POLITIK

Bedarfsplanung: Ärzte und Psychotherapeuten besser verteilen

Dtsch Arztebl 2017; 114(47): A-2192 / B-1842 / C-1796

Korzilius, Heike

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Ursprünglich sollte die Bedarfsplanung verhindern, dass sich zu viele Ärzte in eigener Praxis niederlassen. Heute geht es auch darum, Unterversorgung auf dem Land oder in sozialen Brennpunkten zu vermeiden. Doch das Instrument ist reformbedürftig.

Foto: flynt/123RF
Foto: flynt/123RF

Ärzteschwemme, drohende Arbeitslosigkeit, schlechte Arbeitsbedingungen – Schlagwörter wie diese tauchten regelmäßig in Zeitungs- und Zeitschriftenartikeln auf, die sich von den 1970er-Jahren an bis zur Jahrtausendwende mit der Arbeitsmarktsituation von Ärztinnen und Ärzten befassten. Dem Nachwuchs wurde vom Medizinstudium abgeraten, junge Ärzte wurden auf alternative Berufsfelder oder Arbeitsmöglichkeiten im Ausland verwiesen. An ihrem Höhepunkt, im Jahr 1997, lag die Zahl der arbeitslos gemeldeten Ärzte bei mehr als 9 000.

Angesichts dieser Entwicklung hatten schon in den frühen 1970er-Jahren Vertreter der Politik, aber auch der Ärzteverbände gefordert, den Zugang zum ärztlichen Arbeitsmarkt, insbesondere die Niederlassung in eigener Praxis, zu reglementieren. Zum einen sollten dadurch die knapper werdenden finanziellen Mittel der gesetzlichen Krankenkassen geschont werden. Zum anderen ging es aber auch darum, die wirtschaftlichen Interessen der bereits berufstätigen Ärzte zu sichern. (, Heft 21, 2001). Dabei war es die Ärzteschaft gewesen, die 1960 vor dem Bundesverfassungsgericht die Niederlassungsfreiheit errungen hatte. Die bis dahin geltende Verhältniszahl für eine Niederlassung – ein Arzt je 500 Einwohner – wurde gekippt.

Doch die Reglementierer setzten sich durch. 1977 war das Geburtsjahr der Bedarfsplanung in der ambulanten Versorgung. Ihr Ziel, das auch bei einer Anpassung 1993 dasselbe blieb: die Niederlassung zusätzlicher Ärzte in überversorgten Regionen zu verhindern. Maßstab für die Bedarfsplanung war das Verhältnis von Ärzten je Einwohner, und zwar bezogen auf den Landkreis oder die kreisfreie Stadt.

Wachsendes Ungleichgewicht

Besonders erfolgreich war dieser Steuerungsversuch nicht, wie sich spätestens nach der Jahrtausendwende herauskristallisierte. Denn während man damals – wie heute – in attraktiven Ballungsräumen nach wie vor ein Überangebot an Ärzten beklagte, wurde es auf dem Land und in strukturschwachen Regionen zusehends schwieriger, frei werdende Arztsitze zu besetzen. Zahlen aus der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin von 2012 belegen das Ungleichgewicht: Während man im sozialen Brennpunkt Neukölln einen Versorgungsgrad mit Kinderärzten von 67 Prozent verzeichnet, liegt er im wohlhabenden Steglitz-Zehlendorf bei 142 Prozent. Ab einem Versorgungsgrad von 110 Prozent gilt eine Region als überversorgt. Noch krasser ist das Missverhältnis bei den Psychotherapeuten, die seit 1999 Teil der vertragsärztlichen Versorgung und damit auch der Bedarfsplanung sind. Im ärmeren Bezirk Marzahn-Hellersdorf liegt der Versorgungsgrad bei 31 Prozent, im betuchten Charlottenburg-Wilmersdorf hingegen bei 421 Prozent (, Heft 3, 2013).

