MEDIZIN: Originalarbeit

Öko­nomi­sierung patientenbezogener Entscheidungen im Krankenhaus

Eine qualitative Studie zu den Wahrnehmungen von Ärzten und Geschäftsführern

The commercialization of patient-related decision-making in hospitals—a qualitative study of the perceptions of doctors and chief executive officers

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(47): 797-804; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0797

Wehkamp, Karl-Heinz; Naegler, Heinz

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Hintergrund: Krankenhäuser müssen zur Sicherung ihrer Existenz Gewinne erwirtschaften. Der Anstieg der Fallzahlen und des Case-Mix-Indexes lassen vermuten, dass Aufnahme, Behandlung und Entlassung von Patienten nicht allein von medizinischen, sondern – um Gewinne erwirtschaften zu können – auch von wirtschaftlichen Gesichtspunkten beeinflusst, das heißt ökonomisiert, werden. Die vorliegende Studie untersucht, ob Ärzte und Geschäftsführer eine solche Entwicklung im beruflichen Alltag auch beobachten.

Methode: In einer qualitativen Studie wurden Ärzte und Geschäftsführer interviewt. Die Erhebung fand in zwei Wellen in der Zeit von 2013–2016 statt. Es wurden 22 Pilotinterviews, 41 Leitfadeninterviews, 3 Fokusgruppen, 1 schriftliche Expertenbefragung und 1 Werkstattgespräch durchgeführt. Die Auswertung erfolgte in Anlehnung an die „Grounded Theory“ der Sozialwissenschaften.

Ergebnisse: Einige der Einschätzungen der Ärzte und der Geschäftsführer zur Situation der Patientenversorgung unterschieden sich deutlich. Geschäftsführer verwiesen auf die erforderliche Gewinnorientierung und betonten, dass sie den gesetzlichen Vorgaben entsprechend keinen direkten Einfluss auf ärztliche Entscheidungen nähmen, jedoch mittelbar das Handeln des Arztes beeinflusst werden könne. Ärzte berichteten von dem wachsenden Druck, betriebswirtschaftliche Interessen bei patientenbezogenen Entscheidungen zu berücksichtigen, was zu Unter-, Über- und Fehlversorgung der Patienten, aber auch zu ethischen Konflikten, Stresssituationen und Frustration führe.

Schlussfolgerung: Die Aussagen der Ärzte legen nahe, dass die aktuellen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen und das betriebswirtschaftliche Management die Medizin zulasten der Patienten und Ärzte (aber auch der Pflegenden) beeinflussen. Wichtig ist das Eingeständnis, dass der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen untergraben kann. Die Dilemmata von Ärzten und Geschäftsführern sollten enttabuisiert werden. Wirtschaftliche Rahmenbedingungen und Steuerungskonzepte sind auf dieser Grundlage zu verändern.

Wer sich in ärztliche Behandlung begibt, möchte dem Arzt und dem Krankenhaus vertrauen können. Die Ärzteschaft gibt dazu das Versprechen (1), „die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit der Patientinnen und Patienten (als) oberstes Gebot“ zu beachten. Die Berufsordnung für Ärzte leitet daraus das Gebot ab, dass „Ärztinnen und Ärzte (…) hinsichtlich ihrer medizinischen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen (dürfen)“ (1). Dieser Grundsatz wird dann verletzt, wenn aus finanziellen Gründen medizinische Entscheidungen im Krankenhaus von Nichtärzten direkt oder indirekt so beeinflusst werden, dass das Patientenwohl nicht das „oberste Gebot“ darstellt.

Zweifellos steht ärztliches und unternehmerisches Handeln zunehmend unter dem Einfluss einer deutlichen Finanzmittelknappheit. Die Bundesländer finanzieren entgegen rechtlicher Verpflichtungen nur noch etwa 50 % der erforderlichen Investitionen; den Rest müssen die Krankenhäuser selbst aufbringen. Die Notfallambulanzen können nicht kostendeckend betrieben und die sogenannten Extremkostenfälle nicht kostendeckend behandelt werden. Die dadurch entstehenden Verluste müssen durch Gewinne aus dem stationären Bereich ausgeglichen werden. Gleiches gilt für Verluste, die durch Überkapazitäten, durch die unzureichende jährliche Anpassung der Landesbasisfallwerte an die Kostenentwicklung und durch andere Quellen verursacht werden.

