ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2017Malignes Melanom: Hirnmetastasen sind nicht das Ende

PHARMA

Malignes Melanom: Hirnmetastasen sind nicht das Ende

Dtsch Arztebl 2017; 114(47): A-2221

Lenzen-Schulte, Martina

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Die Melanomtherapie dient oft als Fingerzeig, haben sich doch neue Immuntherapeutika zuerst an diesem Hautkrebs bewährt. Dass jetzt Hirnmetastasen mittels der neuen Substanzen erfolgreich angegangen werden, gilt daher als positives Signal.

Beim malignen Melanom sind es die Hirnmetastasen, die eine wesentliche Ursache für Morbidität und Mortalität darstellen. Bei bis zu 40 % der Patienten sind klinisch manifeste Metastasen des zentralen Nervensystems zu beobachten. Bei 2 von 3 Patienten, die an einem metastasierten malignen Melanom litten, finden sich ZNS-Metastasen in der Biopsie.

Lange Zeit galt das ZNS als ein Ort, wo die in jüngster Zeit so erfolgreichen neuen Checkpoint-Inhibitoren nichts mehr ausrichten können. „Aber auch im Gehirn wirken Immuntherapien“, hielt Prof. Dr. med. Sanjiv S. Agarwala auf dem 27. Deutschen Hautkrebskongress fest. Der amerikanische Melanomexperte vom St. Luke’s Hematology Oncology Specialists Zentrum in Easton/PA sprach in Mainz auf einem Symposium über den Stand der Immuntherapie beim malignen Melanom.

Anzeige

Immuntherapie wirkt im ZNS

Agarwala verwies als Beleg auf die 2017 auf der ASCO vorgestellten Daten, wonach sich zwei Kombinationstherapien als wirksam erwiesen. So konnte einmal laut der COMBI-MB Studie gezeigt werden, dass bei 58 % der Patienten die Hirnmetastasen auf die Therapie des BRAF-Inhibitors Dabrafenib kombiniert mit dem MEK-Inhibitor Trametinib ansprachen (1). Beim diesem Hauttumor ist BRAF mit rund 50 % das am häufigsten mutierte Onkogen. BRAF-Inhibitoren wie Dabrafenib konnten die Response- und Überlebensraten gegenüber Chemotherapie verbessern und zeigen offenbar auch im Gehirn Wirkung.

Des Weiteren nannte Agarwala die Ergebnisse der Studien CheckMate 204 und ABC (Australien Anti-PD-1 Brain Collaboration Trial). Danach konnten der kombinierte Einsatz von dem PD-1-Inhibitor Nivolumab und dem gegen das Checkpoint Molekül CTLA-4 gerichteten Antikörper Ipilimumab intrakranielle Ansprechraten von 55 % (CheckMate 204) respektive 42 % (ABC) erzielen (2, 3).

Dr. med. Christoffer Gebhardt vom Hauttumorzentrum Hamburg der Klinik für Dermatologie und Venerologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) stellte den Fall eines 70 Jahre alten männlichen Patienten vor, der exemplarisch belegt, was in einem weit fortgeschrittenen Stadium noch möglich ist. Der Mann litt Anfang 2016 an einer armbetonten Schwäche der linken Körperhälfte. Im MRT zur Abklärung fanden sich 3 metastasensuspekte Raumforderungen. Nach der neurochirurgischen Resektion der eingebluteten Metastase parietal rechts zeigte sich, dass es sich um zerebrale Metastasen eines malignen Melanoms handelte (Tx Nx pM1c; Stadium IV gemäß AJCC von 2009), Hinweise auf den Primarius fehlten.

Nach einer stereotaktischen Radiatio auch der Resektionshöhle (Gamma-Knife) traten im Mai 2016 2 neue Hirnmetastasen frontal auf, ebenso eine Metastase im Darm und multiple neue Lungenmetastasen. In der Mutationsanalyse zeigten sich im Tumorgewebe BRAF-Mutationen (V600E). Ein Tumorboard beschloss die Kombinationstherapie mit einem BRAF- und einem MEK-Inhibitor (Vemurafenib + Cobimetinib). Allerdings zeigten sich unter der BRAFi+MEKi-Therapie eine Hepatitis mit Leberwerterhöhung (Grad 3 CTCAE) als Nebenwirkung. Bei einem Restaging im August 2016 waren die beiden bekannten Hirnmetastasen massiv progredient und es wurden 12 neu aufgetretene Hirnmetastasen gezählt. Die Lungenmetastasen konnten seinerzeit nicht mehr, die Sigma-Metastase nur noch residuell nachgewiesen werden.

Hirnmetastasen schrumpfen

In dieser Situation entschied sich das Tumorboard zum Absetzen der kombinierten Immuntherapie, zu einer Ganzhirnbestrahlung und der Gabe von Pembrolizumab. Als der Patient Ende 2016 nach der Pembrolizumab-Gabe ein erstes Staging erhielt, waren die Hirnmetastasen erheblich geschrumpft. Es waren keine neuen Metastasen, weder intra- noch extrakraniell aufgetreten, die Lungen- und Sigma-Metastasen konnten zum Untersuchungszeitpunkt nicht mehr nachgewiesen werden. Beim letzten Staging im August 2017 war der Patient nach wie vor progressionsfrei.

„Wir werden es künftig öfter mit solchen Herausforderungen in der klinischen Praxis nach Zulassung der PD-1-Blocker zu tun haben“, betonte Gebhardt. Denn die Melanompatienten leben immer länger und vertragen die neuen Therapien immer besser. Es ginge darum zu entscheiden, wann die Kombination mit einer Radiatio bei Hirnmetastasen sinnvoll sein könne und wie ein optimales Nebenwirkungsmanagement aussehen sollte.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

1.
Davies MA, Robert C, Long GV, et al.: COMBI-MB. ASCO Annual Meeting. Abstract 9506. 4. Juni 2017.
2.
Tawbi HA, Forsyth PA, Algazi AP, et al.: CheckMate 204 study. ASCO Annual Meeting. Abstract 9507. 4. Juni 2017.
3.
Long GV, Atkinson V, Menzies AM, et al.: The Anti-PD-1 Brain Collaboration (ABC). ASCO Annual Meeting. Abstract 9508. 4. Juni 2017.
1.Davies MA, Robert C, Long GV, et al.: COMBI-MB. ASCO Annual Meeting. Abstract 9506. 4. Juni 2017.
2.Tawbi HA, Forsyth PA, Algazi AP, et al.: CheckMate 204 study. ASCO Annual Meeting. Abstract 9507. 4. Juni 2017.
3. Long GV, Atkinson V, Menzies AM, et al.: The Anti-PD-1 Brain Collaboration (ABC). ASCO Annual Meeting. Abstract 9508. 4. Juni 2017.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige