterliegen die einzelnen Studien jedoch einer großen Heterogenität hinsichtlich der Endpunkte, der Studienqualität und der Studienmerkmale. Zum Beispiel erfassten nicht alle kontrollierten Studien den Beginn der Schmerzreduktion. Viele der eingeschlossenen Studien berichten Nebenwirkungen nicht einheitlich, sodass diese Einschränkungen bei der Interpretation der Ergebnisse zu beachten sind. Nur wenige Studien hatten die Verletzungsschwere gemäß Injury Severity Score (ISS) angegeben, und nur die wenigsten Studien haben eine Analgesie bei schwerverletzten Patienten (ISS > 15) untersucht.

Fazit

Medizinisches Fachpersonal muss in der Lage sein, eine sichere und effektive Analgesie durchzuführen. Die Basis sind physikalische Maßnahmen zur Schmerztherapie. Ergänzend ist die intravenöse Analgesie zu bevorzugen, jedoch sind auch alternative Applikationswege möglich. Empfohlene Analgetika sind Fentanyl, Ketamin und Morphin mit vergleichbarer Effektivität. Die quantitative Metaanalyse zeigt, dass es nur sehr wenige vergleichende Studien von akzeptabler Qualität gibt. Mit der gegenwärtigen Studienlage lässt sich – im Sinne der evidenzbasierten Medizin – keine Überlegenheit einer dieser Substanzen zur Analgesie bei Traumpatienten in der Notfallmedizin ableiten. Eine Analgesie muss nach entsprechender Ausbildung und Schulung unter kontinuierlicher Überwachung des Patienten und der Bereithaltung von Notfallequipment zur Behandlung von Komplikationen erfolgen.

Danksagung

Wir bedanken uns herzlich bei Stefanie Hultzsch (Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie Charité Universitätsmedizin Berlin) für ihre Einschätzung und Auskünfte betreffend der Embryonaltoxikologie

Interessenkonflikt

Prof. Böttiger erhielt Vortragshonorare und/oder Reisekostenerstattung von den Firmen medupdate, Baxalta Deutschland, Bayer Vital, Boehringer Ingelheim Pharma, ZOLL Medical Deutschland, C.R. Bard, Forum für medizinische Fortbildung.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 11. 2016, revidierte Fassung angenommen: 3. 7. 2017

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Michael Bernhard, MHBA
Zentrale Notaufnahme, Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
michael.bernhard@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Häske D, Böttiger BW, Bouillon B, Fischer M, Gaier G, Gliwitzky B, Helm M,
Hilbert-Carius P, Hossfeld B, Meisner C, Schempf B, Wafaisade A, Bernhard M: Analgesia in patients with trauma in emergency medicine—a systematic review and meta-analysis. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 785–92. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0785

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4617 oder über QR-Code

eTabellen, eGrafik, eKästen:
www.aerzteblatt.de/17m0785 oder über QR-Code

1.
Debus F, Lefering R, Frink M, et al.: Numbers of severely injured patients in Germany—a retrospective analysis from the DGU (German Society for Trauma Surgery) Trauma Registry. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 823–9 VOLLTEXT
2.
Statistisches Bundesamt: 7,1 % weniger Verkehrstote im Jahr 2016: Pressemitteilung Nr. 065 2017.
3.
Matthes G, Trentzsch H, Wölfl CG, et al.: Essential measures for prehospital treatment of severely injured patients: The trauma care bundle. Unfallchirurg 2015; 118: 652–6 CrossRef MEDLINE
4.
Stork B, Hofmann-Kiefer K: Analgesie in der Notfallmedizin. Anaesthesist 2009; 58: 639 CrossRef MEDLINE
5.
Kumle B, Wilke P, Koppert W, Kumle K, Gries A: Schmerztherapie in der Notfallmedizin. Fokus Notaufnahme. Anaesthesist 2013; 62: 902 CrossRef MEDLINE
6.
Brennan F, Carr DB, Cousins M: Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007; 105: 205–21 CrossRef MEDLINE
7.
Albrecht E, Taffe P, Yersin B, Schoettker P, Decosterd I, Hugli O: Undertreatment of acute pain (oligoanalgesia) and medical practice variation in prehospital analgesia of adult trauma patients: a 10 yr retrospective study. Br J Anaesth 2013; 110: 96–106 CrossRef MEDLINE
8.
DGU: S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung: AWMF Register-Nr. 012/19. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012–019.html (last accessed on 9 March 2017).
9.
Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D: A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department.
Ann Emerg Med 2007; 49: 335–40 CrossRef MEDLINE
10.
Bounes V, Barthelemy R, Diez O, Charpentier S, Montastruc JL, Ducasse JL: Sufentanil is not superior to morphine for the treatment of acute traumatic pain in an emergency setting: a randomized, double-blind, out-of-hospital trial. Ann Emerg Med 2010; 56: 509–16 CrossRef MEDLINE
11.
Cevik E, Bilgic S, Kilic E, et al.: Comparison of ketamine-low-dose midozolam with midazolam-fentanyl for orthopedic emergencies:
a double-blind randomized trial. Am J Emerg Med 2013; 31: 108–13 CrossRef MEDLINE
12.
Craig M, Jeavons R, Probert J, Benger J: Randomised comparison of intravenous paracetamol and intravenous morphine for acute traumatic limb pain in the emergency department. Emerg Med J 2012; 29: 37–9 CrossRef MEDLINE
13.
Farahmand S, Shiralizadeh S, Talebian M-T, et al.: Nebulized fentanyl vs intravenous morphine for ED patients with acute limb pain: a randomized clinical trial. Am J Emerg Med 2014; 32: 1011–5 CrossRef MEDLINE
14.
Friday JH, Kanegaye JT, McCaslin I, Zheng A, Harley JR: Ibuprofen provides analgesia equivalent to acetaminophen-codeine in the treatment of acute pain in children with extremity injuries:
a randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2009; 16: 711–6 CrossRef MEDLINE
15.
Furyk JS, Grabowski WJ, Black LH: Nebulized fentanyl versus intravenous morphine in children with suspected limb fractures in the emergency department: a randomized controlled trial. Emerg Med Australas 2009; 21: 203–9 CrossRef MEDLINE
16.
Galinski M, Dolveck F, Borron SW, et al.: A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005; 23: 114–9 CrossRef MEDLINE
17.
Galinski M, Dolveck F, Combes X, et al.: Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption. Am J Emerg Med 2007; 25: 385–90 CrossRef MEDLINE
18.
Graudins A, Meek R, Egerton-Warburton D, Oakley E, Seith R: The PICHFORK (Pain in Children Fentanyl or Ketamine) trial: a randomized controlled trial comparing intranasal ketamine and fentanyl for the relief of moderate to severe pain in children with limb injuries. Ann Emerg Med 2015; 65: 248 CrossRef MEDLINE
19.
Grissa MH, Boubaker H, Zorgati A, et al.: Efficacy and safety of nebulized morphine given at 2 different doses compared to IV titrated morphine in trauma pain. Am J Emerg Med 2015; 33: 1557–61 CrossRef MEDLINE
20.
Jamal SM, Fathil SM, Nidzwani MM, Ismail AK, Yatim FM: Intravenous ketamine is as effective as midazolam/fentanyl for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Med J Malaysia 2011; 66: 231–3 MEDLINE
21.
Jennings PA, Cameron P, Bernard S, et al.: Morphine and ketamine is superior to morphine alone for out-of-hospital trauma analgesia: A randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2012; 59: 497–503 CrossRef MEDLINE
22.
Kariman H, Majidi A, Amini A, et al.: Nitrous oxide/oxygen compared with fentanyl in reducing pain among adults with isolated extremity trauma: a randomized trial. Emerg Med Australas 2011; 23: 761–8 CrossRef MEDLINE
23.
Lee JH, Kim K, Kim TY, et al.: A randomized comparison of nitrous oxide versus intravenous ketamine for laceration repair in children. Pediatr Emerg Care 2012; 28: 1297–301 CrossRef MEDLINE
24.
Miller JP, Schauer SG, Ganem VJ, Bebarta VS: Low-dose ketamine vs morphine for acute pain in the ED: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med 2015; 33: 402–8 CrossRef MEDLINE
25.
Motov S, Rockoff B, Cohen V, et al.: Intravenous subdissociative-dose ketamine versus morphine for analgesia in the emergency department: A randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2015; 66: 222 CrossRef MEDLINE
26.
Nejati A, Moharari RS, Ashraf H, Labaf A, Golshani K: Ketamine/
propofol versus midazolam/fentanyl for procedural sedation and analgesia in the emergency department: a randomized, prospective, double-blind trial. Acad Emerg Med 2011; 18: 800–6 CrossRef MEDLINE
27.
Rickard C, O’Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P: A randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med 2007; 25: 911–7 CrossRef MEDLINE
28.
Smith MD, Wang Y, Cudnik M, Smith DA, Pakiela J, Emerman CL: The effectiveness and adverse events of morphine versus fentanyl on a physician-staffed helicopter. J Emerg Med 2012; 43: 69–75 CrossRef MEDLINE
29.
Tran KP, Nguyen Q, Truong XN, et al.: A comparison of ketamine
and morphine analgesia in prehospital trauma care: a cluster randomized clinical trial in rural Quang Tri province, Vietnam. Prehosp Emerg Care 2014; 18: 257–64 CrossRef MEDLINE
30.
Greb I, Wranze E, Hartmann H, Wulf H, Kill C: Analgesie beim Extremitätentrauma durch Rettungsfachpersonal. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 135–42 CrossRef
31.
Karlsen AP, Pedersen DM, Trautner S, Dahl JB, Hansen MS: Safety of intranasal fentanyl in the out-of-hospital setting: a prospective observational study. Ann Emerg Med 2014; 63: 699–703 CrossRef MEDLINE
32.
Kill C, Greb I, Wranze E, et al.: Kompetenzentwicklung im Rettungsdienst. Ein Pilotprojekt zur erweiterten Notfalltherapie durch Rettungsassistenten. Notfall Rettungsmed 2007; 10: 266 CrossRef
33.
Bisanzo M, Nichols K, Hammerstedt H, et al.: Nurse-administered ketamine sedation in an emergency department in rural Uganda. Ann Emerg Med 2012; 59: 268–75 CrossRef MEDLINE
34.
Chudnofsky CR, Weber JE, Stoyanoff PJ, et al.: A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients. Acad Emerg Med 2000; 7: 228–35 CrossRef MEDLINE
35.
Saunders M, Adelgais K, Nelson D: Use of intranasal fentanyl for the relief of pediatric orthopedic trauma pain. Acad Emerg Med 2010; 17: 1155–61 CrossRef MEDLINE
36.
Yeaman F, Oakley E, Meek R, Graudins A: Sub-dissociative dose intranasal ketamine for limb injury pain in children in the emergency department: a pilot study. Emerg Med Australas 2013; 25: 161–7 CrossRef MEDLINE
37.
Soriya GC, McVaney KE, Liao MM, et al.: Safety of prehospital intravenous fentanyl for adult trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 755–9 CrossRef MEDLINE
38.
Garrick JF, Kidane S, Pointer JE, Sugiyama W, van Luen C, Clark R: Analysis of the paramedic administration of fentanyl. J Opioid Manag 2011; 7: 229–34 CrossRef
39.
Johansson P, Kongstad P, Johansson A: The effect of combined treatment with morphine sulphate and low-dose ketamine in a prehospital setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17: 61 CrossRef MEDLINE PubMed Central
40.
Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM: Effectiveness of prehospital morphine, fentanyl, and methoxyflurane in pediatric patients. Prehosp Emerg Care 2011; 15: 158–65 CrossRef MEDLINE
e1.
Bredmose PP, Grier G, Davies GE, Lockey DJ: Pre-hospital use of ketamine in paediatric trauma. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 543–5 CrossRef MEDLINE
e2.
Bredmose PP, Lockey DJ, Grier G, Watts B, Davies G: Pre-hospital use of ketamine for analgesia and procedural sedation. Emerg Med J 2009; 26: 62–4 CrossRef MEDLINE
e3.
Friesgaard KD, Nikolajsen L, Giebner M, et al.: Efficacy and safety of intravenous fentanyl administered by ambulance personnel. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 537–43 CrossRef MEDLINE
e4.
Häske D, Schempf B, Gaier G, Niederberger C: Prähospitale Analgosedierung durch Rettungsassistenten: Effektivität und Prozessqualität unter ärztlicher Supervision [Prehospital analgesia performed by paramedics: quality in processes and effects under medical supervision]. Anaesthesist 2014; 63: 209–16 CrossRef MEDLINE
e5.
Kanowitz A, Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K: Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management. Prehosp Emerg Care 2006; 10: 1–7 CrossRef MEDLINE
e6.
Losvik OK, Murad MK, Skjerve E, Husum H: Ketamine for prehospital trauma analgesia in a low-resource rural trauma system: a retrospective comparative study of ketamine and opioid analgesia in a ten-year cohort in Iraq. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015; 23: 94 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e7.
Luiz T, Scherer G, Wickenkamp A, et al.: Prähospitale Analgesie durch Rettungsassistenten in Rheinland-Pfalz: Praktikabilität, analgetische Wirkung und Sicherheit bei i. v.-verabreichtem Paracetamol [Prehospital analgesia by paramedics in Rhineland-Palatinate: Feasability, analgesic effectiveness and safety of intravenous paracetamol]. Anaesthesist 2015; 64: 927-36 CrossRef MEDLINE
e8.
Middleton PM, Simpson PM, Sinclair G, Dobbins TA, Math B, Bendall JC: Effectiveness of morphine, fentanyl, and methoxyflurane in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care 2010; 14: 439–47 CrossRef CrossRef
e9.
Porter K: Ketamine in prehospital care. Emerg Med J 2004; 21: 351–4 CrossRef PubMed Central
e10.
Johansson J, Sjöberg J, Nordgren M, Sandström E, Sjöberg F, Zetterström H: Prehospital analgesia using nasal administration of S-ketamine—a case series. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013; 21: 38 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e11.
Adams HA, Flemming A: Analgesie, Sedierung und Anästhesie in der Notfallmedizin. Anästh Intensivmed 2015(56): 75–90.
e12.
Thomas SH, Shewakramani S: Prehospital trauma analgesia. J Emerg Med 2008; 35: 47–57 CrossRef MEDLINE
e13.
Krauss WC, Shah S, Shah S, Thomas SH: Fentanyl in the out-of-hospital setting: variables associated with hypotension and hypoxemia. J Emerg Med 2011; 40: 182–7 CrossRef MEDLINE
e14.
American College of Emergency Physicians ACEP: Out-of-hospital use of analgesia and sedation: approved by the Board of Directors June 2015. www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Out-of-Hospital-Use-of-Analgesia-and-Sedation/ (last accessed on 24 May 2016).
e15.
Gausche-Hill M, Brown KM, Oliver ZJ, et al.: An evidence-based guideline for prehospital analgesia in trauma. Prehosp Emerg Care 2014; 18, Suppl 1: 25–34.
e16.
Höll M: Präklinische Analgosedierung mit Ketamin S und Midazolam durch Notfallsanitäter. Anästh Intensivmed 2017; 58: S108.
e17.
Schempf B, Casu S, Häske D: Prähospitale Analgosedierung durch Notärzte und Rettungsassistenten. Anaesthesist 2017; 66: 325–32 CrossRef MEDLINE
e18.
Moy RJ, Le Clerc S: Ketamine in prehospital analgesia and anaesthesia. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011; 1: 243–5 CrossRef
e19.
Hossfeld B, Holsträter S, Bernhard M, Lampl L, Helm M, Kulla M: Prähospitale Analgesie beim Erwachsenen. Notf.med. up2date 2015; 10: 269–84.
e20.
Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P: Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia 2009; 64: 532–9 CrossRef MEDLINE
e21.
Paal P, Herff H, Mitterlechner T, et al.: Anaesthesia in prehospital emergencies and in the emergency room. Resuscitation 2010; 81: 148–54 CrossRef MEDLINE
e22.
German Trauma Society (DGU): S3 – Guideline on Treatment of Patients with Severe and Multiple Injuries: AWMF-Registry No. 012/019. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html.
e23.
Cohen L, Athaide V, Wickham ME, Doyle-Waters MM, Rose NG, Hohl CM: The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med 2015; 65: 43 CrossRef MEDLINE
e24.
Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, Robertson HL, Gallagher CN, Zygun DA: Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury: a systematic review of randomized controlled trials. Crit. Care Med. 2011; 39: 2743–51 CrossRef MEDLINE
e25.
Filanovsky Y, Miller P, Kao J: Myth: Ketamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury. CJEM 2010; 12: 154–7 CrossRef
e26.
Bar-Joseph G, Guilburd Y, Tamir A, Guilburd JN: Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension. J Neurosurg Pediatr 2009; 4: 40–6 CrossRef MEDLINE
e27.
Bernhard M, Gräsner J, Gries A, et al.: Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin. Anästh Intensivmed 2010; 51: s615–s620.
e28.
Riediger C, Haschke M, Bitter C, et al.: The analgesic effect of combined treatment with intranasal S-ketamine and intranasal midazolam compared with morphine patient-controlled analgesia in spinal surgery patients: a pilot study. J Pain Res 2015; 8: 87–94.
e29.
Samuel N, Steiner IP, Shavit I: Prehospital pain management of injured children: a systematic review of current evidence. Am J Emerg Med 2015; 33: 451–4 CrossRef MEDLINE
e30.
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und Berufsverband Deutscher Anästhesisten: Analgosedierung bei Erwachsenen. Anästh Intensivmed 2010; 51: 598–602.
e31.
Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al.: Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45: 177–96 CrossRef MEDLINE
e32.
Dewdney C, MacDougall M, Blackburn R, Lloyd G, Gray A: Capnography for procedural sedation in the ED: a systematic review. Emerg Med J 2017; 34: 476–84 CrossRef MEDLINE
e33.
National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT): PHTLS: Prehospital trauma life support. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning 2016.
e34.
Norman SB, Stein MB, Dimsdale JE, Hoyt DB: Pain in the aftermath of trauma is a risk factor for post-traumatic stress disorder. Psychol. Med. 2008; 38; 533–42 MEDLINE
e35.
Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB: What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain 2003; 105: 151–7 CrossRef
e36.
Bakkelund KE, Sundland E, Moen S, Vangberg G, Mellesmo S, Klepstad P: Undertreatment of pain in the prehospital setting: a comparison between trauma patients and patients with chest pain. Eur J Emerg Med 2013; 20: 428–30 CrossRef MEDLINE
e37.
Stalnikowicz R, Mahamid R, Kaspi S, Brezis M: Undertreatment of acute pain in the emergency department: a challenge. Int J Qual Health Care 2005; 17: 173–6 CrossRef MEDLINE
e38.