Der vorliegende Beitrag stellt Teilergebnisse einer qualitativen Studie vor (2). Anders als viele Studien (316) zur Erklärung der Mengenentwicklung, die zwischen 2011 und 2014 veröffentlicht wurden und auf statistische Routinedaten der Krankenhäuser oder Krankenkassen zurückgreifen, beruht unsere Studie auf der Sicht der Krankenhausakteure. So sollen weitere mögliche Zusammenhänge zwischen den finanziellen Rahmenbedingungen der Krankenhäuser, dem betriebswirtschaftlichen Management und ärztlichen patientenbezogenen Entscheidungen erkennbar werden.

Ziel der Studie ist es, die Frage zu prüfen, ob in der Wahrnehmung von Ärzten und Geschäftsführern wirtschaftliche Interessen der Krankenhäuser das Handeln der Ärzte beeinflussen und sich damit auf die Praxis der Medizin und der Patientenversorgung auswirken. Falls dies zutrifft, werden Empfehlungen vorgelegt, deren Umsetzung dazu beitragen kann, das Ökonomisieren patientenbezogener Entscheidungen auszuschließen oder zumindest zu begrenzen.

Methode

Es wurde ein qualitatives Studiendesign gewählt in Anlehnung an die „Grounded Theory“ von Glaser und Strauss, eine in den Sozialwissenschaften fest etablierte Methode (17). Insgesamt wurden 32 Ärztinnen und Ärzte sowie 31 Geschäftsführerinnen und Geschäftsführer im persönlichen Gegenüber von den Autoren von Ende 2013 bis Herbst 2016 in Pilot- und Leitfadeninterviews ausführlich befragt. Die Interviews wurden im Originalton schriftlich dokumentiert. Ergänzend wurden 3 Fokusgruppen mit insgesamt 22 Teilnehmenden und 3 weitere Gruppengespräche durchgeführt. Zur Klärung der Gründe für deutliche Differenzen zwischen den Antworten der Ärzte und denen der Geschäftsführer wurden die Interviews ergänzt durch eine schriftliche Befragung von 5 Geschäftsführern und 5 Ärzten sowie durch ein Werkstattgespräch mit 12 Teilnehmern (7 Geschäftsführer und 5 Ärzte).

Die Befragten kamen aus Krankenhäusern unterschiedlicher Trägerschaft und Größe in mehreren Bundesländern. Die Ärztinnen und Ärzte repräsentieren mehrere medizinische Fachrichtungen und Hierarchiestufen (Kasten 1). Die Gesprächspartner wurden auf direktem Wege persönlich angesprochen. Eine Erlaubnis von Vorgesetzten der Ärzte wurde nicht eingeholt. Die Studie wurde mit Eigenmitteln der beiden Autoren finanziert. Weitere Details sind im eMethodenteil und in den eTabellen 1–4 einsehbar.

Merkmale der Stichprobe
Kasten 1
Merkmale der Stichprobe
eMethodenteil Teil 1
eMethodenteil Teil 2
Zusammensetzung der in die in die Pilot- und in die Leitfadeninterviews einbezogenen Probanden/Krankenhäuser, gegliedert nach Funktionen, Versorgungsstufen und Krankenhaus
eTabelle 1
Zusammensetzung der in die in die Pilot- und in die Leitfadeninterviews einbezogenen Probanden/Krankenhäuser, gegliedert nach Funktionen, Versorgungsstufen und Krankenhaus
Zusammensetzung der Interviewpartner nach Bundesländern
eTabelle 2
Zusammensetzung der Interviewpartner nach Bundesländern
Zusammensetzung der interviewten Geschäftsführer nach deren Basiskompetenz
eTabelle 3
Zusammensetzung der interviewten Geschäftsführer nach deren Basiskompetenz
Dauer der Geschäftsführertätigkeit zum Zeitpunkt der qualitativen Interviews
eTabelle 4
Dauer der Geschäftsführertätigkeit zum Zeitpunkt der qualitativen Interviews