Solche Fehlverteilungen riefen den Gesetzgeber auf den Plan, der mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) 2012 einen Paradigmenwechsel einläutete. Seither ist nicht mehr die Verhinderung von Überversorgung das primäre Ziel der Bedarfsplanung. Stattdessen soll es darum gehen, Haus- und Fachärzte gleichmäßig und bedarfsgerecht in den Regionen zu verteilen. Um den Versorgungsbedarf besser abbilden zu können, rückt die Planung von der bloßen Betrachtung des Verhältnisses „Arzt je Einwohner“ ab. Auch die Demografie soll bei Entscheidungen über Unter- und Überversorgung oder Zulassungsbeschränkungen berücksichtigt werden. Denn, so die These, je älter die Patienten in einer Region sind, desto größer ist ihr medizinischer Versorgungsbedarf. Bezugsgröße für den Planungsbereich ist auch nicht mehr nur der Landkreis. Seit 2012 gelten unterschiedlich große Planungsbereiche für unterschiedliche Arztgruppen. Die Faustregel: Je näher die Ärzte eines Fachgebiets am Patienten arbeiten, desto kleinräumiger die Planung. Außerdem sieht die Reform der Bedarfsplanung erstmals vor, dass die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen in den KV-Regionen von den bundesweiten Vorgaben abweichen dürfen.

Demografie berücksichtigen

Umgesetzt hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) die Regelungen des GKV-VStG in der Bedarfsplanungsrichtlinie, die 2013 wirksam wurde. Sie definiert:

  • Verhältniszahlen, also die Einwohnerzahl pro Arzt je Arztgruppe. Ausgegangen wird dabei vom Versorgungsniveau zum Stichtag der Einführung 1993, das kontinuierlich fortgeschrieben wird. Außerdem wird die Altersstruktur der Bevölkerung bei der Beurteilung des Versorgungsniveaus berücksichtigt.
  • Versorgungsebenen und Arztgruppen: Jede Arztgruppe ist einer von vier Versorgungsebenen zugeordnet. Fachärzte für Allgemeinmedizin oder hausärztlich tätige Internisten gehören der hausärztlichen Versorgungsebene an. Fachgruppen wie Augen-, Frauen- und Kinderärzte oder Psychotherapeuten zählen zur allgemeinen fachärztlichen Versorgungsebene. Internisten mit Schwerpunktbezeichnung wie Kardiologen oder Gastroenterologen sowie Anästhesisten und Radiologen gehören der spezialisierten fachärztlichen Versorgungsebene an, während Laborärzte, Humangenetiker oder Strahlentherapeuten der gesonderten fachärztlichen Versorgung zugerechnet werden. Mit Ausnahme der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen werden seit 2013 alle Arztgruppen beplant.
  • Planungsbereiche: Für die Zahl der Hausärzte, die für die Patienten möglichst wohnortnah erreichbar sein sollen, gelten mittelgroße Städte und deren Umland als Bezugsrahmen. Der Versorgungsgrad für die allgemeine fachärztliche Versorgungsebene orientiert sich weiterhin an Kreisen und kreisfreien Städten. Für die spezialisierte fachärztliche Versorgung gilt die Raumordnungsregion, die in etwa der Größe von vier Landkreisen entspricht, und als Bezugsgröße für die gesonderte fachärztliche Versorgung gilt die KV-Region.
  • Versorgungsgrade: Ist- und Soll-Niveau des Einwohner-Arzt-Verhältnisses werden verglichen. Bis zu einem Versorgungsgrad von 110 Prozent ist eine Niederlassung möglich. Unterversorgung besteht ab einem Versorgungsgrad von 75 Prozent bei Haus- und ab 50 Prozent bei Fachärzten. Ab einem Versorgungsgrad von 140 Prozent soll die KV nach dem Willen des Gesetzgebers einen frei werdenden Arztsitz nicht neu besetzen, den Praxisinhaber dafür aber entschädigen (Aufkaufregelung).

Über Unter- und Überversorgung, Zulassungsbeschränkungen oder zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf befinden die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen, in denen die KVen sowie die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vertreten sind. Sie erstellen jeweils einen Bedarfsplan für die KV-Region, der regionale Besonderheiten wie Morbidität, Demografie, sozioökonomische Faktoren oder infrastrukturelle Besonderheiten abbilden kann.

Bei der Zulassungsentscheidung haben die Landesgremien einigen Spielraum. So können sie trotz rechnerischer Überversorgung eine Sonderbedarfszulassung aussprechen, wenn ein Arzt aufgrund seiner Qualifikation oder seines Tätigkeitsspektrums eine Versorgungslücke füllen kann. Außerdem besteht die Möglichkeit, Krankenhausärzte oder Institutionen für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen. Um die regionale Verteilung der Ärzte ausgewogener zu gestalten, können zudem Praxissitzverlegungen von Neukölln nach Charlottenburg – um beim Beispiel Berlin zu bleiben – abgelehnt werden. Außerdem kann der Zulassungsausschuss die Nachbesetzung eines Arztsitzes an bestimmte Voraussetzungen knüpfen. Auf diese Weise kann zum Beispiel verhindert werden, dass trotz gemeinsamer Beplanung der Schwerpunktinternisten der Sitz eines Rheumatologen an einen Kardiologen fällt.

Zeit für Reform der Reform

Doch nach mittlerweile fünf Jahren Bedarfsplanungsreform muss man feststellen, dass all die Feinjustierungen und Flexibilisierungen nicht die erhoffte Wirkung erzielt haben. Überversorgung in attraktiven Städten wie Köln, Hamburg oder München steht nach wie vor (drohende) Unterversorgung auf der Schwäbischen Alb oder in der Eifel gegenüber. Zeit für eine Reform der Reform. Das sieht auch der Gesetzgeber so, der im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) dem G-BA den Auftrag erteilte, bis Ende Dezember 2016 zu prüfen, wie man für einzelne Arztgruppen zu einer besseren Planung gelangen und neben der Demografie auch die Sozial- und Morbiditätsstruktur in den Regionen einbeziehen kann. Ein Ergebnis steht allerdings noch aus (siehe vorherigen Artikel).

Zugleich wird die Forderung nach einer sektorübergreifenden Bedarfsplanung immer lauter, nicht nur in der Politik wie bei den inzwischen gescheiterten Sondierungsgesprächen zwischen Union, FDP und Grünen für eine neue Regierungskoalition, sondern auch in der Ärzteschaft. Es ist sicher sinnvoll, die Versorgungskapazitäten im Krankenhaus und in den Arzt- und Psychotherapeutenpraxen aufeinander abzustimmen. Einer raschen Lösung stehen hier jedoch die völlig unterschiedlichen Zuständigkeiten und Vergütungssysteme im Weg. Denn im ambulanten Bereich legt der G-BA die Regeln fest, während für die Krankenhausplanung die Länder zuständig sind.

Heike Korzilius

Anzeige

    Leserkommentare

    E-Mail
    Passwort

    Registrieren

    Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

    isnydoc
    am Freitag, 24. November 2017, 10:04

    Realität mit oder ohne Plan?

    Ziemlich einseitige Sicht der Dinge, die ohne Überlegung zur finanziellen Seite einer kassenärztlichen Praxis daher kommt und damit eine zentrale Frage im Dunkeln lässt:
    Kann eine Praxis meinen Lebensunterhalt gewährleisten?
    Dann plant man schön ... und baut eure Fantasie-Modelle in den entsprechenden Dezernaten hübsch und ansprechend in Power-Point-Präsentationen für potentielle Kandidaten, die sich rar gemacht haben, auf.

    Fachgebiet

    Zum Artikel

    Alle Leserbriefe zum Thema

    Login

    Loggen Sie sich auf Mein DÄ ein

    E-Mail

    Passwort

    Anzeige