Bounes V, Barniol C, Minville V, Houze-Cerfon C-H, Ducassé JL: Predictors of pain relief and adverse events in patients receiving opioids in a prehospital setting. Am J Emerg Med 2011; 29: 512–7 CrossRef MEDLINE
e39.
Schauer SG, Robinson JB, Mabry RL, Howard JT: Battlefield analgesia: TCCC guidelines are not being followed. J Spec Oper Med 2015; 15: 85–9 MEDLINE
e40.
Pierik, Jorien G J, IJzerman MJ, Gaakeer MI, et al.: Pain management in the emergency chain: the use and effectiveness of pain management in patients with acute musculoskeletal pain. Pain Med 2015; 16: 970–84 CrossRef MEDLINE
e41.
Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty J: A quality control program for acute pain management in out-of-hospital critical care medicine. Ann Emerg Med 1999; 34: 738–44 CrossRef
e42.
Moller JC, Ballnus S, Kohl M, et al.: Evaluation of the performance of general emergency physicians in pediatric emergencies: Obstructive airway diseases, seizures, and trauma. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 424–8 CrossRef MEDLINE
e43.
Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung im Rettungsdienst Baden-Württemberg ( SQR-BW): Qualitätsbericht: Rettungsdienst Baden-Württemberg, Berichtsjahr 2014; www.sqrbw.de/de/sqr-bw/qualitaetsberichte (last accessed on 31 January 2016).
e44.
Vassiliadis J, Hitos K, Hill CT: Factors influencing prehospital and emergency department analgesia administration to patients with femoral neck fractures. Emerg Med (Fremantle) 2002; 14: 261–6.
e45.
van Dijk, Jacqueline F M, van Wijck, et al.: Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the same for patients and professionals: a cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2012; 49: 65–71 CrossRef MEDLINE
e46.
Singer AJ, Garra G, Chohan JK, Dalmedo C, Thode HC: Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med 2008; 52: 689–95 CrossRef MEDLINE
e47.
Green SM, Krauss BS: The Numeric Scoring of Pain: This Practice Rates a Zero Out of Ten. Ann Emerg Med 2016; 67:573–5 CrossRef MEDLINE
e48.
Becker M, Pogatzki-Zahn EM: Postoperative Schmerztherapie: Pathophysiologie, Pharmakologie und Therapie ; 99 Tabellen. Stuttgart [u.a.]: Thieme 2008.
e49.
Maier C, Nestler N, Richter H, et al.: The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 607–14.
e50.
Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM: Prehospital vital signs can predict pain severity: analysis using ordinal logistic regression. Eur J Emerg Med 2011; 18: 334–9 CrossRef MEDLINE
e51.
Atkinson P, Chesters A, Heinz P: Pain management and sedation for children in the emergency department. BMJ 2009; 339: b4234 CrossRef MEDLINE
e52.
Jennings PA, Cameron P, Bernard S: Measuring acute pain in the prehospital setting. Emerg Med J 2009; 26: 552–5 CrossRef MEDLINE
e53.
McConahay T, Bryson M, Bulloch B: Defining mild, moderate, and severe pain by using the color analogue scale with children presenting to a pediatric emergency department. Acad Emerg Med 2006; 13: 341–4 CrossRef
e54.
Melamed E, Blumenfeld A, Kalmovich B, et al.: Prehospital Care of Orthopedic Injuries. Prehosp Disaster Med 2007; 22: 22–5 CrossRef MEDLINE
e55.
Worsing RA: Principles of prehospital care of musculoskeletal injuries. Emerg Med Clin North Am 1984; 2: 205–17 MEDLINE
e56.
Cuske J: The Lost Art of Splinting: How to properly immobilize extremities & manage pain. JEMS 2008; 33(7): 50–9 CrossRef
e57.
Perkins TJ: Fracture management. Effective prehospital splinting techniques. Emerg Med Serv 2007; 36: 35–7, 39 MEDLINE
e58.
Beck A, Gebhard F, Kinzl L, Strecker W: Principles and techniques of primary trauma surgery management at the site [Prinzipien und Techniken der unfallchirurgischen Erstversorgung am Einsatzort]. Unfallchirurg 2001; 104: 1082–96; quiz 1097, 1099.
e59.
Beck A, Gebhard F, Kinzl L: Notärztliche Versorgung des Traumapatienten. Notfall Rettungsmed 2002; 5: 57–71 CrossRef
e60.
Lee C, Porter KM: Prehospital management of lower limb fractures. Emerg Med J 2005; 22: 660–3 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e61.
Probst C, Hildebrand F, Frink M, Mommsen P, Krettek C: [Prehospital treatment of severely injured patients in the field: an update]. Chirurg 2007; 78: 875–84 MEDLINE
e62.
Feilberg VL, Rosenborg D, Broen Christensen C, Mogensen JV: Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 426–8 CrossRef
e63.
Robieux I, Koren G, Vandenbergh H, Schneiderman J: Morphine excretion in breast milk and resultant exposure of a nursing infant. J Toxicol Clin Toxicol 1990; 28: 365–70 CrossRef
e64.
Wittels B, Scott DT, Sinatra RS: Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal neurobehavior: a preliminary study. Anesthesiology 1990; 73: 864–9 CrossRef
e65.
Goma HM, Said RN, El-Ela AM: Study of the newborn feeding behaviors and fentanyl concentration in colostrum after an analgesic dose of epidural and intravenous fentanyl in cesarean section. Saudi Med J 2008; 29: 678–82 MEDLINE
e66.
Nitsun M, Szokol JW, Saleh HJ, et al.: Pharmacokinetics of midazolam, propofol, and fentanyl transfer to human breast milk. Clin Pharmacol Ther 2006; 79: 549–57 CrossRef MEDLINE
e67.
Steer PL, Biddle CJ, Marley WS, Lantz RK, Sulik PL: Concentration of fentanyl in colostrum after an analgesic dose. Can J Anaesth 1992; 39: 231–5 CrossRef MEDLINE
e68.
Baraka A, Louis F, Dalleh R: Maternal awareness and neonatal outcome after ketamine induction of anaesthesia for Caesarean section. Can J Anaesth 1990; 37: 641–4 CrossRef MEDLINE
e69.