Ergebnisse

21 von 68 angesprochenen Geschäftsführern konnten für ein Interview gewonnen werden. Absagen wurden überwiegend mit Terminproblemen begründet. Von den angesprochenen Ärzten gab es eine Absage. Wenn es um die medizinische Entscheidungspraxis geht, äußern sich die Geschäftsführer überwiegend normativ („So sollte es sein“), die Ärzte dagegen vorwiegend empirisch („So ist es, so erlebe ich das“), indem sie auf Beispiele und ihre Erfahrung Bezug nehmen. Dadurch zeichnen die Ärzte ein anderes Bild der deutschen Krankenhausmedizin als die Geschäftsführer. Die Einschätzungen beider Gruppen liegen vielfach weit auseinander (Tabelle). Ihr Verhältnis zueinander wird häufig – aber nicht überall – als konfliktreich und angespannt geschildert.

Antworten von Ärzten und Geschäftsführern auf ausgewählte Fragen
Tabelle
Antworten von Ärzten und Geschäftsführern auf ausgewählte Fragen

Die Ergebnisse der Pilotinterviews wurden durch die Resultate der Leitfadeninterviews durchgehend bestätigt.

Geschäftsführer berichten von dem Zwang zur Erwirtschaftung einer ausreichend hohen Rendite (Kasten 2). Entsprechende betriebswirtschaftliche Vorgaben beeinflussen aus Sicht der Ärzte die ärztlichen patientenbezogenen Entscheidungen. Dies wird mehrheitlich als problematisch bewertet.

Ziele betriebswirtschaftlicher Vorgaben
Kasten 2
Ziele betriebswirtschaftlicher Vorgaben

Für Geschäftsführer ist das Krankenhausgeschehen so zu steuern, dass ein Gewinn erwirtschaftet werden kann (Kasten 3, Punkt 1). Sie berichten, dass sie – den gesetzlichen Vorgaben entsprechend – keinen direkten Einfluss auf die ärztlichen Entscheidungen nähmen (Kasten 3, Punkt 2), dass betriebswirtschaftliche Vorgaben jedoch mittelbar Einfluss auf das Handeln des Arztes hätten.

Was Geschäftsführer sagen
Kasten 3
Was Geschäftsführer sagen

Befragt, ob sie in ihrer Arbeit Situationen erleben, in denen patientenbezogene Entscheidungen und Handlungen nicht allein von medizinischen Aspekten geleitet werden, antworten nahezu alle Ärzte mit einem deutlichen „ja“ (Kasten 4, Punkt 1). Lediglich ein Chefarzt einer privaten Klinikgruppe betont, dass in seinem Hause – anders als in vielen anderen ihm bekannten Häusern – ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten entschieden werde.

Was Ärzte sagen
Kasten 4
Was Ärzte sagen

Aus der Sicht der befragten Ärzte sind betriebswirtschaftliche Einflussnahmen auf medizinische Entscheidungen in deutschen Krankenhäusern heute eine nahezu alltägliche, überwiegend negativ bewertete Tatsache. In keinem Interview wurden sie begrüßt oder positiv konnotiert. Die Aussagen sind deutlich emotional gefärbt. In allen 32 Gesprächen mit den Ärzten zeigte sich deren Bedürfnis, über das Themenfeld zu sprechen. Mehrfach wurde betont, dass es „so etwas“ ja gar nicht geben dürfe, dass es ein „heißes Eisen“ sei, über das nicht offen gesprochen werden dürfe, über das jedoch unbedingt gesprochen werden sollte.

Stärke und Häufigkeit betriebswirtschaftlicher Einflussnahmen werden unterschiedlich wahrgenommen und bewertet (eSupplement-Interview). Sie werden von der überwiegenden Mehrheit der Ärzte als „durchgängig“ („täglich – bei jeder Besprechung oder Visite“), „immer mehr“ („das wurde immer mehr“) und „immer wieder“ („nicht permanent ... immer wieder mal“) (eSupplement-Interview) wahrgenommen und damit als ein Strukturmerkmal ihrer Arbeit betrachtet. Nur zwei Ärzte sprechen von „keiner“ beziehungsweise „geringfügiger“ Einflussnahme. Unterschiede hinsichtlich der Trägerschaft der Krankenhäuser sind nicht erkennbar, wohl aber zwischen einzelnen Krankenhauskonzernen und innerhalb derselben in Abhängigkeit von der örtlichen Geschäftsführung.

