POLITIK

Metastasierter Brustkrebs: Individuelle Therapieentscheidung

Dtsch Arztebl 2017; 114(46): A-2136 / B-1797 / C-1755

Richter-Kuhlmann, Eva

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Der metastasierte Brustkrebs stellt sowohl für die Patientinnen als auch für Ärzte und Pflegepersonal eine Herausforderung dar. Es gilt interdisziplinär, intersektoral sowie medikamentös die bestmögliche individuelle Versorgung zu gewährleisten.

Brustkrebspatientinnen mit Metastasen können meist nicht mehr geheilt werden. Die Hälfte der Betroffenen verstirbt innerhalb von zwei Jahren. Foto: Science Photo Library/Springer Medizin
Brustkrebspatientinnen mit Metastasen können meist nicht mehr geheilt werden. Die Hälfte der Betroffenen verstirbt innerhalb von zwei Jahren. Foto: Science Photo Library/Springer Medizin

Durch Früherkennung und moderne onkologische Therapien können heute viele der etwa 72 000 Frauen, die in Deutschland jährlich an Brustkrebs erkranken, langfristig geheilt werden. 25 bis 30 Prozent der Mammakarzinom-Patientinnen sind jedoch von einer Metastasierung betroffen. Eine Heilung ist für sie in der Regel nicht mehr möglich. „Die bei diesen Patientinnen notwendige palliative Therapie ist meist weniger standardisiert als die kurative adjuvante Therapie. Sie benötigen eine individuelle Therapie“, erläuterte Prof. Dr. med. Stephan Schmitz, Vorstandsvorsitzender des Berufsverbandes der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland (BNHO), beim Versorgungskongress „Metastasierter Brustkrebs“ des IGES-Instituts und der Novartis Pharma GmbH am 9. November in Berlin.

Brustkrebs im metastasierten Stadium sei sowohl hinsichtlich seines Behandlungscharakters als auch bezüglich der notwendigen Versorgungsstrukturen durch andere Herausforderungen gekennzeichnet als Brustkrebs mit örtlich begrenzter Ausbreitung, sagte der Onkologe. Die meisten Patientinnen erhielten eine multimodale Therapie, wobei für sie individuelle Bedürfnisse und eine gute Lebensqualität im Rahmen der palliativen Behandlung eine höhere Priorität erlangten. Voraussetzung für eine optimale Betreuung dieser Patientinnen sei deshalb eine interdisziplinäre und sektorenübergreifende Kooperation, unter anderem zwischen Universitätskliniken, Krankenhäusern und onkologischen Schwerpunktpraxen.

Auf konkrete Lücken bei der Versorgung von Patientinnen in der metastasierten Krankheitsphase wies Eva Schumacher-Wulf hin, selbst Brustkrebspatientin und Chefredakteurin von „MammaMia! Das Brustkrebsmagazin“. Diese reichten von Defiziten bei Information, Begleitung und psychologischer Betreuung bis hin zu Entscheidungen des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) und des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), die teilweise im Widerspruch zu den Empfehlungen von Fachgesellschaften stünden. „Dieser Zustand ist aus Patientensicht nicht erträglich“, betonte sie.

Ein besonderer Kritikpunkt: Anders als die europäische Zulassungsbehörde (European Medicines Agency, EMA) stufen G-BA und IQWiG die Zeit des progressionsfreien Überlebens (PFS) als nicht patientenrelevant ein und erkennen somit auf Basis dieses Endpunktes keines Zusatznutzen bei Therapieoptionen an (Kasten). „Im Rahmen der Nutzenbewertung wird das PFS oft nur als Surrogatparameter des Gesamtüberlebens angesehen“, kritisierte Schumacher-Wulf. Sie forderte, den Auswirkungen der Medikamente auf die Lebensqualität der Patientinnen mehr Gewicht zu verleihen. Jedes Fortschreiten der Erkrankung werde von der Patientin als Katastrophe erlebt, eine verlängerte Zeit bis zur Progression dagegen als Vorteil.

Die Diskussion um die optimalen Endpunkte zur Bewertung des Nutzens von zielgerichteten Krebstherapien ist nicht neu. Geführt wird sie vor allem seit dem Inkrafttreten des Arznei­mittel­markt­neuordnungs­gesetzes (AMNOG) Anfang 2011. Basis für die Entscheidung über den Zusatznutzen bei neuen Wirkstoffen ist der Beleg des gesetzlich geforderten Patientennutzens. Zwar ist es mittlerweile auch selbstverständlich, dass die Lebensqualität der Patienten unter Therapie berücksichtigt wird. Strittig ist jedoch die Bewertung der klinischen Endpunkte wie beispielsweise das Gesamtüberleben (overall survival, OS), das progressionsfreie Überleben sowie Standards zur Messung der Lebensqualität.

Gesamtüberlebenszeit steht im Vordergrund

Im Vordergrund steht bei der Nutzenbewertung eindeutig das OS, erläuterte Prof. Dr. med. Diana Lüftner, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) und Onkologin an der Charité–Universitätsmedizin Berlin. Das PFS sei wiederum in Studien leicht zu erheben und ermögliche kürzere Studiendauern. „Den Patientinnen bereitet die Angst vor Progression häufig am meisten Stress“, berichtete Lüftner. Beim PFS als Endpunkt korreliere daher die Verbesserung der Symptomatik durch die Therapie in der Regel mit der Lebensqualität. Gleichzeitig hob die Onkologin hervor, dass von vielen Patientinnen mit metastasierten Brustkrebs die Lebensqualität als mindestens ebenso wichtig angesehen wird wie eine Lebensverlängerung – wenn nicht sogar als noch bedeutender. „Wir müssen die richtigen Parameter bezüglich der Lebensqualität erheben“, betonte Lüftner. Um eine bessere Datengrundlage zu schaffen, sei die Auswahl der richtigen Messinstrumente sowie geeigneter Konzepte entscheidend. Dies erfordere unter anderem eine bessere und engere Kooperation zwischen Ärzten und der Pharmaindustrie.

Aus deren Sicht ist problematisch, dass die palliative Behandlungssituation der Patientinnen mit metastasierten Brustkrebs und die Kriterien für die Nutzenbewertung voneinander abweichen, wie Dr. med. Mathias Muth, Leiter Onkologische Versorgung bei Novartis, betonte. Da klinische Studienprogramme für Onkologika international angelegt seien, wäre es wünschenswert, wenn es bei den Endpunkten und der Frage nach Evidenz mehr Konsens gäbe. Einig sei man sich jedoch, dass die Versorgung dieser Patientinnen optimiert werden solle.

Dies bestätigte auch Thomas Müller, Leiter der Abteilung Arzneimittel des G-BA. Deutschland wolle eine gute Arzneimittelversorgung gewährleisten und keine Rationierung auf Grundlage von Kosten vornehmen. Ziel des G-BA sei es daher nicht, durch die Nutzenbewertung Substanzen vom Markt zu drängen. Wichtig sei für den G-BA vielmehr, eine nachhaltig finanzierbare Versorgung auf Dauer sowie Beitragsstabilität sicherzustellen und die unterschiedlichen Patienten, Indikationen und Unternehmen fair zu behandeln. Die strenge Nutzenbewertung ziehe keine „Kostengrenze“, sondern eine „Evidenzgrenze“, betonte Müller. Anhörungen der Fachgesellschaften wie der DGHO seien oftmals richtungsweisend für die Entscheidung des G-BA. Aber: „Wir brauchen Fakten, keine hoffnungsvollen Prognosen“, sagte der Arzt und Pharmazeut. Im Zweifelsfall müssten die Patienten länger auf ein Medikament warten.

Ermessensspielräume könnten genutzt werden

Um einen solchen möglichen Verlust von Therapieoptionen in der Onkologie zu vermeiden, plädiert das IGES-Institut für eine modifizierte Nutzenbewertung. Unter bestimmten Voraussetzungen könne das PFS als eigenständiger, patientenrelevanter Endpunkt anerkannt werden, meinte Hans-Holger Bleß. Vorhandene Ermessensspielräume würden ausreichen, um eine Lösung – speziell auch für die Patientinnen mit metastasierten Brustkrebs – ohne gesetzliche Änderungen zu erreichen. Eine Anerkennung sollte dann erfolgen, wenn die OS in den Zulassungsstudien aufgrund von Folgetherapien/Therapiearm-Wechsel schwer zu bestimmen und die Verlangsamung der Krankheitsprogression ein in Leitlinien erklärtes Therapieziel sei.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann, Politische Redaktion
Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann, Politische Redaktion

Kommentar

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Die Diskussion um die Zeit des progressionsfreien Überlebens (PFS) verdeutlicht das Spannungsfeld zwischen klinischer Relevanz und Patientenrelevanz: Bei der Nutzenbewertung in Deutschland ist das PFS als nicht patientenrelevant eingestuft. In der Konsequenz führt ein fehlender Zusatznutzen zum Verlust von Therapieoptionen.

Patientinnen und Patienten mit metastasierten Tumorerkrankungen, wie beispielsweise dem metastasierenden Mammakarzinom, betonen jedoch immer wieder, dass es für sie ungeheuer wichtig ist, so lange und so gut wie möglich zu leben. Progressionsfreiheit und damit Angstfreiheit spielen eine große Rolle. Gerade Patientinnen mit metastasierten Brustkrebs sind durch das Fortschreiten der Erkrankung psychisch sowie durch Folgetherapien körperlich stark belastet.

Das PFS spiegelt somit in Teilen sowohl Gesamtüberleben als auch die Lebensqualität wider. Zudem ermöglicht es viel schneller als das OS Aussagen über Wirksamkeit und Nutzen einer Behandlung. Aus klinischer Sicht ist es deshalb sinnvoll, das PFS mit Augenmaß auch bei der Nutzenbewertung als patientenrelevanten Endpunkt anzuerkennen. Wenn Onkologen in einer palliativen Situation Symptomlinderung anstreben, ist die Vermeidung einer Progression schließlich das oberste Ziel.

Beurteilung des Therapieerfolgs in der Onkologie

Überlebenszeit: In internationalen Studien sind die Gesamtüberlebenszeit (overall survival, OAS) und das progressionsfreie Überleben (progression free survival, PFS) die am häufigsten gewählten Parameter des Therapieerfolgs. Höchste Bedeutung wird dem OAS beigemessen. PFS gilt dagegen nur teilweise als harter Parameter einen tatsächlichen Therapieerfolg, allerdings wird er bei sequenziellen Therapien häufig für die Beurteilung der Effektivität einer einzelnen Therapielinie herangezogen.

Messbare Tumorparameter: Zahl und Größe von Metastasen in der Bildgebung (meist mittels CT und nach den RECIST-Kriterien bestimmt) gelten ebenso wie Stoffwechselaktivität (PET oder PET/CT) als messbare Tumorparameter bei der Beurteilung des Therapieerfolgs. Herangezogen werden aber auch einzelne aussagekräftige Tumormarker wie AFP, CA125, Beta-HCG oder PSA.

„Patientenrelevante“ Endpunkte: Hierzu werden Parameter wie Lebensqualität oder Schmerzempfinden erfasst. Zudem werden Patienten nach ihrer Präferenz bei Vergleich von zwei oder mehreren unterschiedlichen Substanzen oder Therapieschemata befragt.

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