Reich DL, Silvay G: Ketamine: an update on the first twenty-five years of clinical experience. Can J Anaesth 1989; 36: 186–97 CrossRef MEDLINE
Medizinische Fakultät, Eberhard Karls Universität Tübingen: David Häske, MSc MBA
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Uniklinik Köln: Prof. Dr. med. Böttiger
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Kliniken Köln, Lehrstuhl der Universität Witten/Herdecke: Prof. Dr. med. Bouillon, PD Dr. med. Wafaisade
Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Klinik am Eichert der ALB FILS Kliniken, Göppingen: Prof. Dr. med. Fischer
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Klinikum am Steinenberg, Reutlingen: Dr. med. Gaier
MegaMed GbR, Maikammer: Bernhard Gliwitzky
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Sektion Notfallmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Ulm: Prof. Dr. med. Helm, Dr. med. Hossfeld
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Bergmannstrost BG Klinikum, Halle: Dr. med. Hilbert-Carius
Institut für klinische Epidemiologie und angewandte Biometrie, Eberhard Karls Universität Tübingen: Dr. biol. hum. Meisner, MA
Medizinische Klinik II – Kardiologie, Angiologie, Intensivmedizin, Klinikum am Steinenberg, Reutlingen: Dr. med. Schempf
Zentrale Notaufnahme, Universitätsklinikum Leipzig: PD Dr. med. Bernhard, MHBA
Der klinische Aspekt
PRISMA Flussdiagramm
Grafik 1
PRISMA Flussdiagramm
Posttherapeutischer Schmerzzustand
Grafik 2
Posttherapeutischer Schmerzzustand
Darstellung des posttherapeutischen Schmerzzustandes
Grafik 3
Darstellung des posttherapeutischen Schmerzzustandes
Schmerzreduktion als Differenz
Grafik 4
Schmerzreduktion als Differenz
Bias-Risiko-Tabelle
eGrafik
Bias-Risiko-Tabelle
Material und Methode
eKasten 1
Material und Methode
Nichtpharmakologische Schmerztherapie
eKasten 2
Nichtpharmakologische Schmerztherapie
Embryotoxikologische Einschätzung
eKasten 3
Embryotoxikologische Einschätzung
Nebenwirkungen
eTabelle 2
Nebenwirkungen
1.Debus F, Lefering R, Frink M, et al.: Numbers of severely injured patients in Germany—a retrospective analysis from the DGU (German Society for Trauma Surgery) Trauma Registry. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 823–9 VOLLTEXT
2. Statistisches Bundesamt: 7,1 % weniger Verkehrstote im Jahr 2016: Pressemitteilung Nr. 065 2017.
3. Matthes G, Trentzsch H, Wölfl CG, et al.: Essential measures for prehospital treatment of severely injured patients: The trauma care bundle. Unfallchirurg 2015; 118: 652–6 CrossRef MEDLINE
4. Stork B, Hofmann-Kiefer K: Analgesie in der Notfallmedizin. Anaesthesist 2009; 58: 639 CrossRef MEDLINE
5. Kumle B, Wilke P, Koppert W, Kumle K, Gries A: Schmerztherapie in der Notfallmedizin. Fokus Notaufnahme. Anaesthesist 2013; 62: 902 CrossRef MEDLINE
6. Brennan F, Carr DB, Cousins M: Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007; 105: 205–21 CrossRef MEDLINE
7. Albrecht E, Taffe P, Yersin B, Schoettker P, Decosterd I, Hugli O: Undertreatment of acute pain (oligoanalgesia) and medical practice variation in prehospital analgesia of adult trauma patients: a 10 yr retrospective study. Br J Anaesth 2013; 110: 96–106 CrossRef MEDLINE
8. DGU: S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung: AWMF Register-Nr. 012/19. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012–019.html (last accessed on 9 March 2017).
9. Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D: A randomized controlled trial comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for managing acute pain in children in the emergency department.
Ann Emerg Med 2007; 49: 335–40 CrossRef MEDLINE
10. Bounes V, Barthelemy R, Diez O, Charpentier S, Montastruc JL, Ducasse JL: Sufentanil is not superior to morphine for the treatment of acute traumatic pain in an emergency setting: a randomized, double-blind, out-of-hospital trial. Ann Emerg Med 2010; 56: 509–16 CrossRef MEDLINE
11. Cevik E, Bilgic S, Kilic E, et al.: Comparison of ketamine-low-dose midozolam with midazolam-fentanyl for orthopedic emergencies:
a double-blind randomized trial. Am J Emerg Med 2013; 31: 108–13 CrossRef MEDLINE
12. Craig M, Jeavons R, Probert J, Benger J: Randomised comparison of intravenous paracetamol and intravenous morphine for acute traumatic limb pain in the emergency department. Emerg Med J 2012; 29: 37–9 CrossRef MEDLINE
13. Farahmand S, Shiralizadeh S, Talebian M-T, et al.: Nebulized fentanyl vs intravenous morphine for ED patients with acute limb pain: a randomized clinical trial. Am J Emerg Med 2014; 32: 1011–5 CrossRef MEDLINE
14. Friday JH, Kanegaye JT, McCaslin I, Zheng A, Harley JR: Ibuprofen provides analgesia equivalent to acetaminophen-codeine in the treatment of acute pain in children with extremity injuries:
a randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2009; 16: 711–6 CrossRef MEDLINE
15. Furyk JS, Grabowski WJ, Black LH: Nebulized fentanyl versus intravenous morphine in children with suspected limb fractures in the emergency department: a randomized controlled trial. Emerg Med Australas 2009; 21: 203–9 CrossRef MEDLINE
16. Galinski M, Dolveck F, Borron SW, et al.: A randomized, double-blind study comparing morphine with fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005; 23: 114–9 CrossRef MEDLINE
17. Galinski M, Dolveck F, Combes X, et al.: Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption. Am J Emerg Med 2007; 25: 385–90 CrossRef MEDLINE
18. Graudins A, Meek R, Egerton-Warburton D, Oakley E, Seith R: The PICHFORK (Pain in Children Fentanyl or Ketamine) trial: a randomized controlled trial comparing intranasal ketamine and fentanyl for the relief of moderate to severe pain in children with limb injuries. Ann Emerg Med 2015; 65: 248 CrossRef MEDLINE
19. Grissa MH, Boubaker H, Zorgati A, et al.: Efficacy and safety of nebulized morphine given at 2 different doses compared to IV titrated morphine in trauma pain. Am J Emerg Med 2015; 33: 1557–61 CrossRef MEDLINE
20.Jamal SM, Fathil SM, Nidzwani MM, Ismail AK, Yatim FM: Intravenous ketamine is as effective as midazolam/fentanyl for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Med J Malaysia 2011; 66: 231–3 MEDLINE
21. Jennings PA, Cameron P, Bernard S, et al.: Morphine and ketamine is superior to morphine alone for out-of-hospital trauma analgesia: A randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2012; 59: 497–503 CrossRef MEDLINE