Neben indirekten kommen auch direkte Einflussnahmen vor. Anders als die befragten Geschäftsführer, die immer wieder betonen, dass sie nicht wollten, dass Patienten ohne medizinische Indikation in die stationäre Behandlung aufgenommen und behandelt würden (Kasten 3, Punkt 4), berichten Ärzte, dass neben indirekten auch direkte Einflussnahmen auf medizinische Entscheidungen vorgenommen beziehungsweise versucht würden (Kasten 4, Punkt 2).

Zu den stärksten indirekten Einflussnahmen gehören aus ärztlicher Perspektive die Bemessung der Personalstärke und die Entscheidungen über die Eröffnung oder die Schließung von Abteilungen und Stationen durch die Geschäftsführung. Hier gibt es fast durchgängig Probleme, Klagen und Konflikte.

Als indirekte Einflussnahme auf die medizinische Praxis wird auch die Material- und Medikamentenbeschaffung kritisch genannt. In vielen Häusern entscheide die Einkaufsabteilung nach Kostenaspekten und nicht nach medizinischen Qualitätsaspekten (Kasten 4, Punkt 3).

Von wem geht die Einflussnahme aus?

Die Mehrheit der Ärzte sieht die Geschäftsführung, die Verantwortlichen des Trägers oder den Konzernvorstand als den zentralen Ausgangspunkt an. Diese Gremien verfügen über Entscheidungsmacht hinsichtlich Einstellung, Entlassung, Personalbesetzung, Unternehmensstrategie und -ziele, Bonuszahlungen, Eckpunkte der Ressourcenzuteilung sowie über die Schließung oder Eröffnung von Stationen. Von der Ebene der Geschäftsführung gehe die Weisungskette über die Chefärzte, die in der Regel wirtschaftlich relevanten Zielvereinbarungen folgen müssen, zu den Oberärzten. Chefärzte mit älteren Verträgen scheinen unabhängiger zu sein. Einige Assistenzärzte erleben ihre Oberärzte als Repräsentanten betriebswirtschaftlicher Ziele.

Bei kommunalen Krankenhäusern steht die Kommunalpolitik im Hintergrund, bei privaten Krankenhausketten die zentrale Unternehmensleitung (Kasten 4, Punkt 7). Chefärzte, auch Ordinarien an Universitätskliniken und nachgeordnete Ärzte, sind gegenüber der Geschäftsführung weisungsgebunden, jedoch nicht in Bezug auf direkte medizinische Entscheidungen. Die Ärzte schätzen ihre eigenen Entscheidungsspielräume deutlich geringer ein als die Geschäftsführer. Nach Schulnoten ergab sich bei den 20 Ärzten der Hauptstudie ein Notendurchschnitt von 3–4. Die Geschäftsführer sehen die Ärzte als weitgehend frei in ihren medizinischen Entscheidungen an (Note 1–2). Assistenz- und Fachärzte schätzen ihre eigenen Entscheidungsspielräume höher ein als die ihrer ärztlichen Vorgesetzten. Diese Gruppe berichtet auch von ihren Ausweichtechniken. Mehrfach bedauern sie geradezu ihre Chefärzte und konstatieren einen Ansehensverlust.

Personalpolitik und ihr Einfluss auf Personal und Patienten

Berichtet wird von

  • medizinischen Maßnahmen, die aufgrund eines Mangels an qualifiziertem ärztlichem oder pflegerischem Personal nicht oder nicht genügend gut und sicher durchgeführt werden konnten (unter anderem Legen von Gefäßkathetern, Durchführung von Kreuzproben, Verabreichung von Spezialnarkosen, Durchführung spezieller Chemotherapien) und
  • mangelhaften Leistungen aufgrund von Überlastung und von jenen Entscheidungen, die wiederum nötig wurden, weil vorherige Maßnahmen defizitär waren.

Arbeitsverdichtung, Zeitknappheit und Stress wirkten sich auf die Qualität der Entscheidungen und der sie vorbereitenden Prozesse aus. So entstünden Risiken für Personal und Patienten.

