MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Möglichkeiten und Grenzen der minimalinvasiven Herzchirurgie

The opportunities and limitations of minimally invasive cardiac surgery

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(46): 777-84; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0777

Doenst, Torsten; Diab, Mahmoud; Sponholz, Christoph; Bauer, Michael; Färber, Gloria

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Hintergrund: In den letzten 2 Jahrzehnten haben sich minimalinvasive Operationstechniken für die klassische Herzklappen- und isolierte Bypasschirurgie entwickelt, die für die Aortenklappe meist per partieller Sternotomie und sonst über Mini-Thorakotomien sternotomiefrei einen Zugang zum Herzen eröffnen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche nach randomisierten und Datenbankstudien mit dem Ziel, die Evidenz der minimalinvasiven Zugänge zu beschreiben. Gesucht wurde in den Datenbanken MEDLINE und PubMed Central sowie mithilfe des Suchdienstes Google Scholar.

Ergebnisse: Aus fast 10 000 Artikeln zum Suchbegriff „minimally invasive cardiac surgery“ in PubMed konnten 7 prospektiv randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zum Aortenklappenersatz (insgesamt 477 Patienten) und 3 zur Mitralklappenchirurgie (insgesamt 340 Patienten) identifiziert werden. Im Hinblick auf Mehrfachklappeneingriffe und Mehrfach-Koronarbypassoperationen gibt es bisher nur Erfahrungsberichte. Die RCTs zeigten keinen Unterschied im Überleben, weniger Wundinfekte und eine schnellere Mobilisation. Minimalinvasive Eingriffe haben hohe technische Ansprüche und erfordern bestimmte anatomische Voraussetzungen wie zum Beispiel angemessene Koronarmorphologie bei Mehrfach-Bypassoperationen und Lage der Aorta im Thorax bei sternotomiefreien Aortenklappeneingriffen. Es ist davon auszugehen, dass ein Selektionsbias besteht, wobei in den publizierten Studien eine Vorauswahl der Patienten vorgenommen wurde und möglicherweise negative Studien nicht veröffentlicht wurden.

Schlussfolgerung: Spezialisierten Chirurgen und Zentren ist es heute möglich, viele Herzklappen- und Bypassoperationen sternotomiefrei per Mini-Thorakotomie durchzuführen. Laut aktueller Evidenz können diese minimalinvasiven Verfahren zumindest gleich gute Ergebnisse wie die klassische Herzchirurgie liefern.

Der Beginn der minimalinvasiven Chirurgie datiert zurück auf die 1950er Jahre (1). Laparoskopische und vollendoskopische Verfahren sind inzwischen in der Viszeralchirurgie und Gynäkologie zum Standard geworden (2). In der Herzchirurgie wurde erst Mitte der 1990er Jahre begonnen, das Sternum nur partiell zu eröffnen (3) oder über eine Mini-Thorakotomie (4) (sternotomiefrei) einen Zugang zum Herzen zu finden. PubMed weist fast 10 000 Publikationen zum Suchbegriff „minimally invasive cardiac surgery“ auf. Trotzdem gibt es immer noch große Diskussionen über Sicherheit und Qualität. Zudem ist die Evidenz aus kontrollierten Studien gering (Tabelle).

Prospektiv randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie bei Aorten- oder Mitralklappenoperationen
Tabelle
Prospektiv randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie bei Aorten- oder Mitralklappenoperationen

Es ist daher keine Überraschung, dass die meisten herzchirurgischen Eingriffe immer noch über eine klassische, komplette Sternotomie durchgeführt werden. Das umfasst in Deutschland etwa 92 % aller und 98 % der isolierten Bypassoperationen. Die Anwendung der sternotomiefreien Techniken scheint aktuell zentrums- und chirurgenspezifisch zu sein, vermutlich aufgrund der deutlich erhöhten Komplexität dieser Verfahren (5).