22. Kariman H, Majidi A, Amini A, et al.: Nitrous oxide/oxygen compared with fentanyl in reducing pain among adults with isolated extremity trauma: a randomized trial. Emerg Med Australas 2011; 23: 761–8 CrossRef MEDLINE
23. Lee JH, Kim K, Kim TY, et al.: A randomized comparison of nitrous oxide versus intravenous ketamine for laceration repair in children. Pediatr Emerg Care 2012; 28: 1297–301 CrossRef MEDLINE
24. Miller JP, Schauer SG, Ganem VJ, Bebarta VS: Low-dose ketamine vs morphine for acute pain in the ED: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med 2015; 33: 402–8 CrossRef MEDLINE
25. Motov S, Rockoff B, Cohen V, et al.: Intravenous subdissociative-dose ketamine versus morphine for analgesia in the emergency department: A randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2015; 66: 222 CrossRef MEDLINE
26. Nejati A, Moharari RS, Ashraf H, Labaf A, Golshani K: Ketamine/
propofol versus midazolam/fentanyl for procedural sedation and analgesia in the emergency department: a randomized, prospective, double-blind trial. Acad Emerg Med 2011; 18: 800–6 CrossRef MEDLINE
27. Rickard C, O’Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P: A randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs intravenous morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med 2007; 25: 911–7 CrossRef MEDLINE
28. Smith MD, Wang Y, Cudnik M, Smith DA, Pakiela J, Emerman CL: The effectiveness and adverse events of morphine versus fentanyl on a physician-staffed helicopter. J Emerg Med 2012; 43: 69–75 CrossRef MEDLINE
29. Tran KP, Nguyen Q, Truong XN, et al.: A comparison of ketamine
and morphine analgesia in prehospital trauma care: a cluster randomized clinical trial in rural Quang Tri province, Vietnam. Prehosp Emerg Care 2014; 18: 257–64 CrossRef MEDLINE
30. Greb I, Wranze E, Hartmann H, Wulf H, Kill C: Analgesie beim Extremitätentrauma durch Rettungsfachpersonal. Notfall Rettungsmed 2011; 14: 135–42 CrossRef
31.Karlsen AP, Pedersen DM, Trautner S, Dahl JB, Hansen MS: Safety of intranasal fentanyl in the out-of-hospital setting: a prospective observational study. Ann Emerg Med 2014; 63: 699–703 CrossRef MEDLINE
32. Kill C, Greb I, Wranze E, et al.: Kompetenzentwicklung im Rettungsdienst. Ein Pilotprojekt zur erweiterten Notfalltherapie durch Rettungsassistenten. Notfall Rettungsmed 2007; 10: 266 CrossRef
33. Bisanzo M, Nichols K, Hammerstedt H, et al.: Nurse-administered ketamine sedation in an emergency department in rural Uganda. Ann Emerg Med 2012; 59: 268–75 CrossRef MEDLINE
34. Chudnofsky CR, Weber JE, Stoyanoff PJ, et al.: A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients. Acad Emerg Med 2000; 7: 228–35 CrossRef MEDLINE
35. Saunders M, Adelgais K, Nelson D: Use of intranasal fentanyl for the relief of pediatric orthopedic trauma pain. Acad Emerg Med 2010; 17: 1155–61 CrossRef MEDLINE
36. Yeaman F, Oakley E, Meek R, Graudins A: Sub-dissociative dose intranasal ketamine for limb injury pain in children in the emergency department: a pilot study. Emerg Med Australas 2013; 25: 161–7 CrossRef MEDLINE
37. Soriya GC, McVaney KE, Liao MM, et al.: Safety of prehospital intravenous fentanyl for adult trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 755–9 CrossRef MEDLINE
38. Garrick JF, Kidane S, Pointer JE, Sugiyama W, van Luen C, Clark R: Analysis of the paramedic administration of fentanyl. J Opioid Manag 2011; 7: 229–34 CrossRef
39.Johansson P, Kongstad P, Johansson A: The effect of combined treatment with morphine sulphate and low-dose ketamine in a prehospital setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17: 61 CrossRef MEDLINE PubMed Central
40.Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM: Effectiveness of prehospital morphine, fentanyl, and methoxyflurane in pediatric patients. Prehosp Emerg Care 2011; 15: 158–65 CrossRef MEDLINE
e1. Bredmose PP, Grier G, Davies GE, Lockey DJ: Pre-hospital use of ketamine in paediatric trauma. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 543–5 CrossRef MEDLINE
e2. Bredmose PP, Lockey DJ, Grier G, Watts B, Davies G: Pre-hospital use of ketamine for analgesia and procedural sedation. Emerg Med J 2009; 26: 62–4 CrossRef MEDLINE
e3. Friesgaard KD, Nikolajsen L, Giebner M, et al.: Efficacy and safety of intravenous fentanyl administered by ambulance personnel. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 537–43 CrossRef MEDLINE
e4. Häske D, Schempf B, Gaier G, Niederberger C: Prähospitale Analgosedierung durch Rettungsassistenten: Effektivität und Prozessqualität unter ärztlicher Supervision [Prehospital analgesia performed by paramedics: quality in processes and effects under medical supervision]. Anaesthesist 2014; 63: 209–16 CrossRef MEDLINE
e5. Kanowitz A, Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K: Safety and effectiveness of fentanyl administration for prehospital pain management. Prehosp Emerg Care 2006; 10: 1–7 CrossRef MEDLINE
e6. Losvik OK, Murad MK, Skjerve E, Husum H: Ketamine for prehospital trauma analgesia in a low-resource rural trauma system: a retrospective comparative study of ketamine and opioid analgesia in a ten-year cohort in Iraq. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015; 23: 94 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e7. Luiz T, Scherer G, Wickenkamp A, et al.: Prähospitale Analgesie durch Rettungsassistenten in Rheinland-Pfalz: Praktikabilität, analgetische Wirkung und Sicherheit bei i. v.-verabreichtem Paracetamol [Prehospital analgesia by paramedics in Rhineland-Palatinate: Feasability, analgesic effectiveness and safety of intravenous paracetamol]. Anaesthesist 2015; 64: 927-36 CrossRef MEDLINE
e8. Middleton PM, Simpson PM, Sinclair G, Dobbins TA, Math B, Bendall JC: Effectiveness of morphine, fentanyl, and methoxyflurane in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care 2010; 14: 439–47 CrossRef CrossRef
e9. Porter K: Ketamine in prehospital care. Emerg Med J 2004; 21: 351–4 CrossRef PubMed Central
e10. Johansson J, Sjöberg J, Nordgren M, Sandström E, Sjöberg F, Zetterström H: Prehospital analgesia using nasal administration of S-ketamine—a case series. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013; 21: 38 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e11. Adams HA, Flemming A: Analgesie, Sedierung und Anästhesie in der Notfallmedizin. Anästh Intensivmed 2015(56): 75–90.
e12. Thomas SH, Shewakramani S: Prehospital trauma analgesia. J Emerg Med 2008; 35: 47–57 CrossRef MEDLINE
e13. Krauss WC, Shah S, Shah S, Thomas SH: Fentanyl in the out-of-hospital setting: variables associated with hypotension and hypoxemia. J Emerg Med 2011; 40: 182–7 CrossRef MEDLINE
e14. American College of Emergency Physicians ACEP: Out-of-hospital use of analgesia and sedation: approved by the Board of Directors June 2015. www.acep.org/Clinical---Practice-Management/Out-of-Hospital-Use-of-Analgesia-and-Sedation/ (last accessed on 24 May 2016).
e15. Gausche-Hill M, Brown KM, Oliver ZJ, et al.: An evidence-based guideline for prehospital analgesia in trauma. Prehosp Emerg Care 2014; 18, Suppl 1: 25–34.
e16. Höll M: Präklinische Analgosedierung mit Ketamin S und Midazolam durch Notfallsanitäter. Anästh Intensivmed 2017; 58: S108.
e17. Schempf B, Casu S, Häske D: Prähospitale Analgosedierung durch Notärzte und Rettungsassistenten. Anaesthesist 2017; 66: 325–32 CrossRef MEDLINE
e18. Moy RJ, Le Clerc S: Ketamine in prehospital analgesia and anaesthesia. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011; 1: 243–5 CrossRef
e19. Hossfeld B, Holsträter S, Bernhard M, Lampl L, Helm M, Kulla M: Prähospitale Analgesie beim Erwachsenen. Notf.med. up2date 2015; 10: 269–84.
e20. Morris C, Perris A, Klein J, Mahoney P: Anaesthesia in haemodynamically compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of induction agent? Anaesthesia 2009; 64: 532–9 CrossRef MEDLINE
e21. Paal P, Herff H, Mitterlechner T, et al.: Anaesthesia in prehospital emergencies and in the emergency room. Resuscitation 2010; 81: 148–54 CrossRef MEDLINE
e22. German Trauma Society (DGU): S3 – Guideline on Treatment of Patients with Severe and Multiple Injuries: AWMF-Registry No. 012/019. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html.
e23.Cohen L, Athaide V, Wickham ME, Doyle-Waters MM, Rose NG, Hohl CM: The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med 2015; 65: 43 CrossRef MEDLINE
e24. Roberts DJ, Hall RI, Kramer AH, Robertson HL, Gallagher CN, Zygun DA: Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury: a systematic review of randomized controlled trials. Crit. Care Med. 2011; 39: 2743–51 CrossRef MEDLINE
e25. Filanovsky Y, Miller P, Kao J: Myth: Ketamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury. CJEM 2010; 12: 154–7 CrossRef
e26. Bar-Joseph G, Guilburd Y, Tamir A, Guilburd JN: Effectiveness of ketamine in decreasing intracranial pressure in children with intracranial hypertension. J Neurosurg Pediatr 2009; 4: 40–6 CrossRef MEDLINE
e27. Bernhard M, Gräsner J, Gries A, et al.: Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin. Anästh Intensivmed 2010; 51: s615–s620.
e28. Riediger C, Haschke M, Bitter C, et al.: The analgesic effect of combined treatment with intranasal S-ketamine and intranasal midazolam compared with morphine patient-controlled analgesia in spinal surgery patients: a pilot study. J Pain Res 2015; 8: 87–94.
e29. Samuel N, Steiner IP, Shavit I: Prehospital pain management of injured children: a systematic review of current evidence. Am J Emerg Med 2015; 33: 451–4 CrossRef MEDLINE
e30. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin und Berufsverband Deutscher Anästhesisten: Analgosedierung bei Erwachsenen. Anästh Intensivmed 2010; 51: 598–602.
e31. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al.: Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45: 177–96 CrossRef MEDLINE
e32. Dewdney C, MacDougall M, Blackburn R, Lloyd G, Gray A: Capnography for procedural sedation in the ED: a systematic review. Emerg Med J 2017; 34: 476–84 CrossRef MEDLINE
e33. National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT): PHTLS: Prehospital trauma life support. Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning 2016.