Rationierungsentscheidungen würden häufig unbewusst getroffen. Sie beträfen die Zeit und die Aufmerksamkeit, die für die verschiedenen Aufgaben und Patienten zur Verfügung steht. Während die gebotene Diagnostik und Therapie in den meisten Fällen (jedoch nicht immer) durchgeführt würden, mangele es an Zeit für Aufklärung, Betreuung und Begleitung der Patienten vor und nach Operationen und diagnostischen Eingriffen. Behandlungsalternativen könnten oft nicht hinreichend mit den Patienten zusammen erörtert werden. Insbesondere kleinere Krankenhäuser litten unter einer deutlichen Verschärfung der Situation.

Für die meisten Ärzte ist die Personalpolitik der Geschäftsführungen ein Reizthema (Kasten 4, Punkt 4). Konkret bedeutet das aus ihrer Sicht, dass junge Ärzte keinen ausreichenden fachärztlichen Hintergrund bekommen und angesichts ihrer Verantwortung gegenüber Patient und Krankenhaus in extreme Überforderungssituationen hineingeraten, wenn sie ihre Entscheidungen alleine, unter Zeitdruck und ohne hinreichende Expertise treffen müssen (Kasten 4, Punkt 5). Es komme zu Verzögerungen und Fehlentscheidungen (Kasten 4, Punkt 6). Umgekehrt würden die erfahrenen Ärzte überlastet, da alle klinischen Fragen und Entscheidungen an sie gerichtet werden, während sie bevorzugt in Tätigkeiten eingebunden seien, die möglichst sicher und schnell erledigt werden müssen. Jüngere Ärzte seien dann oft allein gelassen: bei Routineaufgaben ebenso wie bei Notfällen auf der Station, in der Notaufnahme, auf der Intensivstation, im OP oder bei Visiten. Fortbildungen, Oberarzt- und Chefvisiten müssen rasch durchgeführt werden oder finden seltener statt.

Über gesundheitliche Belastungen wird unter anderem aus einem kirchlichen Krankenhaus berichtet: „Was mich sehr beschäftigt, ist, dass bei all dem, was da passiert mit dem Personal, psychische und Belastungsfolgen, dass das durch nichts aufgefangen wird, das ist ein Gut, das schonungslos verbraucht wird, das ist nicht in Zahlen ausdrückbar, die Sorgen, die man sich macht, die Vorwürfe, die man sich macht, wenn man Leute schlecht behandelt hat, ich wünsche mir was, das es zählbar oder jedenfalls greifbar macht“.

Öko­nomi­sierung und ihr Einfluss auf Entscheidungen zu Aufnahme, Behandlung und Entlassung

Ärzte berichten, dass Entscheidungen über Aufnahme, Behandlungsart und Entlassungszeitpunkt von Patienten anders ausfallen würden, wenn sie unabhängig entscheiden könnten. Die Grauzone der Indikationsstellung werde voll ausgenutzt, manchmal auch – um betriebswirtschaftliche Vorgaben umsetzen zu können – überschritten.

In den Interviews genannte betriebswirtschaftlich motivierte Aufforderungen an Ärzte waren:

  • Belegung möglichst maximieren (auch unter Inkaufnahme höherer Risiken für Patienten)
  • Fallzahlen steigern
  • aufwendige „unlukrative“ Patienten möglichst vermeiden
  • Notaufnahmen bei Überlastung nicht beim Rettungsdienst als Anlaufstelle abmelden
  • Verweildauer nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG, „diagnosis related groups“) ausrichten
  • Case-Mix-Index maximieren
  • „kreative Indiktionen“ stellen (unnötige Behandlungen)
  • Auslastung gewinnbringender Geräte, Prozeduren und Einrichtungen (OP, Endoskopie, Intensiveinheiten, Beatmungsplätze, Spezialdiagnostik, Herzkatheter)
  • „Fallsplitting“ (Entlassung und Wiederaufnahme von Patienten statt hausinterne Verlegung)
  • Patienten an die Klinik binden, auch wenn sie andernorts besser behandelt würden
  • Privatpatienten bevorzugt versorgen.

