POLITIK

Bedarfsplanung: Ende einer Sonderregion

Dtsch Arztebl 2017; 114(47): A-2189 / B-1839 / C-1793

Beerheide, Rebecca; Osterloh, Falk

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Die Planung von Arztpraxen anhand von Verhältniszahlen ist seit 25 Jahren in der Kritik. Jetzt hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss einer Teilreform für das Ruhrgebiet zugestimmt – doch die Diskussion nimmt nun erst richtig Fahrt auf.

Foto: flynt/123RF
Foto: flynt/123RF

Die Bedarfsplanung für die Sitze von Arztpraxen ist seit ihrer Einführung im Jahr 1993 in der gesundheitspolitischen Kritik – und somit immer ein Teil jeder Reformdiskussion. So fand sich auch in den Papieren der inzwischen gescheiterten Sondierungsgespräche von Union, FDP und Grünen die Formulierung, man wolle „Schritte zu einer sektorenübergreifenden Versorgungsplanung einleiten“. Denn bislang gibt es keine gesetzlichen Aufträge dafür, die Planung von medizinischer Versorgung – seien es Arztsitze oder Krankenhausbetten – gemeinsam zu steuern (siehe dazu den folgenden Beitrag).

Keine Kriterien für Morbidität und Sozialstrukturen

Aber auch in der aktuellen Reformphase der ambulanten Bedarfsplanung sind noch nicht alle Weichen gestellt: So hat der Gesetzgeber 2012 dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) den Auftrag erteilt, bei der Festlegung der Verhältniszahlen von Bevölkerung und Ärzten neben den demografischen Entwicklungen auch die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen. Ein Beschluss des G-BA sollte bereits zum 1. Januar 2017 vorliegen – der verzögert sich allerdings um fast zwei Jahre, da es nach Angaben des G-BA keine verlässlichen Kriterien für die Erhebung von Morbidität sowie Sozialstrukturen gibt. Daher wurde ein weiteres wissenschaftliches Gutachten in Auftrag gebeben, das Anfang 2018 fertiggestellt und dessen Ergebnis bis Ende 2018 im Gremium der Selbstverwaltung beraten werden soll.

Ein Teil des Gesetzesauftrags war es auch, eine 25 Jahre alte Sonderregelung zu überprüfen: So war das Ruhrgebiet – mit 5,1 Millionen Einwohnern der größte Ballungsraum in Deutschland – seit 1993 ein „Sondergebiet“ bei der Bedarfsplanung, in der sich Ärztinnen und Ärzte nicht gemäß den bundesweit üblichen Verhältniszahlen niederlassen konnten. Ein Grund: Da im Ruhrgebiet eine Stadt in die andere übergeht, fallen die sonst üblichen Effekte der Mitversorgung der Bevölkerung im Umland durch Praxen in der Stadt geringer aus.

Um den Sonderstatus nun aufzuheben, hat der G-BA am 17. November eine Neuregelung beschlossen: Ab 2018 bis zum Jahr 2028 werden etwa 600 neue Niederlassungsmöglichkeiten für Hauärztinnen und Hausärzte ermöglicht. Bei der psychotherapeutischen Versorgung sollen es künftig 85 neue Zulassungsmöglichkeiten sein. Die Sonderregelungen für Facharztgruppen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung werden nach dem G-BA-Beschluss vollständig entfallen. „Somit gilt dort mit Beginn des nächsten Jahres erstmalig eine bundesweit einheitliche quantitative Grundlage zur Bestimmung der Arztzahlen, die für eine bedarfsgerechte Versorgung benötigt werden“, heißt es in einer Mitteilung des G-BA. Neben der Öffnung für Zulassungsmöglichkeiten haben die regionalen Gremien wie der Landeszulassungsausschuss auch die Möglichkeit, Sonderbedarfe für einzelne Arztsitze festzulegen. Der G-BA traf diese Entscheidung gegen die Auffassungen der Vertreter der Bundesländer sowie der Patientenorganisationen – beide hatten sich erhofft, dass der Sonderstatus komplett entfällt. Auch die Bundes­psycho­therapeuten­kammer hatte sich mehr gewünscht: Präsident Dr. rer. nat. Dietrich Munz rechnet vor, dass es rund 700 neue Sitze geben müsse. Daher kritisierte er die Entscheidung als „nicht sachgerecht“ und forderte vom künftigen Gesetzgeber eine Reform.

Verlagerung der Versorgung vom Land in die Stadt

Hätte man die Sonderregelung ohne Anpassung auslaufen lassen, wären von heute auf morgen 1 135 zusätzliche Arzt- und Psychotherapeutensitze im Ruhrgebiet entstanden: 566 für Hausärzte, 293 für Psychotherapeuten und 277 für die allgemeine fachärztliche Versorgung. Vor diesem Schritt hatte die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe bereits im Sommer 2017 gewarnt. „Da wir heute schon nicht genügend Nachfolger für frei werdende Hausarztsitze finden, führt jeder zusätzliche Sitz im Ruhrgebiet zu fehlenden Ärztinnen und Ärzten auf dem Lande“, sagte dazu der KV-Vorsitzende Dr. med. Gerhard Nordmann Ende Juni.

Basis der aktuellen Entscheidung im Plenum des G-BA ist ein Gutachten, das das IGES-Institut im Auftrag des Gremiums erstellt und im Mai 2017 vorgelegt hat. Hier wurde die Versorgungssituation des Ruhrgebietes intensiv betrachtet. Fast zeitgleich entstand dort ein weiteres Gutachten im Auftrag der Berliner Bezirke Lichtenberg und Neukölln über die ambulante Versorgung vor Ort. Bei beiden Gutachten sollte zunächst der Status quo der ärztlichen Versorgung in den Regionen ermittelt und dann mit dem Bedarf der Bevölkerung verglichen werden. Die Ergebnisse beider Gutachten stimmten in mehreren Punkten überein – und zeigen gleichzeitig auch die methodische Problematik bei der Planung von Arztsitzen.

Geringe Arzt- und hohe Bevölkerungsdichte

Untersucht wurden in beiden Fällen Regionen mit einer geringen Arztdichte, aber gleichzeitig hoher Bevölkerungsdichte. Das Ruhrgebiet wurde dabei mit dem Rheinland und der Rhein-Main-Region verglichen. Im Jahr 2015 gab es demnach im Ruhrgebiet 14 Prozent weniger Hausärzte als in den Vergleichsregionen sowie etwa 31 Prozent weniger Fachärzte. Am größten war die Diskrepanz bei den Psychotherapeuten, von denen im Ruhrgebiet 54 Prozent weniger ansässig waren als im Rhein-Main-Gebiet.

In ganz Berlin praktizieren im Durchschnitt 65,6 Hausärzte je 100 000 Einwohner. In Neukölln sind es im Vergleich dazu 59,5, in Lichtenberg 51,8. Ähnlich ist es bei den meisten Fachärzten. Bei den Orthopäden, zum Beispiel, praktizieren durchschnittlich 8,8 Ärzte je 100 000 Patienten in ganz Berlin. In Lichtenberg sind es 6,9, in Neukölln 5,9.

In beiden Gutachten hat sich gezeigt, dass die Ärzte in den Regionen mit geringerer Arztdichte mehr Patienten behandeln. Im Ruhrgebiet lag die Fallzahl je Hausarzt im Jahr 2015 bei 4 124 Fällen und damit um 30 Prozent höher als im Rheinland und im Rhein-Main-Gebiet. Je allgemeinem Facharzt lag sie bei 3 730 Fällen – 67 Prozent höher als im Rhein-Main-Gebiet. „Die höheren Fallzahlen je Arzt/Psychotherapeut können im Ruhrgebiet die geringere Arzt-/Psychotherapeutendichte dahingehend kompensieren, dass bevölkerungsbezogen die Versorgungsintensität – gemessen an der Fallzahl je Einwohner – überwiegend größer ist als in den Vergleichsregionen“, so das Gutachten.

Das Ruhrgebiet als größtes Ballungsgebiet Deutschlands zeichnet sich durch ineinander übergehende Städte aus. Foto: Threedots (Daniel Ullrich)
Das Ruhrgebiet als größtes Ballungsgebiet Deutschlands zeichnet sich durch ineinander übergehende Städte aus. Foto: Threedots (Daniel Ullrich)

Ähnlich ist es in Berlin: „Im Bezirk Neukölln zeigt sich, dass – mit Ausnahme der Psychotherapeuten – in allen Fachgruppen die unterdurchschnittliche Ärztedichte mit einer höheren durchschnittlichen Fallhäufigkeit (Anzahl abgerechneter Fälle) je Arzt einhergeht“, schreiben die Autoren. Allerdings gestalte sich der Zusammenhang im Fachgruppenvergleich nicht stringent: So liege die Fallhäufigkeit bei den Orthopäden am stärksten über dem berlinweiten Durchschnitt, obwohl die Arztdichte bei den Gynäkologen und Augenärzten zum Teil deutlich stärker unterdurchschnittlich ist. Bei den Frauenärzten wiederum liege die Fallhäufigkeit am wenigsten stark über dem Durchschnitt, obwohl dies nach den Psychotherapeuten die Fachgruppe mit der größten Abweichung der Ärztedichte sei. „Ein möglicher Erklärungsfaktor hierfür könnte die relativ hohe Zahl der Ermächtigungen für die Fachgruppe der Frauenärzte in Neukölln sein, die bei den Fallhäufigkeiten unberücksichtigt bleibt“, heißt es weiter.

Zwei Regionen, ähnliche Voraussetzungen

Auffällig sind die ähnlichen sozioökonomischen Voraussetzungen der Bevölkerung in beiden Regionen. „Das Ruhrgebiet weist bei den soziodemografischen und sozioökonomischen Indikatoren des Versorgungsbedarfs gegenüber den Vergleichsregionen durchweg ungünstigere Ausprägungen auf, die grundsätzlich auf einen höheren Versorgungsbedarf hindeuten“, heißt es in der Studie. So ist die Bevölkerung im Ruhrgebiet älter als in den Vergleichsregionen, das Einkommen ist niedriger, der Anteil der Schulabgänger ohne Schulabschluss ist höher, ebenso wie die Arbeitslosenquote. Hinzu kommt eine niedrigere
Lebenserwartung und eine höhere Pflegebedürftigkeit.

Und in dem Berlin-Gutachten heißt es: Die ungleiche Verteilung der vertragsärztlichen Kapazitäten über die Bezirke korreliere mit Unterschieden in der Sozialstruktur. Hier gingen die Autoren sogar noch einen Schritt weiter. „Darüber hinaus lassen sich auf kleinräumiger Ebene innerhalb der Bezirke einzelne Bezirksregionen identifizieren, die hinsichtlich der Sozialstruktur und der Morbidität im Vergleich zum jeweiligen Bezirk insgesamt besonders ungünstige Ausprägungen aufweisen“, schreiben sie.

Auch weitere Aspekte wurden in den Gutachten untersucht. So wurden im Ruhrgebiet mit 17 800 Fällen je 100 000 Einwohner mehr ambulante Notfälle im Krankenhaus behandelt als im Rheinland, wo es 14 700 waren. Zudem ist die Krankenhausbettendichte im Ruhrgebiet für die meisten Fachgebiete höher als in den Vergleichsregionen. Insbesondere zeigt sich im Ruhrgebiet eine höhere Fallhäufigkeit bei den sogenannten ambulant-sensitiven Diagnosen, für die im Grundsatz von einer ambulanten Behandelbarkeit ausgegangen wird. „Aus den verfügbaren Daten lässt sich somit tendenziell ein gewisses Kompensationspotenzial der Krankenhäuser hinsichtlich der geringeren Vertragsarztdichten im Ruhrgebiet ableiten“, heißt es in der Studie. Die Notfallversorgung ist ein weiteres Thema einer Studie im Auftrag des G-BA, die 2018 erwartet wird.

Regionale Sonderzulassungen und Steuerung

Zur Ermittlung der Bedarfe gehört auch eine Prognose der Bedarfsentwicklung. Generell lasse sich im Zuge zunehmender Alterung der Bevölkerung tendenziell eine Zunahme des Bedarfs an Hausärzten, Augenärzten und Orthopäden vermuten, da diese Fachgruppen öfter von älteren Patienten in Anspruch genommen werden, heißt es in dem Berlin-Gutachten. In den Bezirken Neukölln und Lichtenberg fällt diese Prognose „stark unterschiedlich“ im Vergleich zum gesamten Stadtgebiet aus. So wird erwartet, dass die Einwohnerzahl in Berlin insgesamt bis zum Jahr 2030 um 6,0 Prozent steigt. In Lichtenberg sollen es 6,9 Prozent werden, in Neukölln lediglich 3,6 Prozent. Zu den Ergebnissen der beiden Gutachten gehört, dass sowohl der Versorgungsbedarf der Bevölkerung als auch die Arztdichte regional stark differieren – teilweise von einem Kiez und Straßenzug zum nächsten.

Wie soll die Bedarfsplanung nun darauf reagieren? Nachdem für das Ruhrgebiet bereits der G-BA die Sonderregelungen schrittweise aufheben wird, sieht es in Berlin anders aus: Im Oktober 2013 hat das gemeinsame Landesgremium für das Land Berlin beschlossen, dass Praxisverlegungen in schlechter versorgte Bezirke mit ungünstiger Sozialstruktur erleichtert, in besser versorgte Bezirke mit günstiger Sozialstruktur hingegen verhindert werden sollen. Auf diese Weise soll eine Angleichung der Unterschiede zwischen den Bezirken erreicht werden. Diese Vorgabe zeigte Wirkung: So gab es zwischen Juli 2013 und Juli 2015 614 Praxisverlegungen in Berlin. 69 Prozent davon wurden innerhalb eines Bezirkes verlegt, 26 Prozent in Bezirke mit einem geringen Versorgungsgrad. Für Neukölln ergab sich dabei ein Nettozuzug von 18,5 Arztsitzen, der Bezirk Lichtenberg hingegen verlor in diesem Zeitraum zwei Arztsitze.

Um die mit dem Gutachten analysierten regionalen Bedarfe zu decken, nennen die Autoren weitere Handlungsoptionen. Dazu zählen Sonderbedarfszulassungen, Ermächtigungen, eine Kooperation zwischen KV und den Bezirken, um niederlassungswillige Ärzte zu beraten, sowie eine Veränderung von Planungsbereichen beziehungsweise Verhältniszahlen, so wie es die Bedarfsplanungs-Richtlinie aus dem Jahr 2013 bereits als Optionen vorsieht.

Für die kommenden Reformbemühungen bis zur Beratung des neuen Gutachtens im Laufe des Jahres 2018 fordern beispielsweise die Patientenvertreter im G-BA, die in der aktuellen Plenumssitzung die Entscheidung zur Sonderregion Ruhrgebiet kritisierten, eine stärkere Differenzierung der Arztgruppen bei der Planung, größere Planungsbezirke in Großstädten sowie die Berücksichtigung des barrierefreien Zugangs bei der Zulassung von neuen Praxen.

Gesundheitspolitiker werden ungeduldig

Aber diese aufgezeigten Zeiträume, die die Selbstverwaltung für die Planung von Arztsitzen benötigt, lassen Gesundheitspolitiker zunehmend ungeduldig werden. Und so mehren sich die Äußerungen, die Bedarfsplanung für die ambulante Versorgung auch strukturell neu zu organisieren. „Die Herausforderungen und Fragen der Bürger, die sich aus der derzeitigen Verteilung von Arztsitzen ergeben, beschäftigen verantwortliche Landespolitiker und dies zu Recht“, sagt Mario Czaja, früherer Gesundheitssenator in Berlin sowie stellvertretender Vorsitzender des Bundesfachausschusses Gesundheit und Pflege der CDU dem Deutschen Ärzteblatt. „Und Landespolitiker können zunehmend nicht nachvollziehen und vor allem nicht wirklich erklären, warum sie kaum Einfluss auf die Entscheidungen bei der Verteilung von Arztsitzen bekommen“, so Czaja weiter. Er plädiert dafür, dass Landesgesundheitspolitiker in den entsprechenden Gremien über die Verteilung von Hausärzten sowie grundversorgenden Fachärzten mitentscheiden „und ein qualifiziertes Veto“ bekommen können. Somit nimmt noch vor den endgültigen Ergebnissen der Reform von 2012 der Druck für eine neue Reform deutlich zu.

Rebecca Beerheide, Falk Osterloh

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