e34. Norman SB, Stein MB, Dimsdale JE, Hoyt DB: Pain in the aftermath of trauma is a risk factor for post-traumatic stress disorder. Psychol. Med. 2008; 38; 533–42 MEDLINE
e35. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB: What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain 2003; 105: 151–7 CrossRef
e36. Bakkelund KE, Sundland E, Moen S, Vangberg G, Mellesmo S, Klepstad P: Undertreatment of pain in the prehospital setting: a comparison between trauma patients and patients with chest pain. Eur J Emerg Med 2013; 20: 428–30 CrossRef MEDLINE
e37. Stalnikowicz R, Mahamid R, Kaspi S, Brezis M: Undertreatment of acute pain in the emergency department: a challenge. Int J Qual Health Care 2005; 17: 173–6 CrossRef MEDLINE
e38. Bounes V, Barniol C, Minville V, Houze-Cerfon C-H, Ducassé JL: Predictors of pain relief and adverse events in patients receiving opioids in a prehospital setting. Am J Emerg Med 2011; 29: 512–7 CrossRef MEDLINE
e39. Schauer SG, Robinson JB, Mabry RL, Howard JT: Battlefield analgesia: TCCC guidelines are not being followed. J Spec Oper Med 2015; 15: 85–9 MEDLINE
e40. Pierik, Jorien G J, IJzerman MJ, Gaakeer MI, et al.: Pain management in the emergency chain: the use and effectiveness of pain management in patients with acute musculoskeletal pain. Pain Med 2015; 16: 970–84 CrossRef MEDLINE
e41. Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty J: A quality control program for acute pain management in out-of-hospital critical care medicine. Ann Emerg Med 1999; 34: 738–44 CrossRef
e42. Moller JC, Ballnus S, Kohl M, et al.: Evaluation of the performance of general emergency physicians in pediatric emergencies: Obstructive airway diseases, seizures, and trauma. Pediatr Emerg Care 2002; 18: 424–8 CrossRef MEDLINE
e43. Stelle zur trägerübergreifenden Qualitätssicherung im Rettungsdienst Baden-Württemberg ( SQR-BW): Qualitätsbericht: Rettungsdienst Baden-Württemberg, Berichtsjahr 2014; www.sqrbw.de/de/sqr-bw/qualitaetsberichte (last accessed on 31 January 2016).
e44. Vassiliadis J, Hitos K, Hill CT: Factors influencing prehospital and emergency department analgesia administration to patients with femoral neck fractures. Emerg Med (Fremantle) 2002; 14: 261–6.
e45. van Dijk, Jacqueline F M, van Wijck, et al.: Postoperative pain assessment based on numeric ratings is not the same for patients and professionals: a cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2012; 49: 65–71 CrossRef MEDLINE
e46. Singer AJ, Garra G, Chohan JK, Dalmedo C, Thode HC: Triage pain scores and the desire for and use of analgesics. Ann Emerg Med 2008; 52: 689–95 CrossRef MEDLINE
e47. Green SM, Krauss BS: The Numeric Scoring of Pain: This Practice Rates a Zero Out of Ten. Ann Emerg Med 2016; 67:573–5 CrossRef MEDLINE
e48. Becker M, Pogatzki-Zahn EM: Postoperative Schmerztherapie: Pathophysiologie, Pharmakologie und Therapie ; 99 Tabellen. Stuttgart [u.a.]: Thieme 2008.
e49. Maier C, Nestler N, Richter H, et al.: The quality of pain management in German hospitals. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 607–14.
e50. Bendall JC, Simpson PM, Middleton PM: Prehospital vital signs can predict pain severity: analysis using ordinal logistic regression. Eur J Emerg Med 2011; 18: 334–9 CrossRef MEDLINE
e51. Atkinson P, Chesters A, Heinz P: Pain management and sedation for children in the emergency department. BMJ 2009; 339: b4234 CrossRef MEDLINE
e52. Jennings PA, Cameron P, Bernard S: Measuring acute pain in the prehospital setting. Emerg Med J 2009; 26: 552–5 CrossRef MEDLINE
e53. McConahay T, Bryson M, Bulloch B: Defining mild, moderate, and severe pain by using the color analogue scale with children presenting to a pediatric emergency department. Acad Emerg Med 2006; 13: 341–4 CrossRef
e54. Melamed E, Blumenfeld A, Kalmovich B, et al.: Prehospital Care of Orthopedic Injuries. Prehosp Disaster Med 2007; 22: 22–5 CrossRef MEDLINE
e55. Worsing RA: Principles of prehospital care of musculoskeletal injuries. Emerg Med Clin North Am 1984; 2: 205–17 MEDLINE
e56. Cuske J: The Lost Art of Splinting: How to properly immobilize extremities & manage pain. JEMS 2008; 33(7): 50–9 CrossRef
e57. Perkins TJ: Fracture management. Effective prehospital splinting techniques. Emerg Med Serv 2007; 36: 35–7, 39 MEDLINE
e58. Beck A, Gebhard F, Kinzl L, Strecker W: Principles and techniques of primary trauma surgery management at the site [Prinzipien und Techniken der unfallchirurgischen Erstversorgung am Einsatzort]. Unfallchirurg 2001; 104: 1082–96; quiz 1097, 1099.
e59. Beck A, Gebhard F, Kinzl L: Notärztliche Versorgung des Traumapatienten. Notfall Rettungsmed 2002; 5: 57–71 CrossRef
e60. Lee C, Porter KM: Prehospital management of lower limb fractures. Emerg Med J 2005; 22: 660–3 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e61. Probst C, Hildebrand F, Frink M, Mommsen P, Krettek C: [Prehospital treatment of severely injured patients in the field: an update]. Chirurg 2007; 78: 875–84 MEDLINE
e62. Feilberg VL, Rosenborg D, Broen Christensen C, Mogensen JV: Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 1989; 33: 426–8 CrossRef
e63. Robieux I, Koren G, Vandenbergh H, Schneiderman J: Morphine excretion in breast milk and resultant exposure of a nursing infant. J Toxicol Clin Toxicol 1990; 28: 365–70 CrossRef
e64. Wittels B, Scott DT, Sinatra RS: Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal neurobehavior: a preliminary study. Anesthesiology 1990; 73: 864–9 CrossRef
e65. Goma HM, Said RN, El-Ela AM: Study of the newborn feeding behaviors and fentanyl concentration in colostrum after an analgesic dose of epidural and intravenous fentanyl in cesarean section. Saudi Med J 2008; 29: 678–82 MEDLINE
e66. Nitsun M, Szokol JW, Saleh HJ, et al.: Pharmacokinetics of midazolam, propofol, and fentanyl transfer to human breast milk. Clin Pharmacol Ther 2006; 79: 549–57 CrossRef MEDLINE
e67. Steer PL, Biddle CJ, Marley WS, Lantz RK, Sulik PL: Concentration of fentanyl in colostrum after an analgesic dose. Can J Anaesth 1992; 39: 231–5 CrossRef MEDLINE
e68. Baraka A, Louis F, Dalleh R: Maternal awareness and neonatal outcome after ketamine induction of anaesthesia for Caesarean section. Can J Anaesth 1990; 37: 641–4 CrossRef MEDLINE
e69. Reich DL, Silvay G: Ketamine: an update on the first twenty-five years of clinical experience. Can J Anaesth 1989; 36: 186–97 CrossRef MEDLINE

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    Fachgebiet

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige