POLITIK

Krankenhaus: Haftpflichtprämien torpedieren Geburtshilfe

Dtsch Arztebl 2017; 114(46): A-2128 / B-1792 / C-1750

Maybaum, Thorsten

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Niedergelassene Gynäkologen, die als Belegärzte an Krankenhäusern in der Geburtshilfe arbeiten, müssen Unsummen für ihre Haftpflichtversicherung aufbringen. Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium verkennt das Problem seit Jahren.

Nachrechnen: Die Haftpflichtprämie für einen Belegarzt in der Geburtshilfe kostet für Neuverträge zwischen 50 000 und 70 000 Euro pro Jahr. Für eine Geburt erhält der Belegarzt 213,76 Euro. Foto: Bacho Foto/AdobeStock
Nachrechnen: Die Haftpflichtprämie für einen Belegarzt in der Geburtshilfe kostet für Neuverträge zwischen 50 000 und 70 000 Euro pro Jahr. Für eine Geburt erhält der Belegarzt 213,76 Euro. Foto: Bacho Foto/AdobeStock

Die Haftpflichtprämien, die niedergelassene Frauenärzte alljährlich bezahlen müssen, wenn sie belegärztlich Geburtshilfe leisten, sind drastisch gestiegen. Nach Informationen des Deutschen Ärzteblattes (DÄ) kosten Neuverträge im Mittel derzeit rund 60 000 Euro Jahresprämie. „Aus unserer Erfahrung mit unserem Rahmenvertrag zur Berufshaftpflichtversicherung bei der R+V-Versicherung sowie aus der Beratung unserer Mitglieder, die bei anderen Versicherungen versichert sind, wissen wir, dass bei Neuverträgen die Versicherungsprämie für die geburtshilfliche Belegarzttätigkeit in der Regel rund 50 000 bis 70 000 Euro inklusive Versicherungssteuer jährlich aufzuwenden sind“, erklärte der Berufsverband für Frauenärzte (BVF). Die Summe sei abhängig von der Höhe der Versicherungssumme sowie der Berücksichtigung weiterer individueller Faktoren. Es sei aber auch von deutlich höheren Prämien berichtet worden. Soweit es heute noch günstigere Altverträge gibt, werden diese schrittweise in den meisten Fällen an die neuen Prämien angepasst.

Prämie steigt seit Jahren

„Im Rahmen der Mitgliederberatung wurde uns berichtet, dass insbesondere noch günstige Altverträge sukzessive angepasst werden oder spätestens bei Eintritt eines Schadensfalls entweder gekündigt werden oder mit einer sogenannten Änderungskündigung an die heute geforderten Versicherungsprämien angepasst werden“, erläuterte die Justiziarin des Verbandes, Claudia Halstrick. Sie betonte, dass mehrere Haftpflichtversicherungen die Versicherungsprämie für die Geburtshilfe bereits in den Jahren 2009 und 2010 erheblich angehoben hätten, um der Kostenentwicklung bei der Schadensregulierung gerecht zu werden.

Das untermauert auch eine Erhebung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi). Demnach lag die Jahresprämie für die Haftpflichtversicherung für Gynäkologen 2014 im Höchstsatz bei 32 450 Euro Jahresbeitrag für den Sektor „ambulant und stationär“, in den dem Zi zufolge die Geburtshilfe fällt. Es wurde damals aber nicht zwischen belegärztlicher Tätigkeit mit und ohne Geburtshilfe unterschieden. Dem BVF zufolge lagen die Prämien vielfach schon damals höher. Grund für die stark gestiegenen Haftpflichtprämiensummen sind nach Aussagen von Ärzten, Krankenhäusern und Versicherern nicht etwa steigende Fehlerquoten, sondern die Auswirkungen der Rechtsprechung, die zu enorm gestiegenen Schadensaufwendungen der Versicherer geführt haben. Dies sei insbesondere aufgrund der oftmals lebenslangen Versorgungsaufwendungen, der Regresse der Sozialversicherungsträger und dem potenziellen lebenslangen Verdienstausfall, der sich nach der Qualifikation der Eltern bemisst, der Fall.

Blackbox Schadensummen

Konkrete Daten zu aktuellen Schadensfällen durch Belegärzte in der Geburtshilfe und die Höhe der Entschädigungen sind nicht bekannt. Das Thema sei sensibel, ist hinter vorgehaltener Hand zu vernehmen. Kein Versicherer wollte sich dazu äußern. „Konkrete Zahlen und Beispielfälle dürfen wir aus Datenschutzgründen nicht nennen“, heißt es zum Beispiel von der Deutschen Ärzteversicherung. Da es nicht so viele Schadensfälle gebe, könnte aufgrund der Schadenschilderung auf den Betroffenen geschlossen werden, sagte ein Sprecher. Statistische Informationen könnten beim Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) erfragt werden. Der GDV winkt ab und schiebt den Schwarzen Peter zurück. Er habe keine Zahlen, diese müssten bei den einzelnen Versicherern erfragt werden. Bei der GDV seien lediglich Daten für die Hebammen erhoben worden. Bei diesen sind im Falle eines schweren Geburtsfehlers heutzutage im Schnitt 2,6 Millionen Euro fällig, wie der GDV sagt. Die Prämien der Hebammen liegen mit rund 7 700 Euro aber deutlich unter denen der Ärzte.

Ein Anhaltspunkt für die Höhe der Gesamtkosten, die bei schweren Geburtsschäden entstehen, ist eine Broschüre der Deutschen Ärzteversicherung aus dem Jahr 2008. Darin finden sich diverse Beispiele. So führte etwa eine grob fehlerhafte Geburt eines Arztes, die dazu führte, dass das Kind sein Leben lang nicht über den geistigen Stand eines Dreijährigen hinauskommt, zu Gesamtkosten von 3,379 Millionen Euro (siehe Tabelle). Das Schmerzensgeld belief sich im Detail auf 350 000 Euro. Der Verdienstausfall schlug mit 525 000 Euro zu Buche. Die Kosten für die Pflege, Therapie, Heimkosten bildeten den größten Block mit 2,2 Millionen Euro. Alleine die Heimkosten wurden davon mit 1,6 Millionen Euro berechnet – und das nur bis zum 75. Lebensjahr des Kindes. Zum Vergleich: 1998 hätte die Höhe des Regresses der Versicherung zufolge noch 655 000 Euro betragen – insgesamt. Bei einem anderen Beispiel betragen die Gesamtkosten 2,885 Millionen Euro. Ursache war, dass eine geburtsleitende Gynäkologin grob fehlerhaft ein hoch pathologisches CTG übersah. Das Kind litt an den Folgen der Sauerstoff-Unterversorgung und ist körperlich und geistig schwerstbehindert.

Schwerer vom Arzt verursachter Geburtsschaden mit Regress
Tabelle
Schwerer vom Arzt verursachter Geburtsschaden mit Regress

Ein Blick auf die Prozesse der vergangenen Jahre in juristisch einschlägigen Datenbanken zu Urteilen zeigt, dass der Schadensersatz sich in ähnlich gelagerten Fällen heute auf durchaus 500 000 Euro belaufen kann. Für die Gesamtsumme schwerer wiegen dürfte die gestiegene Lebenserwartung und die dadurch höheren Kosten. Alles in allem dürften sich die Regresse heute – nach eigenen Schätzungen anhand der Rahmenbedingungen und den derzeitigen Haftpflichtprämien – durchaus auf sechs Millionen Euro oder mehr belaufen. Belastbare Zahlen dazu gibt es allerdings nicht. Dem BVF zufolge empfehlen Haftpflichtversicherer, von denen es nur noch wenige Anbieter gibt, und Makler derzeit 7,5 Millionen Euro als Versicherungssumme, mindestens aber fünf Millionen Euro. Die Folgen der gestiegenen Haftpflichtprämien sind für Dr. med. Axel Valet, beim BVF für das Belegarztwesen zuständig, spürbar. Es gebe „null“ Nachwuchs, erklärte er. Es sei „unmöglich, als niedergelassener Frauenarzt auch nur im Ansatz die Haftpflichtprämien durch die Geburtshilfe zu erwirtschaften“. Grund sind neben den hohen Haftpflichtprämien zu geringe Vergütungen für Geburten. Das Honorar, das ein Frauenarzt für eine belegärztlich betreute Geburt erhält, liegt dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) zufolge bei 213,76 Euro (IV. Quartal 2017). Valet bezahlt 48 000 Euro Jahresbeitrag für seine Versicherung, die Kosten subventioniert er aus seiner Praxis quer.

Nach Zahlen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) könnten in Deutschland rund 600 Belegärzte, die in einer Fachabteilung „Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ arbeiten, von Prämienerhöhungen betroffen sein. Valet stellte klar, dass nicht nur die Belegärzte vor einem Problem stehen. Das gelte ebenso für die Krankenhäuser, die ihre Geburtsstationen überwiegend oder ausschließlich mit Belegärzten betreiben – und sogar Hauptabteilungen von Krankenhäusern. Der Grund: hohe Vorhaltekosten, hohe Haftpflichtprämien, geringe Vergütung. Die Folgen seien immer mehr Schließungen von Geburtsstationen in Deutschland. Der DKG zufolge ist die Zahl der Krankenhäuser mit Entbindungsabteilungen bereits von 952 (2004) auf mittlerweile 709 gesunken. Valet nennt beispielhaft in Süddeutschland Häuser in Bad Aibling mit 600 Geburten und in München mit 1 000 Geburten, die die Geburtshilfe eingestellt haben. In Lübeck machte kürzlich das Marien-Krankenhaus auf die Lage aufmerksam. Die Belegärzte organisieren dort die gesamte Geburtshilfe der Klinik. Das sind mehr als 1 600 Geburten pro Jahr. Ab dem neuen Jahr kämen die Belegärzte in die Situation, dass einige von ihnen für die Geburtshilfe Geld draufzahlen müssten. „Selbst im besten Falle ergibt sich für ihre Arbeit ein Entgelt, das weit unter dem gesetzlichen Mindestlohn liegt“, kritisierte die Klinik. Sie kündigte an, mit der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem schleswig-holsteinischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium zu sprechen.

Das scheint dringend notwendig. Denn die Folgen sind dem BVF zufolge bereits spürbar. Valet berichtet, dass Schwangere in Süddeutschland immer häufiger von Krankenhäusern abgewiesen werden müssten, weil Geburtsstationen auf der einen Seite schließen und daher den übrigen Häusern die Kapazitäten fehlen. Dazu kämen immer weitere Wege für Patientinnen. Valet spricht von einer bereits bestehenden „absoluten Gesundheitsgefährdung der Bevölkerung“. „Die Politik muss reagieren. So bricht das System zusammen“, sagte er. „Wir laufen Gefahr, dass die Verknappung von Geburtsstationen ein überregionales Problem wird“, erklärte auch DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum.

In der Geburtshilfe sind neue Ansätze für die Absicherung von Risiken erforderlich. Foto: dpa
In der Geburtshilfe sind neue Ansätze für die Absicherung von Risiken erforderlich. Foto: dpa

Der BVF merkt an, er habe Selbstverwaltung und Politik seit Jahren auf die wachsende Problematik hingewiesen. Allerdings sei man häufig auf taube Ohren gestoßen. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) etwa habe 2014 schriftlich erklärt, dass es nur bezüglich der Hebammen einen akuten Handlungsbedarf erkenne und vor diesem Hintergrund eine Lösung allein für die freiberuflich Geburtshilfe ausübenden Hebammen für erforderlich und gerechtfertigt halte, heißt es vom BVF. Im Übrigen habe das BMG auf die Zuständigkeit der Selbstverwaltung verwiesen.

Selbstverwaltung gefragt

Daran hat sich bis heute nichts geändert. Das Ministerium erklärte auf Nachfrage des , die Problematik steigender Haftpflichtprämien werde sehr aufmerksam beobachtet. „Dies schließt Belegärzte in der Geburtshilfe mit ein“, sagte ein Sprecher. In der Pflicht sei aber der Bewertungsausschuss, die Rahmenbedingungen zu prüfen und gegebenenfalls Anpassungen in der belegärztlichen Vergütung vorzunehmen. Das Ge­sund­heits­mi­nis­terium in Schleswig-Holstein schloss sich der Beurteilung an. „In erster Linie ist eine angemessene Vergütung der Belegärzte notwendig, von der Haftpflichtprämien auch bezahlt werden können“, sagte Gesundheitsstaatssekretär Matthias Badenhop. Gefordert seien Kassen und KBV, wie Ge­sund­heits­mi­nis­ter Heiner Garg in einem Schreiben an die KBV klargestellt habe. Darüber hinaus prüfe man eine Bundesratsinitiative, um „gegebenenfalls durch bundesrechtliche Rahmensetzung dem Anliegen Nachdruck zu verleihen“, sagte er.

Die KBV kündigte auf Nachfrage an, die gestiegenen Versicherungssummen in die Verhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband einzubringen. Die Kassen müssten die entsprechende Finanzsumme zur Verfügung stellen, sagte ein KBV-Sprecher. Längerfristig sei allerdings eine andere Lösung gefragt. Dazu will die KBV mit den Krankenhäusern Kontakt aufnehmen, um „eventuell gemeinsam politische Lösungsoptionen zu verfolgen“. Einen Vorschlag liefert der BVF schon seit Jahren. Er fordert einen Sicherstellungszuschlag zur Haftpflichtprämie bei geburtshilflich tätigen Frauenärzten – so wie er für Hebammen existiert. Valet regt als Alternative an, dass die Geburtshilfe zur Daseinsvorsorge wird. Wie bei Impfschäden sollte der Staat für Schäden in der Geburtshilfe haften. „Die Politik muss endlich zeigen, dass ihr die Geburtshilfe wichtig ist“, sagte er. Die DKG spricht sich für die Einführung eines Risikokostenzuschlages von 300 Euro je Geburt aus. Dieser könne die Problematik der Großschäden abdecken und zu einer Entspannung der Prämiensituation führen, sagte DKG-Hauptgeschäftsführer Baum.

Thorsten Maybaum

Kommentar

Thorsten Maybaum, Redakteur

Der Fortschritt der Medizin ermöglicht es Kindern, nach einem Geburtsfehler immer länger zu leben. Das ist einer der Gründe, warum die Haftpflichtprämien der Belegärzte in schwindelerregende Höhen gestiegen sind. Die längere Lebenserwartung kostet, und Versicherer sind keine Wohlfahrtsvereine. Das wiederum zeigt: Der freie Markt ist gescheitert. Haftpflichtprämien sind in der Geburtshilfe nicht mehr das Mittel der Wahl. Gefragt ist nun die Politik, funktionierende Lösungen zu entwickeln. Das könnte zum Beispiel über Sicherstellungszuschläge geschehen oder besser noch über einen steuerfinanzierten Fonds. Das Risiko der Geburtshilfe muss die Gesellschaft tragen – wenn sie Kinder will.

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