MEDIZINREPORT

Weltaidstag 2017: Fortschritte – und neue Probleme

Dtsch Arztebl 2017; 114(48): A-2274 / B-1906 / C-1860

Zylka-Menhorn, Vera

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Circa 21 Millionen Menschen erhalten inzwischen eine HIV-Medikation. Neue therapeutische Strategien werden das Management in Zukunft vereinfachen. Doch die internationalen epidemiologischen Daten weisen Licht- und Schattenseiten auf.

Foto: Yulia Buchatskaya/stock.adobe.com
Foto: Yulia Buchatskaya/stock.adobe.com

Die Kampagne „Mit HIV kann man leben. Weitersagen!“ von Deutscher AIDS-Hilfe, Deutscher AIDS-Stiftung und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zum Welt-AIDS-Tag am 1. Dezember spiegelt wider, dass sich das Leben der meisten 87 000 HIV-Infizierten (davon 56 100 MSM, 11 200 Heterosexuelle, 8 200 intravenöse Drogengebraucher) in Deutschland weitgehend normalisiert hat. Die Betroffenen haben in der Mehrzahl keine Einschränkungen in Beruf oder Freizeit und die Lebenserwartung entspricht nahezu der von nicht infizierten Menschen. Dank erfolgreicher Präventionsarbeit und moderner Medikation gehört Deutschland zu den Ländern mit den niedrigsten HIV-Neuinfektionsraten (3 419 in 2016).

Der Kampf gegen die Immunschwächekrankheit macht auch international Fortschritte. Laut UNAIDS wurden erstmals mehr als die Hälfte (20,9 Millionen) der weltweit 36,7 Millionen HIV-Infizierten mit antiretroviralen Medikamenten behandelt. Damit nähert man sich dem in 2014 vorgegebenen „90–90–90“-Ziel: Danach sollen bis 2020 90 % der HIV-Infizierten ihren Status kennen, 90 % von ihnen eine antiretrovirale Therapie erhalten, sodass der AIDS-Erreger bei 90 % der Behandelten nicht mehr im Blut nachweisbar ist. Das weltweit erreichte Mittel liegt nunmehr bei 70–77–82.

Familien leben regelrecht auf

Diesem globalen Durchschnittswert liegen erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Ländern zugrunde: Botswana mit einer HIV-Prävalenz von 22 % berichtet 80–97–90, während das benachbarte Südafrika mit ähnlicher Prävalenz (19 %) nur auf 57–84–71 kommt. In den Industrieländern ist Australien mit 90–99–93 dem UNAIDS-Ziel am nächsten. Mit 85 %, 84 % und 93 % stehen Deutschland sowie 10 weitere Nationen kurz davor, die ambitionierten Ziele zu erreichen.

Speziell im südlichen und östlichen Afrika sind die Erfolge unverkennbar: Die Zahl der HIV-Neuinfektionen ist seit 2010 bei Erwachsenen um 29 %, bei Kindern sogar um 65 % gesunken. Die Lebenserwartung in diesen Teilen des Kontinents ist seit 2006 um 10 Jahre gestiegen. „Die Gesellschaft und die Familien leben regelrecht auf, wenn AIDS zurückgedrängt wird“, kommentiert UNAIDS-Direktor Michel Sidibé die Entwicklung.

Sorgen bereitet hingegen die epidemiologische Entwicklung in Osteuropa und Teilen Asiens, sie wird als „dramatisch“ bezeichnet. In Russland, wo die Zahl der HIV-Infizierten auf 1,3–1,5 Millionen geschätzt wird, hat man 2016 die Marke von 100 000 Neuinfektionen pro Jahr überschritten. Landesweit erhalten aber nicht einmal 25 % der Betroffenen eine antiretrovirale Therapie. Nach Angaben von Wadim Pokrowskij, Leiter des russischen Föderalen AIDS-Zentrums, ist die intravenöse Drogengabe nach wie vor der Hauptübertragungsweg von HIV. Da der Großteil der Drogenkonsumenten heterosexuelle Männer sind, seien ihre Partnerinnen ebenfalls gefährdet. Heute könne eine junge russische Frau „sehr leicht“ auf infizierte Männer treffen, denn 3–4 % der russischen Männer im Alter von 30 bis 40 Jahren sind HIV-infiziert. Unter Drogenkonsumenten sei es jeder Fünfte und unter MSM jeder Zehnte.