Berichtete Folgen: Verdichtung, Zeitmangel, Beschleunigung

Nahezu alle befragten Ärzte sprechen von Beschleunigung der Behandlungen, von zu hohem Arbeitstempo, Arbeitsverdichtung, Zeitmangel und hohem Stressfaktor für sich selbst. Der Druck, frühzeitig Diagnosen zu stellen, könne zu Fehlurteilen und -behandlungen führen. Abwartende und sprechende Medizin würden wirtschaftlich bestraft. Invasive und apparative Prozeduren würden gegenüber konservativen Verfahren bevorzugt. Viele Ärzte sehen Verletzungen der Grundsätze medizinischer Ethik. Dem widersprechen die Aussagen der Geschäftsführer, die allerdings mehrfach einschränken, dass sie nicht genau wüssten, wie die Ärzte im Einzelfall entscheiden.

Diskussion

Die in diesem Beitrag vorgestellten Teilergebnisse unserer Studie stellen subjektive Einschätzungen von Ärzten und Geschäftsführern vor. Sie zeugen von unterschiedlichen Wahrnehmungen und unterschiedlichen Bedingungen in den verschiedenen Krankenhäusern. Ärzte betonen, dass medizinische Entscheidungen durch Finanzierungsbedingungen und betriebswirtschaftliches Management oft zum Nachteil von Behandlungsqualität, Patientensicherheit und medizinischem Personal beeinflusst würden. Darüber findet offenbar kein offener Austausch mit den Geschäftsführern statt. Die Mehrheit der Ärzte sieht die Ärzteschaft durch die Macht der Konzernleitungen und Geschäftsführer gezwungen, patientenbezogene Entscheidungen auch zu ökonomisieren, da wirtschaftliches Verhalten allein nicht die notwendigen Gewinne erwirtschaften kann. Sie würden oft anders entscheiden, wenn sie allein nach medizinischen Gesichtspunkten entscheiden könnten (1820).

Geschäftsführer sind zur Erwirtschaftung von Gewinnen gezwungen, dürfen aber aus rechtlichen Gründen nicht in ärztliche Entscheidungen eingreifen. Gleichwohl müssen sie die organisatorischen Abläufe im Sinne der Unternehmensinteressen gestalten. Ärzte dürfen ihrerseits von Nichtärzten keine Behandlungseinflüsse akzeptieren, werden jedoch faktisch dazu gezwungen oder übernehmen von sich aus wirtschaftliche Ziele (Kasten 3, Punkt 5). Dabei sind sie gesetzlich verpflichtet, Patienten unabhängig von ökonomischen Erwägungen zu beraten. Dieser Hintergrund mag auch eine Erklärung für die Einschätzungen der Geschäftsführer sein. Die Grenze zwischen statthaften indirekten und verbotenen direkten Einflussnahmen lässt sich oft nicht klar ziehen.

Die Mehrheit der Geschäftsführer gibt zu Protokoll, dass ärztliche Entscheidungen durch betriebswirtschaftliche Vorgaben nicht beeinflusst werden sollten (Kasten 1, Punkt 4). Andere bestätigen betriebswirtschaftliche Einflussnahmen, schränken ihre Antwort aber mit Formeln wie „Es ist nicht auszuschließen“ ein (Kasten 1, Punkt 5). Chefärzte sind in der Regel dienstvertraglich verpflichtet, über interne Angelegenheiten des Krankenhauses Verschwiegenheit zu bewahren (§ 21 (2) Muster eines Chefarztdienstvertrages: „Der Chefarzt hat über alle internen Angelegenheiten des Krankenhauses – auch nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses – Verschwiegenheit zu bewahren“) (21). Dies gilt ebenso hinsichtlich der Bedingungen dieses Vertrages. Die Wettbewerbssituation der Krankenhäuser und die Gefahr der Skandalisierung in den Medien erschweren eine offene Debatte zusätzlich. Darüber hinaus konnte in zahlreichen Studien gezeigt werden, dass es eindeutige Assoziationen zwischen geringen beruflichen Freiheitsgraden im klinischen Bereich und dem Auftreten ernster Gesundheitsstörungen gibt (22). Aktuelle quantitativ angelegte Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen (23, 24). Ohne Offenlegung der Probleme droht ein schrittweiser Vertrauensverlust in die Medizin, der bei Ärzten und Pflegenden offenbar schon eingesetzt hat.