Die häufigste sternotomiefreie Herzoperation in Deutschland erfolgt an der Mitralklappe mit knapp 50 % aller Mitralklappenoperationen (2 928 von 6 027 Eingriffen im Jahr 2015). Der Anteil partieller Sternotomien für den klassischen Ersatz der Aortenklappe liegt bei gut einem Viertel (3 016 von 11 307 Gesamteingriffen) (6). Diese Zahlen haben sich vor allem in den letzten 10 Jahren entwickelt (5). Ob diese Entwicklung in der klassischen Herzchirurgie mit der Einführung der Kathetertechniken im Zusammenhang steht, kann und soll in diesem Artikel nicht geklärt werden. Außerdem gibt es bisher keine prospektiv randomisierte Studie, die ein interventionelles Verfahren mit minimalinvasiver Herzchirurgie vergleicht.

Es entspricht aber unserer Erfahrung, dass sich die Wahrnehmung und die Ansprüche der Patienten geändert haben. Diese wünschen sich immer häufiger ein Therapieverfahren, welches das Brustbein intakt belässt. Wer sich somit als behandelnder Arzt diesem neuen Bedarf stellen möchte, sollte realisieren, dass die Miniaturisierung der Inzisionen in der Herzchirurgie den technischen Anspruch erhöht. Daher ist es nötig, die aktuelle Datenlage hierzu zu kennen.

Evidenz minimalinvasiver herzchirurgischer Verfahren

Zur Erhebung der aktuellen Datenlage wurde eine ausgedehnte Literaturrecherche in den Datenbanken MEDLINE und PubMed Central und mithilfe des Suchdienstes Google Scholar durchgeführt. Folgende Suchbegriffe wurden dazu verwendet: „prospective randomized trial“, „aortic valve surgery“, „mitral valve surgery“, „minimally invasive versus sternotomy“, „port access“ und „minithoracotomy versus median sternotomy“.

Aus fast 10 000 Suchergebnissen konnten insgesamt nur 10 prospektiv randomisierte kontrollierte Studien (PRCT), die zusammen 477 Patienten in 7 Aorten-, und 340 Patienten in 3 Mitralklappenstudien einschlossen, identifiziert werden (Tabelle). Aus den vielen nichtrandomisierten Studien fanden sich 24 mit jeweils mindestens 200 Patienten (eTabelle 1 [Aortenklappe] und eTabelle 2 [Mitralklappe]), von denen alle eine multivariate Analyse als statistisches Analyseverfahren verwendeten und 14 zusätzlich eine Risikoadjustierung mittels Propensity Matching. Alle Studien verglichen einen minimalinvasiven Zugang gegen die komplette Sternotomie.

Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Aortenklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie
eTabelle 1
Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Aortenklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie
Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Mitralklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie
eTabelle 2
Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Mitralklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie

Keine der PRCTs fand einen Unterschied in der operativen Sterblichkeit (bei beschrieben geringer Gesamtpatientenzahl). Es zeigte sich vor allem bei den Aortenklappenstudien ein Trend zu weniger Bluttransfusionen (bei 2/7 Studien signifikant), weniger Schmerzen und schnellerer Mobilisation (bei 3/7 Studien signifikant). Bei der Mitralklappe waren die Ergebnisse bis auf den kleineren Schnitt und etwas längere Herz-Lungen-Maschinenzeiten neutral (Tabelle). Die großen Datenbank- und Registeranalysen ergaben ebenfalls überwiegend keine Unterschiede in der perioperativen Sterblichkeit oder ein eher besseres Abschneiden des minimalinvasiven Aortenklappenersatzes (79).

Bei praktisch gleichem Überleben rücken damit sekundäre Endpunkte und Komplikationsraten in den Vordergrund. Ein wesentlicher Kritikpunkt von minimalinvasiven Eingriffen ist die oft verwendete Leistenkanülierung. Aufgrund der Flussumkehr in der Aorta descendens wird ein erhöhtes Schlaganfallrisiko diskutiert (10). Während einzelne Arbeiten diese Sorge unterstreichen (1113), lässt sich bei globaler Betrachtung weder für die Behandlung der Aortenklappe noch der Mitralklappe ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle bei minimalinvasiven Zugängen nachweisen (Tabelle, eTabellen 1 und 2) (14).

Ähnlich verhält es sich bei anderen Ergebnissen und Komplikationen. Einzelne Arbeiten berichten ein vermehrtes Auftreten von zum Beispiel Blutungen und Re-Thorakotomien (eTabellen 1 und 2), Komplikationen nach Leistenkanülierung (15) oder eine sehr hoch erscheinende Rate an Konversionen zu kompletter Sternotomie (14,4 % [16] und 15 % [17]). Andere Arbeitsgruppen beschreiben hingegen positive Effekte minimalinvasiver Zugänge (Tabelle, Kästen 1 und 2). Vor allem für die sternotomiefreien Techniken konnte eine schnellere Extubation (−1 h) und Reintegration in das Berufsleben (7 Tage früher) sowie weniger Schmerzen gegenüber kompletter oder partieller Sternotomie demonstriert werden (18, 19). Diese Erkenntnisse decken sich auch mit unseren Erfahrungen (Färber et al., Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie [DGTHG] 2017). Wir konnten zusätzlich in einer aktuellen Analyse mit über 450 Patienten zeigen, dass eine perkutane Leistenkanülierung die lokalen Komplikationsraten signifikant senken kann (20).

Die Ergebnisse scheinen dabei neben dem Zentrum vor allem abhängig von den agierenden Chirurgen zu sein. Holzhey et al. haben bemerkenswerte Unterschiede in der Lernkurve verschiedener Chirurgen des gleichen Zentrums bezüglich der Durchführung minimalinvasiver Mitraleingriffe publiziert (21). Die Autoren beschreiben, dass einige Chirurgen praktisch ohne Lernkurve von Anfang an erwartete oder besser als erwartete Ergebnisse lieferten, während andere immer schlechtere Resultate erzielten als erwartetet und damit auch unter der erwarteten Lernkurve lagen (21).

Geht man davon aus, dass mit einem minimalinvasiven Verfahren das gleiche chirurgische Ergebnis vor Ort erreicht wird wie mit einer Sternotomie, sollten auch Haltbarkeit und Prognose gleich sein (2224). Diese Annahmen werden durch Ariyaratnam et al. (22) und Glauber et al. (24) unterstützt, die 10 Jahre nach einem minimalinvasiven Eingriff identische Ergebnisse zur Sternotomie aufzeigen.

Es muss allerdings betont werden, dass in diesem Feld eine Vorauswahl der Patienten (Selektionsbias) die Beurteilbarkeit der Ergebnisse auf zwei verschiedene Weisen beeinträchtigt:

  • Der Chirurg wird verständlicherweise nur den geeigneten Patienten für das minimalinvasive Verfahren aussuchen, was wahrscheinlich eine Vorselektion bedingt (Details in Kasten 2).
  • Bei der Vielzahl der nichtrandomisierten Studien und einer sehr kleinen Zahl an randomisierten Patientengruppen ist es möglich, dass weniger gute Ergebnisse nie zur Veröffentlichung gelangen. Auch aus diesem Grund wird derzeit die Durchführung dieser Spezialverfahren nur an ausgewiesenen Referenzzentren empfohlen (5, 25).

Narkose und postoperative Nachsorge bei minimalinvasiven Eingriffen

Obwohl spezielle anästhesiologische Aspekte bisher nicht gesondert untersucht wurden, deuten sekundäre Endpunkte wie Intensivaufenthalt, Transfusionsbedarf und Wundinfektrate (5, 26, 27) auch auf Unterschiede in Bezug auf die Narkoseführung und die postoperative Nachsorge hin. So entspricht es zum Beispiel unserer Erfahrung, dass sich Patienten, die in minimalinvasiver Technik behandelt wurden, eher für eine frühe postoperative Extubation eignen. Auch Wundinfekte verlaufen bei sternotomiefreien Methoden in der Regel milder und bergen nicht das Risiko einer bleibenden Sternuminstabilität (bisher unpublizierte Beobachtungen).

Diesen potenziellen Vorteilen werden oft längere Zeiten an der Herz-Lungen-Maschine und Aortenklemmzeiten gegenübergestellt (Tabelle). Weiterhin gibt es Berichte von meist einseitigen Lungenödemen bei Eingriffen über eine rechtsseitige Mini-Thorakotomie. Keyl et al. beschreiben in einer Studie mit 485 minimalinvasiv operierten Patienten die Häufigkeit des Auftretens mit 7,85 % (28). Die Ursachen für das praktisch nur bei minimalinvasiven Klappenoperationen beschriebene Lungenödem sind bisher unzureichend geklärt. Es ist aber auffällig, dass alle Publikationen zu dem Thema eine Einzellungenbeatmung mit Doppellumentubus verwendeten. Die Studien beschreiben folgende Risikofaktoren:

  • Diabetes mellitus
  • chronisch obstruktive Lungenerkrankung
  • pulmonale Hypertonie
  • Gabe von gefrorenen Plasmapräparaten (2830).

Die Verwendung von Dexamethason an der Herz-Lungen-Maschine hatte einen protektiven Effekt (28), was die Hypothese einer inflammatorischen Triggerung stützen würde. Allerdings tritt das einseitige Lungenödem nach minimalinvasiver Herzchirurgie selten klinisch in Erscheinung (28, 30). Nach unserer Erfahrung stellt dieses Problem eine Seltenheit dar (subjektiv wahrgenommenen < 1 %). Wir führen jedoch nur in Ausnahmefällen Doppellumenintubationen und Einzellungenventilation durch (20). Aus anästhesiologischer Sicht erlaubt also der minimalinvasive Zugang zum Herzen ein höheres Maß an Flexibilität in der Durchführung der Narkose und in der postoperativen Nachsorge auf der Intensivstation.

Spektrum minimalinvasiver Techniken

Die Abbildung zeigt eine Zusammenstellung von postoperativen Aufnahmen nach verschiedenen minimalinvasiven Herzoperationen, bei denen bisher eine Sternotomie der Zugangsweg gewesen wäre: In Abbildung 1a ist Zugangsweg für Aortenklappeneingriffe zu sehen. Die etwa 5 cm lange Hautinzision wird zur Eröffnung des 2. Rippenzwischenraum (ICR) parasternal rechts genutzt. Der Patient erhielt darüber eine Aortenklappenrekonstruktion bei bikuspider Klappe. Üblicherweise wird die Aortenklappe hierbei aber ersetzt. Abbildung 1b zeigt den üblichen Zugang für minimalinvasive Mitral- und Trikuspidalklappenchirurgie durch den 4. ICR anterolateral. Der Patient bekam eine Mitralklappenrekonstruktion. In Abbildung 1c ist der Zugang für Mehrfachklappeneingriffe inklusive der Aortenklappe bis hin zur Dreifachklappe dargestellt. Wir passen den Zugang mittels präoperativer Computertomographie(CT)-Analyse individuell an den Patienten an. In der Regel erfolgt der Zugang über den 2. oder 3. ICR anterolateral. Der Patient erhielt einen Aortenklappenersatz bei Stenose und eine Mitralklappenrekonstruktion bei Prolaps des anterioren Segels. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass besonders diese Mehrfachklappeneingriffe ein hohes Maß an Komplexität mit sich bringen. Die Empfehlung, sich an spezialisierte Zentren zu wenden, kann hier nur wiederholt werden (5, 25). In entsprechend spezialisierten Zentren gehören derartige Eingriffe bereits heute zur Versorgungsrealität (20, 31, 32).

Abbildung: Postoperatives Ergebnis zur Illustration des operativen Zugangs bei verschiedenen minimalinvasiven Eingriffen
Abbildung
Abbildung: Postoperatives Ergebnis zur Illustration des operativen Zugangs bei verschiedenen minimalinvasiven Eingriffen

Die zunehmende Expertise für minimalinvasive Verfahren hat in einigen Zentren zu einer Erweiterung der chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten geführt (5). In Kasten 1 sind Situationen aufgelistet, bei denen der minimalinvasive Zugang das operative Verfahren entweder vereinfacht oder sogar erst ermöglicht hat. Beispielhaft seien hier Patienten mit isolierter Trikuspidalinsuffizienz genannt, die oft Voroperationen am Herzen haben. Es entspricht unserer Erfahrung, dass hier viele Patienten oft konservativ behandelt werden, weil das OP-Risiko als prohibitiv hoch eingeschätzt wird. Wir konnten aber bei über 100 Patienten mit isolierter Trikuspidalinsuffizienz zeigen, dass eine Sternotomie gegenüber einer minimalinvasiven, transperikardialen Technik am schlagenden Herzen eine höhere perioperative Sterblichkeit aufweist und ein unabhängiger Risikofaktor ist (von 27 % auf 7 %, Hazard Ratio [HR]: 2,67; 95-%-Konfidenzintervall: [1,18; 6,03]). Bei diesen Patienten konnte die durchschnittliche NYHA-Klasse (NYHA, Klassifikation der New York Heart Association) um mehr als eine Stufe verbessert werden (Färber et al. EACTS-Jahreskongress 2016). Ähnlich kann auch bei Reoperationen die Mitralklappe am schlagenden beziehungsweise flimmernden Herzen minimalinvasiv ersetzt oder rekonstruiert werden ([33] und eigene, bisher unveröffentlichte Beobachtung 2017).

Beispiele für eine Spektrumserweiterung durch minimalinvasive Herzchirurgie*1
Kasten 1
Beispiele für eine Spektrumserweiterung durch minimalinvasive Herzchirurgie*1

Andere Situationen ergeben sich bei Patienten, die aufgrund einer Adipositas per magna oder einer schweren Osteoporose ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen bei Sternotomie aufweisen (5). Die einzige Herzklappe, die über eine rechtsseitige Mini-Thorakotomie nicht adressiert werden kann, ist die Pulmonalklappe, die aber wiederum bei Erwachsenen nur selten chirurgisch behandelt werden muss.

Minimalinvasive Koronarchirurgie

Auch im Bereich der Koronarchirurgie hat sich eine interessante Entwicklung abgespielt. Die bisher bekannten minimalinvasiven Verfahren waren auf die Anlage der linken Brustwandarterie auf die Vorderwandarterie des Herzens (LIMA auf RIVA) beschränkt (34). Dieses sogenannte MIDCAB-Verfahren (MIDCAB, minimalinvasive direkte koronararterielle Bypassoperation) wurde dann mit Interventionen im Bereich der Circumflex und der rechten Kranzarterien kombiniert (sogenanntes Hybrid-Verfahren) (35).

Die neuesten Entwicklungen vor allem im Bereich von Thoraxsperrern und minimalinvasiven Instrumenten erlaubt nun eine komplette Revaskularisation in einer breiten Variation von Techniken mittels eines links-anterolateralen (MIDCAB)-Zugangs ([35] und Diab et al., DGTHG-Jahrestagung 2017). Abbildung 1d zeigt ein intraoperatives Bild aus unserem Operationssaal von einem solchen minimalinvasiven Eingriff unter Nutzung der linken A. mammaria, einer Radialarterie und einer Vene mit konventioneller Anlage der proximalen Anastomosen an der Aorta. Üblicherweise werden hier oft Y- und T-Graft-Techniken gebraucht.

Ruel et al. haben derartige Verfahren bei 91 konsekutiven, prospektiv beobachteten Patienten angewendet (nicht kontrolliert oder randomisiert) und nach 6 Monaten die Durchgängigkeit der Bypassgrafts als primären Endpunkt per CT-Angiographie überprüft (35). Die Kollegen demonstrierten eine 100 % LIMA-RIVA-Offenheitsrate und 92 % Offenheit der zusätzlichen Bypassgrafts und demonstrieren damit die technische Machbarkeit dieser Verfahren. Die Techniken stellen allerdings ebenfalls besondere Ansprüche an den Chirurgen und sind bisher noch deutlich weniger etabliert als die minimalinvasiven Klappenverfahren.

Voraussetzungen und Limitationen für die Herzoperation per Mini-Thorakotomie

Wie bereits partiell erwähnt, erfordert die Durchführung von herzchirurgischen Eingriffen über eine links- oder rechtsseitige Mini-Thorakotomie – vor allem an der Aortenklappe – gewisse anatomische Voraussetzungen. Für die Koronarchirurgie spielt hier primär die Qualität der Anschlussziele eine Rolle. Präsentiert der Patient eine komplexe Koronarmorphologie – mit zum Beispiel kleinen und Plaque-belasteten Anschlussbereichen distal –, erscheint ein minimalinvasiver Zugang eher nachteilig, da man von linkslateral besser an die Peripherie der Gefäße gelangt.

Vor allem für die Aortenklappenchirurgie sind die anatomischen Verhältnisse wichtiger. Kasten 2 listet eine Reihe von Gegebenheiten auf, die die Durchführung der Operation über eine Mini-Thorakotomie erschweren und damit als Kontraindikation gewertet werden könnten. Wie aber mit praktisch allen technischen Entwicklungen, nimmt die Anzahl der Kontraindikationen mit dem Ausmaß der Erfahrung ab (21), sodass die meisten Limitationen bei entsprechend vorhandener Expertise oft als relative Kontraindikation angesehen werden können. So erschwert zum Beispiel eine gerade aufsteigende, dicht unter dem Sternum liegende Aorta den Zugang zur Aortenklappe von rechts und eine partielle oder komplette Sternotomie ist gegebenenfalls besser geeignet (18). Der sternotomiefreie Zugang ist aber trotzdem oft möglich (5).

Limitationen für eine Herzoperation per Mini-Thorakotomie
Kasten 2
Limitationen für eine Herzoperation per Mini-Thorakotomie

Treibende Kraft für die Entwicklung in der Herzchirurgie

Es ist interessant zu beobachten, dass sich die minimalinvasiven Techniken in der Herzchirurgie zunächst zögerlich und gerade in den letzten Jahren stark entwickelt haben (5). Hier können Gründe wie eine lange Lernkurve, spätes Erlernen im Verlauf einer Chirurgenkarriere und erhöhter technischer Anspruch bei „nur“ gleich guten Ergebnissen diskutiert werden (5, 21). Wir glauben jedoch, dass diese Entwicklung unabhängig von der bestehenden Evidenz abläuft (5), und dass die individuelle Wahrnehmung von Patient und Arzt hier eine wesentliche Rolle spielt.

Die bisher alternativlose, klassische Herzchirurgie ist in den Wettbewerb mit den kontinuierlich zunehmenden Interventionsmöglichkeiten getreten. Der Patient kann jetzt wählen und hat oft die Wahrnehmung, dass der kleinere Schnitt oder die Punktion mit einem niedrigeren Risiko oder einem schonenderen Verfahren verbunden sei. Diese Wahrnehmung, die zum Teil auch bei Kollegen vorherrscht, wird aber von den tatsächlichen Daten oft nicht bestätigt. Die meisten Studien, die „den großen Schnitt“ mit dem „kleinen Schnitt“ oder mit der „Punktion in der Leiste“ vergleichen, zeigen praktisch gleiche Krankenhaus- oder 30-Tages-Sterblichkeitsraten, unabhängig davon, ob es sich um interventionelle Aortenklappenimplantation versus chirurgischen Ersatz oder Bypass-OP versus perkutane Interventionen handelt (3638).

Eine wertvolle Weiterentwicklung in Bezug auf die Minimierung beziehungsweise Vermeidung von Invasivität ist zum Beispiel auch die Möglichkeit, Koronarien mittels Computertomographie darzustellen (39). Hier muss also die diagnostische Herzkatheteruntersuchung nicht unbedingt mehr der Herzoperation vorausgehen. Auch diese Entwicklung wird das Feld weiter verändern.

Ein plausibles Fazit aus den obigen Überlegungen ist daher, dass sowohl Patienten als auch viele der behandelnden Ärzte ein gehöriges Maß an Respekt vor der großen Herzoperation per Sternotomie haben. Diese Erkenntnis, die primär nicht auf prospektiv randomisierten kontrollierten Studien beruht, führt unserer Meinung nach aktuell zu einer wesentlichen Weiterentwicklung in der konventionellen Herzchirurgie. Sie bedeutet aber auch, dass eine verantwortungsvolle Indikationsstellung in Bezug auf das zu erreichende operative Ergebnis den Entscheidungsprozess für einen minimal-invasiven oder Sternotomie-Zugang im Wesentlichen prägen sollte.

Resümee

Die konventionelle Herzchirurgie hat sich vor allem im letzten Jahrzehnt stark verändert. Es ist spezialisierten Chirurgen und Zentren heute möglich, viele isolierte und kombinierte Herzklappeneingriffe sowie isolierte Einfach- und Mehrfach-Bypassoperationen ganz ohne Sternotomie über eine Mini-Thorakotomie durchzuführen. Obwohl die prospektiv randomisierte Evidenz ungenügend ist, legen die vorhandenen Informationen gepaart mit den zahlreichen zusätzlichen Datenbank- und Registeranalysen nahe, dass die minimalinvasiven Verfahren bei vielen Indikationen zumindest gleiche Ergebnisse zur klassischen Herzchirurgie liefern können. Sternotomiefrei oder mit partieller Sternotomie können Operationsergebnisse erzielt werden, die auf Jahrzehnte der Dokumentation und Nachverfolgung zurückgreifen können.

Dieser Nachweis muss für neue Verfahren und Produkte, seien sie interventionell oder chirurgisch, erst noch geliefert werden. Der aufgeklärte Patient wird sich unserer Erfahrung nach bei gleichen Kurz- und Langzeitergebnissen praktisch immer für das weniger invasive Verfahren entscheiden.

Danksagung

Wir danken Herrn Benjamin Gloy für die Assistenz bei der Erstellung
des Manuskripts.

Interessenkonflikt

Prof. Doenst, Dr. Diab und Dr. Färber führen die in dieser Arbeit beschriebenen minimalinvasiven Operationen selbst durch.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 4. 2017, revidierte Fassung angenommen: 13. 9. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Torsten Doenst
Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie
Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1, 07747 Jena
doenst@med.uni-jena.de

Zitierweise
Doenst T, Diab M, Sponholz C, Bauer M, Färber G: The opportunities and limitations of minimally invasive cardiac surgery. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 777–84.DOI: 10.3238/arztebl.2017.0777

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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eTabellen:
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Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie,Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller Universität Jena: Prof. Dr. med. Doenst, Dr. med. Diab, Dr. med. Färber
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller Universität Jena: PD Dr. med. Sponholz, Prof. Dr. med. Michael Bauer
Abbildung: Postoperatives Ergebnis zur Illustration des operativen Zugangs bei verschiedenen minimalinvasiven Eingriffen
Abbildung
Abbildung: Postoperatives Ergebnis zur Illustration des operativen Zugangs bei verschiedenen minimalinvasiven Eingriffen
Beispiele für eine Spektrumserweiterung durch minimalinvasive Herzchirurgie*1
Kasten 1
Beispiele für eine Spektrumserweiterung durch minimalinvasive Herzchirurgie*1
Limitationen für eine Herzoperation per Mini-Thorakotomie
Kasten 2
Limitationen für eine Herzoperation per Mini-Thorakotomie
Prospektiv randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie bei Aorten- oder Mitralklappenoperationen
Tabelle
Prospektiv randomisierte kontrollierte Studien zum Vergleich von minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie bei Aorten- oder Mitralklappenoperationen
Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Aortenklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie
eTabelle 1
Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Aortenklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie
Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Mitralklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie
eTabelle 2
Nichtkontrollierte Registerstudien mit mindestens 200 Patienten zum Vergleich des Ergebnisses von Mitralklappen-Operationen mit minimalinvasivem Zugang versus Sternotomie
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