ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2017Ökonomischer Druck im Krankenhaus
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Es besteht ein erheblicher Unterschied in der Wahrnehmung medizinischer und ökonomischer Prozesse in Kliniken zwischen Geschäftsführern und Ärzten. Dieses Ergebnis der Befragungen von Wehkamp und Naegler (1) ist für Kenner des Gesundheitswesens wenig überraschend. Während die Geschäftsführer rundheraus verneinen, dass sie ärztliche Entscheidungen beeinflussten, beschreiben die befragten Ärzte deren Einflussnahme auf medizinische Entscheidungen als eine nahezu alltägliche Tatsache.

Sicht der Geschäftsführer

Betrachten wir zunächst die Sicht der Geschäftsführer: Sie stehen unter dem Zwang, eine ausreichend hohe Rendite zu erzielen, mit der die Zukunft ihrer Institutionen gesichert werden kann. Bei privaten Trägern ist darüber hinaus eine möglichst hohe Gewinnmarge gefordert.

Die Geschäftsführer betonen ausnahmslos, dass sie keinen Einfluss auf medizinische Entscheidungen nähmen, denn auch ihnen ist bekannt, dass dies rechtlich nicht zulässig wäre. Vermutlich werden die meisten Geschäftsführer tatsächlich vermeiden, Einzelfallentscheidungen im Behandlungsprozess zu beeinflussen. Ihr Hebel für die Gewinnerzielung setzt in erster Linie an einer Verbesserung der organisatorischen Abläufe an, und sie gehen davon aus, dass ihre betriebswirtschaftlichen Vorgaben ärztliche Entscheidungen nicht tangieren.

Diese von ihrem Standpunkt aus betrachtet nachvollziehbare Sichtweise ist jedoch einseitig und blendet die wirklichen Probleme weitgehend aus. Wenn sie bei ihren Planungen von den ökonomischen Interessen ihrer Kliniken ausgehen, planen sie häufig am Bedarf der Bevölkerung vorbei und schaffen Strukturen, die in vielen Fällen deutlich auf die ärztliche Entscheidungsfreiheit rückwirken. So wird zum Beispiel ein zusätzlich aus Konkurrenzgründen eingerichteter Herzkathetermessplatz zu einer Ausweitung der Indikationsstellungen führen, auch wenn hierfür kein medizinischer Bedarf bestanden hat.

Sicht der Ärzte

Die Ärzte, die an der Gestaltung der Strukturen manchmal vollkommen unbeteiligt sind, beklagen fast einmütig, dass viele der betriebswirtschaftlichen Vorgaben ärztliche Entscheidungen direkt oder indirekt beeinflussten. In unterschiedlicher Deutlichkeit bekennen sie, dass sie faktisch dazu gezwungen worden seien, Einflussnahmen auf die Behandlung zu akzeptieren, oder dass sie sich von sich aus wirtschaftlichen Zwängen gebeugt hätten. Betriebswirtschaftliche Einflussnahmen werden geradezu als ein Strukturmerkmal ihrer Arbeit betrachtet. Eine derartige Beeinflussung zeigt sich zum Beispiel bei Entscheidungen über die Eröffnung oder Schließung von Abteilungen, bei der Material- und Medikamentenbeschaffung und insbesondere im Zusammenhang mit der Personalpolitik. Die meisten der geschilderten Kritikpunkte sind der Methode der Studie entsprechend Einzelfallerfahrungen, sie sind darüber hinaus oftmals weich formuliert. Allerdings zählen die Autoren (1) einige sehr konkrete Beispiele für Einflussnahmen auf.

Einige der befragten Ärzte sehen in ihrer täglichen Arbeit Grundsätze ärztlicher Ethik als verletzt an. Aus den Antworten geht mehrfach sogar hervor, dass Ärzte ihre medizinische Entscheidungsfreiheit nicht nur bedroht sehen, sondern dass sie selbst an ethisch fragwürdigen Entscheidungen teilgenommen haben. Sie müssen sich aus meiner Sicht fragen, ob sie damit nicht in einigen Fällen grundlegende ethische Anforderungen ihres Berufes verletzt haben, insbesondere dann, wenn bei den Entscheidungen auch eigene Vor- oder Nachteile im Hintergrund stehen. Es droht eine Abstumpfung des ärztlichen Gewissens.

Mögliche Wege aus dem Dilemma

Allgemeines Klagen auf der einen Seite und ein weitgehendes Verdrängen der Probleme auf der anderen Seite – so darf es nicht weitergehen. Eine Aufstockung der finanziellen Mittel für das Gesundheitswesen würde hieran sicher nichts ändern, denn dieser verbreiteten Forderung liegt eine falsche Prämisse zugrunde. Mehr Geld im System würde die Anreize für eine Gewinnerzielung keineswegs vermindern. Hierdurch würden nur die heiklen Punkte des Problems verfestigt.

„Billiger“ bedeutet nicht automatisch „schlechter“. Die notwendige und ausreichende Versorgung lässt sich auch mit den vorhandenen Mitteln exzellent erbringen. Möglicherweise muss dies an einigen Stellen durch Einschränkungen an Komfort und Luxus erfolgen. Die in manchen Kliniken zur Schau gestellte Pracht, die sicher auch eine Folge des Konkurrenzdrucks ist, führt ja keineswegs zu besseren Ergebnissen des Behandlungsprozesses.

Was fehlt, ist eine gemeinsame Verständigung darüber, wie die vorhandenen Mittel eingesetzt werden sollen, welche Schwerpunkte zu setzen sind und wie die Medizin zu betreiben ist. Geschäftsführern fehlen häufig das Wissen und das Verständnis dafür, wie Rationalisierungen ohne Einschränkung notwendiger Leistungen vorgenommen werden können. Sie sollten zum Beispiel immer wieder von den Ärzten darauf hingewiesen werden, an welchen Stellen eine gewinnbringende Überdiagnostik und eine Übertherapie nicht nur keinen medizinischen Nutzen, sondern unter Umständen einen Schaden mit sich bringen.

Es führt kein Weg vorbei an einer vertieften Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Geschäftsführern bei grundsätzlichen Entscheidungen. Ärzte dürfen sich nicht auf das Klagen beschränken. Sie müssen sich mit ökonomischen Gesetzmäßigkeiten auseinandersetzen und sich aktiv auch in die Gestaltung des Klinikbetriebes einbringen. Geschäftsführer müssen von sich aus auf die leitenden Ärzte zugehen und mit ihnen gemeinsam eine konsequent patientenorientierte Klinikstruktur erarbeiten. Eine gesetzliche Regelung dahingehend, dass in den Geschäftsführungen grundsätzlich Ärzte vertreten und entscheidungsbefugt sein müssen, wäre vermutlich hilfreich, denn angesichts des Zwangs zur Gewinnmaximierung, dem die Geschäftsführungen unterliegen, sollte man auf freiwillige Lösungen nicht zu viel Hoffnung verschwenden. Die Politik darf sich diesem Problem gegenüber nicht weiter verschließen.

Es ist unbestreitbar, dass in der derzeit noch konfrontativen Kultur in vielen Kliniken ein offenes Ansprechen der Problematik für manche Ärzte auch mit wirtschaftlichen Risiken verbunden ist. Trotzdem ist es ein ethischer Imperativ, nicht zu schweigen, wenn durch Entscheidungen von nichtärztlicher Seite Gefährdungen für Patienten eintreten. Der alte Grundsatz „salus aegroti lex suprema“ (deutsch: „Das Heil des Kranken ist oberstes Gesetz“) darf nicht relativiert werden. Dies gilt für alle Beteiligten im Gesundheitswesen.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Johannes Köbberling
(ehem. Chefarzt für Innere Medizin den den Kliniken St. Antonius Wuppertal)
Am Freudenberg 85, 42119 Wuppertal
johannes@koebberling.de

Zitierweise
Köbberling J: Economic pressure in hospitals- profound disagreement over priorities between doctors and managers. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 795–6. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0795

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Wehkamp KH, Naegler H: The commercialization of patient-related decision making in hospitals—a qualitative study of the perceptions of doctors and chief executive officers. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 797–804 VOLLTEXT
ehem. Chefarzt für Innere Medizin an den Kliniken St. Antonius, Wuppertal: Prof. Dr. med. Köbberling
1. Wehkamp KH, Naegler H: The commercialization of patient-related decision making in hospitals—a qualitative study of the perceptions of doctors and chief executive officers. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 797–804 VOLLTEXT

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