Limitationen

Obwohl nicht auszuschließen ist, dass die Studienteilnehmer die Fragen als suggestiv verstanden haben könnten, halten wir die Fragen für methodisch legitim, weil sich diese aus der Pilotstudie heraus ergeben haben. Auch ging es in der Studie nicht nur um die Frage, ob eine Beeinflussung erlebt, sondern auch darum, wie sie aus der Sicht der Beteiligten im Alltag vermittelt wird. Die Wissenschaftler, die die Daten erhoben haben, sind vermutlich nicht vorurteilsfrei und haben eigene normative Vorstellungen. Um dieses Verzerrungspotenzial zu berücksichtigen, wurde diese Studie von einem Arzt und einem ehemaligen Geschäftsführer durchgeführt. Die hier dargestellten Einstellungen und Wahrnehmungen stammen aus verschiedenen Erhebungswellen. Im ausführlichen Projektbericht (2) sind sie den jeweiligen Erhebungssituationen zugeordnet.

Neben einer Enttabuisierung der Konfliktlage zwischen medizinischen und betriebswirtschaftlichen Zielen müssen Reformen an den Finanzierungsregeln und an der Verbesserung der Strukturen des Gesundheitswesens ansetzen. Die krankenhausinterne Kommunikation und das Beteiligen der Ärzte an der Weiterentwicklung des Portfolios und der Leistungs- und Ressourcenplanung bedürfen der Intensivierung. Dabei müssen medizinethische Positionen im Dialog zwischen den Ärzten und den Vertretern der Geschäftsführung eine starke Stimme haben. Gesellschaftlich braucht es dringend den Diskurs über die Rolle des ökonomischen Arguments in Medizin und Gesundheitswesen und die Frage, wie individuelle und gesellschaftliche Interessen am besten ausbalanciert werden können.

Interessenkonflikt

Die komplette Studie wurde von den beiden Autoren privat finanziert.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 7. 2017, revidierte Fassung angenommen: 16. 10. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. pol. Dr. med. Karl-Heinz Wehkamp
Parkstraße 116
28209 Bremen
karl.wehkamp@t-online.de

Zitierweise
Wehkamp KH, Naegler H: The commercialization of patient-related decision-making in hospitals—a qualitative study of the perceptions of doctors and chief executive officers. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 797–804. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0797

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eMethodenteil, eTabellen, eSupplement-Interview:
www.aerzteblatt.de/17m0797 oder über QR-Code

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Merkmale der Stichprobe
Kasten 1
Merkmale der Stichprobe
Ziele betriebswirtschaftlicher Vorgaben
Kasten 2
Ziele betriebswirtschaftlicher Vorgaben
Was Geschäftsführer sagen
Kasten 3
Was Geschäftsführer sagen
Was Ärzte sagen
Kasten 4
Was Ärzte sagen
Antworten von Ärzten und Geschäftsführern auf ausgewählte Fragen
Tabelle
Antworten von Ärzten und Geschäftsführern auf ausgewählte Fragen
eMethodenteil Teil 1
eMethodenteil Teil 2
Zusammensetzung der in die in die Pilot- und in die Leitfadeninterviews einbezogenen Probanden/Krankenhäuser, gegliedert nach Funktionen, Versorgungsstufen und Krankenhaus
eTabelle 1
Zusammensetzung der in die in die Pilot- und in die Leitfadeninterviews einbezogenen Probanden/Krankenhäuser, gegliedert nach Funktionen, Versorgungsstufen und Krankenhaus
Zusammensetzung der Interviewpartner nach Bundesländern
eTabelle 2
Zusammensetzung der Interviewpartner nach Bundesländern
Zusammensetzung der interviewten Geschäftsführer nach deren Basiskompetenz
eTabelle 3
Zusammensetzung der interviewten Geschäftsführer nach deren Basiskompetenz
Dauer der Geschäftsführertätigkeit zum Zeitpunkt der qualitativen Interviews
eTabelle 4
Dauer der Geschäftsführertätigkeit zum Zeitpunkt der qualitativen Interviews
1.Bundes­ärzte­kammer: (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997 – in der Fassung des Beschlusses des 118. Deutschen Ärztetages 2015 in Frankfurt am Main. www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/MBO/MBO_02.07.2015.pdf (last accessed on 12 September 2017).
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