HIV-Aufklärung in Russland gibt es eigentlich nur in Großstädten. Sexuelle Aufklärung in der Schule ist verboten. Und vonseiten der Gesundheitspolitiker werden Kondome oder Safer Sex nicht thematisiert. Stattdessen wirbt man für eine moralische Lebensweise. Foto: dpa
HIV-Aufklärung in Russland gibt es eigentlich nur in Großstädten. Sexuelle Aufklärung in der Schule ist verboten. Und vonseiten der Gesundheitspolitiker werden Kondome oder Safer Sex nicht thematisiert. Stattdessen wirbt man für eine moralische Lebensweise. Foto: dpa

„Homophobie, eine negative Einstellung zu Drogenabhängigen sowie der obskure rechtliche Status von Prostituierten führen dazu, dass Russland nicht einmal die Hälfte der HIV-Präventionsmaßnahmen umsetzt, die als wissenschaftlich wirksam anerkannt sind und in der ganzen Welt angewendet werden“, betont Pokrowskij. Zudem würden Nichtregierungsorganisationen bei Ihrer Arbeit zunehmend von staatlichen Strukturen verfolgt.

Bedenklich stimmt die Infektiologen international eine Zunahme der Resistenzen gegen HIV-Medikamente. Wie die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) in ihrem aktuellen HIV-Resistenz-Report hinweist, sind in 6 von 11 überwachten Staaten in Afrika, Asien und Lateinamerika mehr als 10 % der therapienaiven Patienten resistent gegen die nicht nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) Efavirenz oder Nevirapin. Beide Arzneistoffe sind die preisgünstig-sten und am häufigsten in der Erstlinientherapie eingesetzten NNRTI. Doch ab einer Resistenzrate von 10 % müssen, so gibt es die WHO vor, die nationalen Leitlinien zur HIV-Therapie überarbeitet werden.

Präexpositionsprophylaxe

Die vorbeugende Einnahme der Wirkstoffe Emtricitabin und Tenofovir durch HIV-negative Menschen als Präexpositionsprophylaxe (PrEP) bietet MSM eine – durch Studien belegte – effektive Möglichkeit, sich vor einer Infektion zu schützen. Die Krankenkassen bezahlen diese präventive Dauermedikation nicht. Die meisten MSM sind jedoch nicht in der Lage oder willens, etwa 50 Euro pro Packung (28 Tabletten) zu auszugeben, mal die wesentlich teurere Behandlung einer HIV-Infektion erstattet wird.

PrEP schützt zwar sicher vor HIV, nicht aber vor anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STI). „Wir haben in einigen Studien inzwischen gesehen, dass STI wie Gonorrhoe oder Lues nach Einführung der PrEP ansteigen. Das Problem ist, dass dieser Anstieg ein Indikator für eine Verhaltensänderung in der Community ist“ so Prof. Dr. med. Pietro Vernazza, Kantonsspital St. Gallen (1). „Nach unserer Erfahrung suchen die meisten Personen, die wir zur PrEP beraten, nicht nach einer Präventionsmaßnahme, die sie dauerhaft einnehmen. Viele möchten sich speziell für einen Event vorbereiten, bei dem sie davon ausgehen, Sexualkontakte mit mehreren Männern zu haben und vermutlich auch vermehrt Sex ohne Kondom zu praktizieren.“

Dass eine solche PrEP „bei Bedarf“ sicher möglich ist, belegt eine Subgruppenanalyse der Studie IPERGAY, die im Juli auf der „IAS Conference on HIV Science“ in Paris vorgestellt worden ist. Danach können HIV-negative homosexuelle Männer, die sexuell weniger aktiv sind, 2–24 Stunden vor dem Akt 2 Tabletten Tenofovir/Emtricitabin einnehmen; das entspricht der doppelten Dosis der täglichen PrEP. Darauf folgt jeweils 1 Tablette 24 und 48 Stunden nach Einnahme der Ladedosis.

Vernazza weist darauf hin, dass die PrEP kein geeignetes Mittel sei, die globale HIV-Epidemie zu stoppen. Obwohl die PrEP-Medikation in den USA bereits seit einigen Jahren erhältlich ist, bleibe eine Trend-umkehr bei den Infektionszahlen aus. Zudem sei die Effizienz dieser Maßnahme zwar für diedas Individuum, aber nicht für Population bewiesen. „Je weniger Menschen in einer Population noch mit HIV infektiös sind, desto geringer ist auch die Effizienz einer Präventionsmaßnahme, welche sich wie die PrEP an die HIV-negative Population richtet“, so Vernazza. Die WHO indiziert die HIV-Chemoprophalaxe für Populationen mit einer HIV-Inzidenz von mehr als 3 %.

Duale statt Trippeltherapie?

Seit den späten 90er-Jahren besteht das Paradigma, die HIV-Therapie mit einer Dreifachkombination zu starten. Diese besteht aus einem geboosterten Proteaseinhibitor (PI/r), einem Integraseinhibitor (INI) oder einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptaseinhibitor (NNRTI) in Kombination mit 2 nukleosidalen Reverse-Transkriptaseinhibitoren (NRTI). Neuere, hochpotente HIV-Medikamente könnten dieses Schema verändern, wie die Ergebnisse der Phase-II-Studie ACTG A5353 nahelegen.

Hierbei wurde die Kombination aus dem INI Dolutegravir (1 x 50 mg) und dem NRTI Lamivudin (3TC, 300 mg) bei 120 therapienaiven HIV-Patienten getestet. Die Ausgangsviruslast lag zwischen 1 000 und 500 000 Kopien/ml. Die Patienten durften keine Viren mit Resistenzen gegenüber einem INI oder einem NRTI haben, und es musste ein negativer Hepatitis-B-Test vorliegen.

Von insgesamt 120 Patienten hatten 37 zu Beginn eine Viruslast über 100 000 Kopien/ml. Den primären Endpunkt – weniger als 50 Kopien/ml in Woche 24 – erreichten 108 Patienten (90 %). Von den Patienten mit mehr als 100 000 Kopien/ml zu Studienbeginn waren es 89 %, von den Patienten mit weniger als 100 000 Kopien/ml 90 %. „Eine duale Therapie hat im Vergleich zur Tripletherapie auch den Vorteil, dass sie weniger kosten würde und mit einem geringeren Risiko an kumulativen Nebenwirkungen einhergeht“, kommentiert Studienleiter Prof. Dr. Babafemi Taiwo, Northwestern University Chicago, die Ergebnisse.

Intramuskuläre ART

Obwohl inzwischen antiretrovirale Medikationen verfügbar sind, die die Einnahme von nur noch einer Tablette täglich erfordern, besteht der Wunsch nach langwirksameren Therapeutika. Ein völlig neuer Ansatz, die Monatsspritze gegen HIV, wird dem anscheinend gerecht. Allerdings muss sich jede innovative Therapie an der gut verträglichen und unkompliziert anzuwendenden Einmalgabe messen lassen. Bei der in der LATTE-2-Studie getesteten Injektionslösung handelt es sich um eine intramuskuläre Nanosuspensions-Formulierung mit dem HIV-Integrase-Hemmer Cabotegravir und dem NNRTI Rilpivirin. 309 therapienaive HIV-Infizierte wurden zunächst oral über 20 Wochen mit Cabotegravir, Abacavir und Lamivudin behandelt, um die Virusvermehrung zu stoppen (2).

Anschließend erhielten von 286 Teilnehmern mit einer Virussuppression von weniger als 50 Kopien HIV-RNA/ml Blut randomisiert je 115 Patienten die Cabotegravir-Rilpivirin-Injektion entweder im 4- oder 8-Wochen-Rhythmus; 56 Patienten führten die orale Cabotegravir-Abacavir-Lamivudin-Kombinationstherapie weiter. Das Ergebnis erstaunt: Im direkten Vergleich gelang die Virussuppression 32 Wochen nach der Randomisierung mit den 4- oder 8-wöchigen Injektionen sogar bei mehr Patienten (94 % Monatsspritze, 95 % Zweimonatsspritze) als mit dem oralen Therapieregime (91 %). Auch eine Auswertung nach 96 Wochen bestätigte den Vorteil der intramuskulären Injektion mit 87 % respektive 94 % gegenüber 84 % bei oraler Therapie. Schmerzen an der Injektionsstelle waren mit 97 % (Monatsspritze) und 96 % (Zweimonatsspritze) die häufigste Nebenwirkung und nach 3 Tagen wieder verschwunden. Daneben kam es in allen 3 Behandlungsarmen zu Nasopharyngitis, Durchfall und Kopfschmerzen.

