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US-Hypertonie-Leitlinie: Ermessen steht vor Grenzwerten

Dtsch Arztebl 2017; 114(47): A-2181 / B-1833 / C-1787

Zylka-Menhorn, Vera

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Dr. med. Vera Zylka-Menhorn Ressortleiterin Medizinreport
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Ressortleiterin Medizinreport

Die Nachricht aus den USA kam nicht unerwartet. Seit Publikation der SPRINT-Studiendaten 2015, denen zufolge bei den meisten Hypertonikern durch eine strikte Blutdruckeinstellung von < 120 mmHg systolisch eine deutliche Verbesserung der Prognose erreicht werden kann, diskutiert die internationale Fachwelt über eine Anpassung der Leitlinien. Die American Heart Association (AHA) und das American College of Cardiology Guidelines (ACC) haben nun gehandelt. In ihrer aktualisierten Leitlinie klassifizieren sie Werte von 130–139 mmHg systolisch und 80–89 mmHg diastolisch bereits als Hypertonie Grad 1. In Deutschland gelten Werte ab 140/90 mmHg als pathologisch – noch.

In den USA hingegen steigt die Zahl der Hochdruckpatienten auf „einen Streich“ von etwa 72 auf 103 Millionen. Anders ausgedrückt: Fast die Hälfte aller Erwachsenen (46 Prozent) werden damit als Hypertoniker eingestuft. Die Autoren betonen zwar, dass die Zahl der medikamentösen Behandlungen nicht im gleichen Ausmaß steigen werde, weil man bei der Mehrheit der Neuhypertoniker auf Lebensstiländerungen setzt. „Nur“ 4,2 Millionen Patienten kämen zusätzlich für eine Pharmakotherapie infrage. Aber die Mehrkosten für Arzneimittel würden durch die sinkenden Folgekosten mehr als kompensiert, rechtfertigen die Autoren.

Ohne Zweifel geht es den Leitlinienkommissionen mit der Absenkung von Grenzwerten primär darum, das Risiko für gesundheitliche Komplikationen von Populationen zu minimieren – sei es bei Cholesterin, Glukose, Blutdruck et cetera. Dabei ist zu bedenken, dass die stetigen Korrekturen der Normwerte auf der Berechnung statistischer Wahrscheinlichkeiten beruhen. Je nach Schwellenwert wird das gesunde Individuum plötzlich zum Patienten. „Diese binäre Vorstellung trifft aber für kein biologisches System zu, auch nicht für den Menschen“, sagte Prof. Dr. med. Hans Werner Hense, Leiter des Bereichs Klinische Epidemiologie am Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster (Zeit online am 19. Juni 2014).

„Unser Körper reagiert auf Herausforderungen an verschiedenen Stellen, um sein inneres Gleichgewicht, die Homöostase, wiederherzustellen. Dabei ist der Übergang fließend, von kerngesund über nicht mehr ganz gesund bis hin zu krank.“ Stattdessen betrachte man heute das bloße Risiko für eine zukünftige Erkrankung zunehmend als eigenständiges Krankheitsbild.

Das Konzept starrer Grenzwerte wird allerdings von immer mehr Ärzten infrage gestellt. Denn sie erleben in Klinik und Praxis, dass der einzelne Patient mehrheitlich nicht dem „aus epidemiologischen Daten destillierten Durchschnittsmenschen“ entspricht. Jenseits von Schwellenwerten muss von den Ärzten tagtäglich individuell abgewogen werden, ob eine therapeutische Intervention erforderlich ist. Verordnet man Arzneimittel, mutet man dem Patienten möglicherweise unnötige Nebenwirkungen zu, wie auch die SPRINT-Studie zeigt: In der intensiv behandelten Gruppe traten signifikant mehr Hypotonien, Synkopen, Elektrolytstörungen und akute Nierenschädigungen auf als unter Standardtherapie. Verzichtet man auf eine Intervention, würde dem Patienten möglicherweise eine notwendige Behandlung vorenthalten.

Dieses ärztliche Ermessen und Abwägen können selbst die niedrigsten Grenzwerte nicht konterkarieren.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
Ressortleiterin Medizinreport

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