MEDIZINREPORT

Notfallversorgung in Deutschland: Transformation und Trends

Dtsch Arztebl 2017; 114(46): A-2152 / B-1808 / C-1766

Bein, Berthold; Koch, Thea; Geldner, Götz; Böttiger, Bernd W.; Gräsner, Jan-Thorsten

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Bei den „Bad Boller Reanimationsgesprächen“ wurden Entwicklungen diskutiert, die das Potenzial haben, wesentliche Bestandteile der Rettungskette innerhalb der nächsten 5 Jahre zu modifizieren.

Foto: sudok1/123RF
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Circa 75 000 Menschen in Deutschland erleiden jährlich einen Herz-Kreislauf-Stillstand (1, 2). Die Sterblichkeit der Betroffenen ist sehr hoch. Nach Daten des Deutschen Reanimationsregisters werden derzeit pro Jahr nur etwa 5 000 dieser Patienten mit gut erhaltener neurologischer Funktion aus den Krankenhäusern entlassen.

Es besteht mittlerweile Einigkeit bei den beteiligten Stakeholdern aus Medizin, Kostenträgern und Politik, dass 70 000 Tote nach Herz-Kreislauf-Stillstand in Deutschland gesellschaftlich nicht akzeptabel sind und daher in allen Bereichen der Rettungskette Anstrengungen unternommen werden müssen, um die Überlebenswahrscheinlichkeit der betroffenen Patienten signifikant zu erhöhen (3).

Das entscheidende Kriterium für die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand ist die Minimierung der „No-Flow-Zeit“, also der Zeitspanne, in der der Patient keinerlei Kreislauf aufweist und lebenswichtige Organe (Herz, Gehirn und Niere) nicht mit Sauerstoff und Substraten versorgt werden (4). Je kürzer diese Zeitspanne, desto höher ist die Chance, dass ein Patient erfolgreich wiederbelebt werden und letztlich die Klinik mit einer weitgehend unbeeinträchtigten zerebralen Funktion verlassen kann. Bislang waren die Bemühungen von Rettungsdiensten und Politik darauf fokussiert, die „Hilfsfrist“ (die Zeitspanne, bis ein professioneller Ersthelfer am Patienten ankommt) möglichst zu verkürzen.

Dazu finden sich unterschiedliche Fristen in den jeweiligen Rettungsdienstgesetzen der Länder. Die Erfahrungen der Vergangenheit zeigen aber, dass ein Verkürzen der Hilfsfrist auf 3–5 Minuten (Zeitspanne von Herz-Kreislauf-Stillstand bis zum Beginn des Absterbens der Gehirnnervenzellen) selbst bei maximalem Einsatz der vorhandenen Ressourcen der professionellen Rettungsdienste nicht flächendeckend erreichbar sein wird. Hierfür sind aktuell mehrere – vom Denkansatz und von ihrer Positionierung in der Rettungskette – unterschiedliche Lösungen vorgeschlagen worden. Am frühesten (noch vor Eintritt des Herz-Kreislauf-Stillstands) setzen 2 Konzepte an, die entweder die Umgebung oder aber die Vitalfunktionen des potenziellen Patienten überwachen.

Die Überwachung der Umgebung von potenziellen Patienten (Menschen mit Risikofaktoren für ernste Notfälle) ist im Konzept des „Ambient assisted living“ (AAL) realisiert. AAL ist definiert als Produkte und Dienstleistungen, die neue Technologien und soziales Umfeld miteinander verbinden mit dem Ziel, die Lebensqualität für Menschen in allen Lebensabschnitten zu erhöhen (5). Hintergrund ist die Erfahrung, dass ältere Menschen nach wenig dramatischen Unfällen/Verletzungen in lebensbedrohliche Situationen geraten, weil sie sich nicht aus ihrer Situation befreien und auch keine Hilfe herbeirufen können. Derzeit liegt das jährliche Sturzrisiko bei über 65-Jährigen bei circa 30 %, wobei 10 % davon zu ernsthaften Verletzungen führen (6).

Mikrofone für die Sicherheit

Beim AAL sind verschiedene Ausbaustufen realisierbar. Die Wohnung des Nutzers kann entweder umfassend mit Sensoren, Bewegungsmeldern und Mikrofonen ausgestattet werden, die den Bewohner rund um die Uhr überwachen und über Auswertungsalgorithmen auch schon minimale Beeinträchtigungen der persönlichen Leistungsfähigkeit erfassen; oder aber wenige Sensoren erfassen nur relevante Zwischenfälle, wie zum Beispiel einen Sturz, und melden dies dann an den Pflegedienst oder eine andere kompetente Adresse (7). Fließende Übergänge sind hier möglich. Die Kosten für die Ausstattung der Wohneinheiten sind nicht unerheblich. Dieses Konzept wird wahrscheinlich keine große Rolle dabei spielen, die Hilfsfrist beim Herz-Kreislauf-Stillstand zu verkürzen.

Bei der Überwachung der Vitalfunktionen potenzieller Patienten ergeben sich auch durch Smart-phones, Tablets und Smartwatches ganz neue Möglichkeiten. Lifestyle- und Gesundheits-Apps werden in großer Zahl entwickelt und verwandeln die verfügbaren Endgeräte in Monitore, die prinzipiell in der Lage wären, ernsthafte Veränderungen im Gesundheitszustand des Nutzers anzuzeigen und automatisiert per WLAN oder Telefon an eine Rettungsleitstelle zu melden (8). Theoretisch kann die Rettungskette dadurch effizienter gestaltet werden (9). Bei näherer Betrachtung zeigen sich aber auch Probleme.

Die Hardware-Hersteller vermarkten ihre selbst entwickelten Apps in der Regel als Lifestyle-Anwendungen. Dramatische Zwischenfälle, Reanimationen und der Tod sind wenig werbewirksam und attraktiv. Artefaktkontrollen sind häufig nicht vorgesehen oder entsprechen nicht medizinischen Anforderungen. Ob die neuen „Wearables“ zukünftig eine Rolle in der automatisierten Alarmierung bei einem Herz-Kreislauf-Stillstand spielen werden, ist somit eher fraglich.

Wesentlich weiterentwickelt hingegen sind Apps, die die Nutzer über einen Zwischenfall in der Nähe ihres Standortes alarmieren (1013). Bei den derzeit laufenden Pilotprojekten können die Anwender ein handelsübliches Smartphone nutzen. Darauf befindet sich die App, die einerseits die Position des Nutzers GPS-gesteuert ermittelt und andererseits den Nutzer alarmiert, wenn sich ein Notfall in unmittelbarer Nähe zu seinem aktuellen Standort ereignet. Der Alarm selbst wird dabei von der jeweils zuständigen Leitstelle ausgelöst.

Die Rettungskette mit Angabe, an welchen Stellen neue Konzepte angreifen.
Grafik
Die Rettungskette mit Angabe, an welchen Stellen neue Konzepte angreifen.

Alarm-Apps am Start

In Zusammenhang mit dieser Alarmierung freiwilliger Ersthelfer per App sind im Rahmen der Pilotprojekte viele der aufgeworfenen Fragen und Probleme bereits adressiert worden (u. a. Versicherungsschutz und Qualifikation der Erstelfer, Abmeldung der Nutzer bei Alkoholkonsum). Es ist zu erwarten, dass in naher Zukunft in vielen deutschen Städten derartige Alarmierungs-Apps an den Start gehen werden. Die ersten Erfahrungen bezüglich einer Verkürzung der Hilfsfrist sind vielversprechend.

Neben diesen technisch basierten Ansätzen zur Verkürzung der Hilfsfrist kommt auch einer flächendeckenden und intensiven Schulung von Laien als Ersthelfern eine überragende Bedeutung zu. Im Jahr 2010 wurde nur in circa 17 % aller Wiederbelebungen eine Herzdruckmassage durch anwesende Laien durchgeführt. Diese insbesondere im Vergleich zu den skandinavischen Ländern sehr niedrige (und unbefriedigende) Quote hat zu großen Anstrengungen geführt, durch verstärkte Ausbildung von Laien die Überlebenschance von Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand zu verbessern.

Federführend waren hier die Fachgesellschaft und der Berufsverband der Deutschen Anästhesie (DGAI und BDA) mit ihren Kampagnen „100 pro Reanimation“, „Schüler retten Leben“ und der mit dem Deutschen Rat für Wiederbelebung (GRC) durchgeführten Aktion der „Woche der Wiederbelebung“. In einigen Bundesländern (Mecklenburg-Vorpommern, Thüringen, Baden-Württemberg, Berlin, Hamburg, Sachsen) sind Pilotprojekte zur Integration der Wiederbelebung in den Lehrplan gestartet worden, im April per Erlass des Kultusministeriums auch in Nordrhein-Westfalen (14). Es ist davon auszugehen, dass weitere Bundesländer folgen werden, sodass in absehbarer Zeit Wiederbelebung als Unterrichtsfach an allen Schulen in Deutschland etabliert sein wird.

Bevölkerung sensibilisieren

Neben der praktischen Ausbildung im Schulunterricht sind prinzipiell auch E-Learning-Konzepte attraktiv, denn sie ermöglichen ein zumindest theoretisches Selbststudium der Nutzer. Ein wesentlicher Punkt bei der Entwicklung derartiger Angebote ist allerdings nicht nur die Vermittlung von Wissen und gegebenenfalls Fertigkeiten, sondern auch von Haltungen. Entscheidend ist, dass der Lernende das erworbene Wissen auch anwendet und seine Zuschauerrolle verlässt.

Diese Vermittlung von Haltungen ist wahrscheinlich die größte Herausforderung bei allen Lehr- beziehungsweise Unterrichtsangeboten (15). Auch wenn Schulausbildung und flächendeckende Blended-Learning-Angebote noch am Anfang stehen, hat sich die Laienreanimationsquote auf über 30 % erhöht (Stand 2016). Es hat sich gezeigt, dass die Bevölkerung durch Öffentlichkeitswirksamkeit für das Thema Reanimation sensibilisiert werden kann. In dieser Hinsicht ist die Gründung des interdisziplinären „Nationalen Aktionsbündnisses Wiederbelebung“ (NAWIB) unter der Schirmherrschaft des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums am 19. September2016 in Berlin ein großer Schritt nach vorne (16).

Prädiktion der Einsatzorte

Ein weiteres Konzept, um den Rettungsdienst schneller zum Patienten zu bringen, ist die optimierte Positionierung der Einsatzfahrzeuge anhand der Prädiktion wahrscheinlicher Einsatzorte. Vereinfacht lässt sich dies etwa an einem chronisch kranken Patienten mit schwerem Asthma veranschaulichen, der alle 2–3 Tage frühmorgens einen Anfall erleidet, der einen Rettungsdiensteinsatz erfordert. So wie heute schon die alarmierten Rettungskräfte das wahrscheinliche Einsatzszenario, notwendige Medikamente und die schnellste Route aufgrund ihrer Vorerfahrungen antizipieren, so könnten zukünftig anhand großer Datenmengen Einsatzschwerpunkte tageszeitabhängig vorausberechnet und die Fahrzeuge entsprechend positioniert werden (17). Denn Anzahl und Verteilung von Notfällen zeigen wiederkehrende Muster.

Pilotprojekte aus den Niederlanden legen nahe, dass dies nicht nur bei der Polizei, sondern auch im Rettungsdienst zu einer Verkürzung der Hilfsfrist führen kann. Für den Erfolg entscheidend sind ein umfassendes Systemverständnis sowie weitere Systembedingungen, unter anderem regionale Großleitstellen, eine evidenzbasierte und strukturierte Notrufabfrage und ein umfassendes Qualitätsmanagement.

Wo ist die Unfallstelle?

Eine umfassende EDV-Infrastruktur und Vernetzung ist auch Voraussetzung für zwei weitere, innovative Ansätze zur Verkürzung der Hilfsfrist. Hilfe bei Disposition und Einsatzdurchführung lässt sich durch den Einsatz von Geo-Algorithmen und Big-Data-Analysen realisieren. Einsatzorte können dadurch schnell und genau lokalisiert werden, obwohl der den Notfall meldende Ersthelfer nur ungenaue Angaben zum Ort machen kann, an dem sich der Notfall ereignet hat (18). Informationen wie zum Beispiel „ich befinde mich an einer Schnellstraße, mir gegenüber blaue Tankstelle“ können bei genauer Abbildung der Geodaten in einer Datenbank sehr schnell einem konkreten Einsatzort zugeordnet werden.

Bei der Planung der optimalen Route des Einsatzfahrzeuges wiederum lassen sich ineffiziente Leerfahrten dadurch minimieren, dass man das Fahrzeug über Straßen leitet, die ein jederzeitiges Verlassen und Ansteuern eines neuen Einsatzortes ermöglichen (im Gegensatz zum Beispiel zum Routing über eine Autobahn, die nur an definierten Ausfahrten verlassen werden kann).

Darauf zielen auch Projekte zur Optimierung der Rettungsdienstlogistik ab. Hier steht einerseits die Planung durch Simulation und iterative Berechnung möglicher Abdeckungsquoten und Transportwege im Fokus, andererseits das Auflösen der derzeit meist noch seriell organisierten Rettungskette durch eine Parallelisierung von Abläufen (19). So ist es im Rahmen des Projektes „Stroke Angel“ gelungen, die „Door-to-Lysis“-Zeit bei Patienten mit akutem Schlaganfall um (im Mittel) 21 Minuten zu verkürzen, indem parallel zur Erstversorgung vor Ort und Anfahrt zum Klinikum bereits wichtige Informationen über den Zustand des Patienten an das Krankenhaus übermittelt werden (20). Ähnliche Projekte gibt es auch im Bereich der Kardiologie bei der Erstversorgung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Prinzipiell weisen auch die Entwicklungen in der Telemedizin (Telenotarzt) in diese Richtung, hier werden durch den Telenotarzt Informationen bereits während der Versorgung des Patienten an das angefahrene Krankenhaus übermittelt, um eine zielgerichtete Diagnostik und Therapie einzuleiten (21).

Fazit

  • Die Notfallversorgung in Deutschland steht in vielen Bereichen vor einer Transformation.
  • In absehbarer Zeit wird sich die Zahl ausgebildeter Ersthelfer unter jüngeren Menschen deutlich erhöhen.
  • Deren Verfügbarkeit lässt sich durch entsprechende Alarmierungs-Apps zumindest in Großstädten erheblich steigern.
  • Der professionelle Rettungsdienst profitiert von Big-Data-Analysen für eine optimalen Ressourcenallokation.
  • Zur Verwirklichung dieser Strategien sollte die Ärzteschaft mit konzertierter Öffentlichkeitsarbeit die notwendigen Ressourcen bei Politik und Kostenträgern einfordern, um die in Deutschland vergleichsweise niedrige Laienreanimationsquote zu steigern.

Prof. Dr. med. Berthold Bein

Asklepios Klinik St. Georg; MA, DEAA

Prof. Dr. med. Thea Koch

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden

Prof. Dr. med. Götz Geldner

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin,
Notfallmedizin und Schmerztherapie,
Klinikum Ludwigsburg,

Prof. Dr. med. Bernd W. Böttiger

Klinik für Anästhesiologie und
Operative Intensivmedizin, Uniklinik Köln

Priv.-Doz. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner

Institut für Rettungs- und Notfallmedizin (IRUN), Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Sprecher des Organisationskomitees des
Deutschen Reanimationsregisters

Dieser Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren.

Interessenkonflikt: Prof. Bein erhielt Reisekostenerstattungen von der DGAI, PD Dr. Gräsner Kongressgebühren- und Reisekostenerstattungen von der ERC, DGAI und DiVi. Prof. Böttiger erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattungen von den Firmen medupdate, FomF, Baxalta, Boehringer Ingelhheim, ZOLL Medical und C.R. Bard. Prof. Geldner und Prof. Koch erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4617
oder über QR-Code.

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