ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2017Standardisierung: Interoperabilität gewinnt an Fahrt

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Standardisierung: Interoperabilität gewinnt an Fahrt

Krüger-Brand, Heike E.

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Die Einsicht wächst, dass grundlegende Standards für die Datenkommunikation im Gesundheitswesen unerlässlich sind. Einige Fortschritte gibt es zu vermelden.

Die informationstechnische Standardisierung wird zunehmend wichtig für den Datenaustausch im Gesundheitswesen. Foto: p.nowack/stock.adobe.com
Die informationstechnische Standardisierung wird zunehmend wichtig für den Datenaustausch im Gesundheitswesen. Foto: p.nowack/stock.adobe.com

Patienten haben ein Recht auf Standards. Interoperabilität ist eine ethische Verpflichtung“, betonte Prof. Dr. Peter Haas, Fachhochschule (FH) Dortmund, beim 2. Deutschen Interoperabilitätstag*. Nach dreißig Jahren werde immer noch über Standardisierung diskutiert. „Wir haben die Standards, aber beim Patient und beim Arzt ist nichts angekommen“, kritisierte er. Dabei haben ihm zufolge die meisten Irrtümer und Behandlungsfehler mit mangelnder Interoperabilität und Zusammenarbeit zu tun. Klar sei aber auch: Das Informationssystem könne nur ein Werkzeug für die Kooperation zwischen Menschen sein. „Wir integrieren Menschen, nicht Technologien“, so der Gesundheits-IT-Experte.

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Immerhin wächst bei allen Akteuren die Einsicht in die Notwendigkeit von grundlegenden Standards für den Datenaustausch im Gesundheitswesen. Interoperabilität ist kein Randthema mehr. Einige Fortschritte gibt es, etwa mit „Vesta“, dem im E-Health-Gesetz verankerten elektronischen Verzeichnis für Standards im Gesundheitswesen. Das Mitte 2017 von der Gematik – Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte gestartete Interoperabilitätsverzeichnis soll technische und semantische Standards, Profile und Leitfäden für Gesundheits-IT-Systeme sammeln.

Elektronisches Verzeichnis für Standards

Um die Interoperabilität zu fördern, sieht der Gesetzgeber vor, dass E-Health-Anwendungen künftig aus Mitteln der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung nur noch finanziert werden dürfen, wenn die Anbieter die Festlegungen und Empfehlungen aus Vesta beachten (§ 291 e Abs. 10 SGB V). Inzwischen lägen 13 Anträge zur Aufnahme von Standards in das Verzeichnis vor, mindestens 30 weitere seien noch für dieses Jahr angekündigt, berichtete Andreas Grode, Leiter Technik/Innovation bei der Gematik.

Für die Interoperabilität von elektronischen Patientenakten (ePA) spielen die Integrationsprofile der internationalen Organisation IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) zunehmend eine Rolle. Für die ePA ist insbesondere das IHE-Profil XDS.b (Cross-Enterprise Document Sharing) maßgeblich. Es beschreibt, welche Komponenten für den Austausch von medizinischen Dokumenten notwendig sind, und definiert zudem die Transaktionen zwischen den einzelnen Akteuren. „Die AOK etwa nutzt dieses Profil in ihren Aktenprojekten in Mecklenburg-Vorpommern und Berlin für dezentrale Datenhaltung, aber zentrale Registrierung der Daten. Es klärt, wo ein Dokument sich befindet, um darauf zugreifen zu können“, erläuterte Alexander Ihls vom IHE Deutschland e.V.

Besonders wichtig für den Datenaustausch sind dabei die Metadaten für die Verwaltung der Dokumente. Dabei handelt es sich um Datenfelder, die exakt beschreiben, um was für ein Dokument es sich handelt. Damit alle ePA – unabhängig vom Betreiber – gleiche Metadaten verwenden, sind auch hierfür Rahmenbedingungen festzulegen. Nur dadurch lassen sich später beispielsweise Arztbriefe, Röntgenbefunde oder Laborberichte interoperabel untereinander austauschen.

Einheitliche Sicht auf Dokumente durch IHE-Profile

„Derzeit gibt es 20 bis 30 Projekte in Deutschland, die regional oder auch bundesweit elektronische Patientenaktensysteme bauen“, erläuterte Ihls. Über weitere IHE-Profile lasse sich festlegen, wie die verschiedenen Aktensysteme untereinander vernetzt werden können, damit eine einheitliche Sicht auf alle Dokumente erzeugt werde. Dieses Prinzip der Standardisierung und Profilbildung wird laut Ihl inzwischen weltweit angewendet, etwa bei der nationalen Gesundheitsakte ELGA in Österreich oder auch beim Schweizer Patientendossier.

Auf dieser Grundlage lassen sich sowohl persönliche (zum Beispiel Selbstmonitoring-Daten), freiwillige (zum Beispiel Fallakten) und gesetzliche Anwendungen (wie Notfalldaten) oder auch Abrechnungsdaten aufsetzen. „Es macht keinen Sinn, dass wir dafür parallele Infrastrukturen bauen“, meinte Ihls. „Die Frage, ob das noch eine ePA oder schon das Patientenfach ist, stellt sich dann nicht mehr. Wir brauchen eine einheitliche Technologie. Alles andere sind dann Fragen der Zugangsberechtigung und des Managements.“

Die Spezifizierung der Metadaten für das XDS.b-Profil macht Ihls zufolge große Fortschritte. Je Dokument gibt es mindestens 40 Metadaten, die für die Organisation der Dokumente erforderlich sind. Dazu zählen beispielsweise Dokumententyp und -klasse, Autor, Erstellungsdatum, erstellende Institution, Dokumentenformat, Sprache etc. „Wichtig ist eine nationale Einigung darüber, welche Metadaten und Codierungen zu jedem Dokument festgelegt werden“, betonte Ihls. Zur IT-Messe conhIT 2018 soll es eine Herstellererklärung derjenigen Anbieter geben, die sich zur Umsetzung der Festlegungen verpflichten. Zudem werde IHE Deutschland die Aufnahme dieser Spezifikationen in das Interoperabilitätsverzeichnis Vesta beantragen, so Ihls.

Der neue HL7-Standard FHIR (Fast Healthcare Interoperability Ressources) könnte zudem künftig den Austausch medizinischer Informationen aufgrund seiner einfachen Implementierbarkeit und raschen Umsetzbarkeit erheblich verbessern und beschleunigen. „Brauchte man früher viele Monate, wenn nicht Jahre, um Projekte zu realisieren, geht das heute zumindest in Ansätzen praktisch schon an einem Nachmittag“, erläuterte Dr. med. Kai Heitmann, Geschäftsführer von HL7 Deutschland. Die Entwicklung des internationalen Standards ist inzwischen weit fortgeschritten. 2018 soll die erste normative Version verabschiedet werden, berichtete Heitmann. Der Standard könne aber bereits heute genutzt werden.

FHIR-Standard bringt mehr Tempo

FHIR wird derzeit zum Beispiel im Projekt „Medikationsplan PLUS“ in Nordrhein-Westfalen (NRW) erprobt, wie Prof. Dr. med. Sylvia Thun, HS Niederrhein, berichtete. Laut E-Health-Gesetz haben Patienten, die dauerhaft drei oder mehr Arzneimittel einnehmen, Anspruch auf den bundeseinheitlichen Medikationsplan (MP), derzeit noch in Papierform, ab 2018 aber auch in elektronischer Version. Im Zentrum des Projekts, an dem neben Ärzten und Patienten auch Kliniken und Apotheken beteiligt sind, steht dabei die Frage, ob der bundeseinheitliche MP, laut Thun ein „hochproprietäres Format“, auch mit international gebräuchlichen Standards und Terminologien abzubilden ist. Die gute Nachricht: „Laut Proof-of-Concept ist das machbar.“ Fachlich-inhaltlich bleibe der Medikationsplan derselbe, er werde lediglich anders abgebildet, nämlich mit HL7/CDA und FHIR sowie mit eindeutiger Semantik mittels SNOMED CT.

Die medizinische Nomenklatur SNOMED CT gilt als international favorisierter Terminologiestandard für eine effiziente, interoperable Kommunikation und verlässliche Auswertungsmöglichkeiten von Patientendaten. Sie wird für europäische Projekte verwendet und ist auch Bestandteil vieler IHE-Profile. In Deutschland steht die Terminologie jedoch nur eingeschränkt für die Forschung zur Verfügung, weil ihr Erwerb mit hohen Kosten verbunden ist. Der Dachverband Ärztlicher Diagnostikfächer hatte daher Mitte des Jahres in einem offenen Brief an die Bundesministerien für Forschung, Gesundheit und Wirtschaft gefordert, eine nationale SNOMED-CT-Lizenz zu erwerben. Sie käme mit circa 1,3 Millionen Euro jährlichen Lizenzkosten erheblich kostengünstiger als eine Einzellizenzierung von circa 1 000 Euro jährlich je Nutzer. Das Bun­des­for­schungs­minis­terium prüft derzeit diese Möglichkeit.

Koppelung von KV-Connect und Fallakte

Burkhard Fischer von der Krankenhausgesellschaft (KHG) NRW und Vorstand von Digital Healthcare NRW e.V. stellte I/E Health NRW vor, ein Projekt zur Verbesserung der intersektoralen Kommunikation. Im Projekt werden interdisziplinäre E-Health-Dienste entwickelt, die technisch und semantisch sowie in konkreten Versorgungsszenarien interoperabel sind. Dabei sollen die Arztbriefkommunikation über KV-Connect im ambulanten und die elektronische Fallakte (eFA) im stationären Bereich integriert werden, erläuterte Fischer. Der Vorteil für den Arzt: Er kann direkt aus dem Praxisverwaltungssystem heraus auf die IHE-kompatible eFA zugreifen, ohne dass das jeweilige System eine eigene Aktenschnittstelle hierfür benötigt. Umgekehrt kann im Krankenhaus die Arztbriefschnittstelle von KV-Connect bedient werden. Als Kommunikationsplattform dient dabei derzeit das Sichere Netz der KVen, weil die Tele­ma­tik­infra­struk­tur noch nicht verfügbar ist.

„Wir nutzen bereits etablierte Systeme und versuchen, sie für den jeweils anderen Sektor zugreifbar zu machen“, erläuterte Fischer. Die Abläufe des jeweiligen Versorgungsszenarios sollen dabei direkt unterstützt werden. In vier Modellregionen werden hierfür sematische Standards entwickelt und erprobt: in Borken/Arhaus die Demenzakte, in Münster/Kreis Warendorf die Geriatrieakte, in Dortmund die Pädiatrieakte und in Düren/Jülich/Aachen die Notfall-/Pflegeakte. Involviert sind mehr als 15 Krankenhäuser, sechs Arztnetze sowie mehrere medizinische Versorgungszentren und Einrichtungen der Altenpflege.

Für die Authentifizierung und Patientenidentifizierung werden in dem Projekt Lösungen erarbeitet, da laut Fischer beides nicht in der eFA festgelegt ist. Zum Ablauf in der Versorgungssituation: Legt ein Arzt eine eFA an, erstellt er ein Offline-Token, das er dem Patienten mitgibt. Der Patient händigt es dem weiterbehandelnden Arzt aus, damit dieser auf die eFA zugreifen kann. Über einen KV-Connect-Adapter, der im Projekt entwickelt wird, soll jeder KV-Connect-Client mit der eFA kommunizieren können.

An dem Projekt beteiligen sich unter anderem beide KVen und die KHG des Bundeslandes sowie die Fachhochschule Dortmund (https://ie-health.nrw). Mitte 2018 soll die eFA verfügbar sein, sodass bis Ende 2018 die Versorgungsszenarien umgesetzt werden können.

Heike E- Krüger-Brand

*veranstaltet am 18. Oktober in Dortmund; Veranstalter: Bundesverband Gesundheits-IT, HL7 Deutschland, IHE Deutschland, ZTG GmbH

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein

Wo stehen wir bei der IT-Standardisierung im Gesundheitswesen?

IT-Standards für Gesundheitsanwendungen nach ISO, WHO, HL7 und IHE werden weltweit genutzt. Experten aus Deutschland haben sich zwar an den Entwicklungen von Standards beteiligt, und viele Standards stammen aus deutscher Feder, aber in der Strategie der Regierung und der Selbstverwaltung haben diese noch keinen Einzug gehalten. Die Gefahren: Abkoppelung von internationalen Forschungs- und Versorgungsstrukturen, fehlende digitale Kommunikation und Kostenexplosion durch nicht interoperable Entwicklungen.

Welche weiteren Schritte sind notwendig?

Hinsichtlich der IT-Standards sind Rahmenbedingungen auf allen Ebenen und mit entsprechenden Zuständigkeiten zu schaffen und national zu koordinieren. Dabei müssen Ärzteverbände, Landesvertretungen und Fachgesellschaften eine führende Rolle übernehmen. Hier kann der Spitzenverband IT-Standards im Gesundheitswesen als unabhängige Einrichtung der Standardisierungsorganisationen mit dem Interoperabilitätsforum beraten. Alle Entwicklungen sollten die International Patient Summary (ehemalige epSOS-Patientenakte) berücksichtigen und auf denselben Standards aufbauen, um interoperabel zu sein und die Patienteninformationen nicht in einer „Black Box“ der Anbieter zu verschließen. Ärzte müssen diese Informationen zeitnah erhalten.

Was leistet SNOMED CT?

SNOMED CT ist eine weltweit entwickelte Fachsprache für die Medizin. Mit den Klassifikationen des DIMDI lassen sich nur spezielle Sachverhalte (Diagnosen, Prozeduren, Arzneimittel) ausdrücken und nicht die Fülle medizinischer Inhalte mit IT kommunizieren und analysieren (Beispiele: Glasgow coma score, Darreichungsart von Medikamenten, Maßeinheiten, Vitalwerte). Diese 311 000 Konzepte sind in einem Wissensnetzwerk verbunden und ermöglichen neben der präzisen Dokumentation und Kommunikation auch die Einbindung in Entscheidungssysteme und internationale Forschungsvorhaben.

Wichtige IT-Standards im Gesundheitswesen (Auswahl)

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise): Initiative von Anwendern und Herstellern mit dem Ziel, den Datenaustausch zwischen IT-Systemen im Gesundheitswesen zu standardisieren. Dabei stehen die medizinischen Prozessabläufe und die Interoperabilität der Systeme im Vordergrund. IHE formuliert dazu Anforderungen aus der Praxis (Use Cases), benennt relevante Standards und entwickelt technische Leitfäden (Profile) für die Umsetzung.

HL7 (Health Level 7): Sammlung internationaler Standards für den elektronischen Austausch von medizinischen, administrativen und finanziellen Daten zwischen Informationssystemen im Gesundheitswesen. Während IHE schwerpunktmäßig für Transport, Ordnung und Struktur zuständig ist, widmet sich HL7 den Inhalten, in erster Linie Dokumenten. Ziel sind strukturierte Dokumente, die maschinenlesbar sind. Dies wird mit Standards wie der Clinical Document Architecture (CDA) oder FIHR erreicht.

Dokumente enthalten Metadaten sowie klinische Inhalte („Komponenten“) mit definierter Bedeutung, die für verschiedene Anwendungen wiederverwendbar sind. So ist das Dosierschema im Not­fall­daten­satz, im Medikationsplan und im Arztbrief enthalten.

FHIR (Fast Healthcare Interoperability Ressources): Nächste Generation des HL7-Standards, die sich durch einfache Implementierbarkeit auszeichnet und vor allem für moderne Applikationen, etwa im mobilen Bereich, geeignet ist. FHIR setzt auf erprobten Webtechnologien auf, ist modular aufgebaut und aus semantischen Einheiten (Ressourcen) zusammengesetzt, die miteinander verbunden werden können.

SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms): Umfassende universelle Nomenklatur zur Indexierung und Codierung medizinischer Sachverhalte wie Symptome, Befunde, Diagnosen und Prozeduren. Die kommerzielle Nutzung bedarf der Lizenzierung. In Österreich und der Schweiz setzen die Spezifikationen der jeweiligen Patientenaktensysteme auf SNOMED CT.

LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes): Englischsprachiges System zur Verschlüsselung von medizinischen Untersuchungen (vor allem Laboruntersuchungen), das vom Regenstrief Institute (USA) herausgegeben wird. Die kostenfrei nutzbare Nomenklatur enthält eine Sammlung von universellen, weltweit eindeutigen Identifikatoren für medizinische Untersuchungsergebnisse. Sie wird etwa für die Gesundheitsakte ELGA in Österreich genutzt.

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