Als weitere Strategie ist die Immuntherapie in Erprobung. Mit monoklonalen Antikörpern, die gegen das HIV-Glykoprotein gp120 oder gegen Zellrezeptoren (CD4, CCR5) gerichtet sind, konnten erste Erfolge erzielt werden. So kam es bei Patienten, die jahrelang antiretrovirale Medikamente eingenommen hatten, unter alleiniger Antikörpergabe zumindest über mehrere Wochen zu keinem Anstieg der Viruslast.

HIV-Impfstoff

Trotz dieser Fortschritte „ist ein endgültiger Sieg über eine Pandemie wie AIDS aber nur von Impfstoffen zu erwarten“, urteilt Prof. Dr. Anthony Fauci, einer der bekanntesten AIDS-Forscher weltweit (3). In den letzten Jahren seien vielversprechende Ansätze bei der Entwicklung von HIV-Impfstoffen erzielt worden und mehrere Kandidaten würden untersucht. Dabei sei die Effektivität der Vakzine ein wichtiger Aspekt. Der Direktor des Nationalen Instituts für Allergie- und Infektionskrankheiten am NIH erinnerte an die 2009 erprobte Vakzinestudie in Thailand, wonach ein Kombinationsimpfstoff die Neuinfektionsrate um lediglich 31 % senkte – zu wenig für eine Zulassung. „Sogar eine Vakzine mit einer Effektivität von lediglich 50 % könnte – in Kombination mit den bisherigen bewährten präventiven Anstrengungen – Millionen neuer HIV-Infektionen vermeiden und die Pandemie entscheidend bremsen.“ Daher plädiert Fauci für ein zweigleisiges Vorgehen: Energische Anwendung der bereits verfügbaren therapeutischen und präventiven Maßnahmen plus Einsatz eines mäßig effektiven Impfstoffs.

Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

HIV-Selbsttests: Virologen befürworten Zulassung, weisen aber auf Risiken hin

Foto: dpa
Foto: dpa

Derzeit geht man davon aus, dass in Deutschland mehr als 12 000 Menschen HIV-infiziert sind – ohne es zu wissen. Ein HIV-Selbsttest, ähnlich wie ein Schwangerschaftstest zu Hause durchzuführen, wäre eine Möglichkeit, die Dunkelziffer zu

verringern. Bislang dürfen HIV-Schnelltests in Deutschland nur an Ärzte, medizinische Laboratorien und Einrichtungen wie Behörden verkauft werden. In den USA, Großbritannien und Frankreich sind sie hingegen auch für den Hausgebrauch legal. Da die heutigen Testsysteme wesentlich genauer und einfacher zu handhaben seien als frühere Tests, prüft das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium derzeit, ob die Medizinprodukte-Abgabeverordnung entsprechend verändert werden sollte.

Die Deutsche AIDS-Hilfe plädiert für eine zügige Zulassung und die Abgabe in Apotheken und ausgewiesenen HIV-Beratungsstellen. „Wir können mit dem HIV-Selbsttest Menschen erreichen, die aus Scham oder Angst bisher den Weg zum Arzt oder zu einer Teststelle scheuen“, sagte Holger Wicht, Sprecher der Deutschen AIDS-Hilfe in Berlin.

Dies belegt eine Studie aus Australien (Lancet HIV 2017; 4 (6): e241- e250). Die Autoren um Dr. Muhammad S. Jamil von der University of New South Wales in Sydney zeigen mit ihren Ergebnissen, dass Selbsttests die Überwachung insbesondere von Männern mit hohem Infektionsrisiko verbessern. Die Studie widerlegt die Befürchtung, dass Heimtests den Kontakt zu den Behandlungszentren verringern könnten.

In einer aktuellen Stellungnahme spricht sich die Gesellschaft für Virologe (GfV) grundsätzlich für die Zulassung von Selbsttests aus – mahnt aber an, die damit verbundenen Risiken weitestmöglich zu minimieren. „HIV-Schnelltests mit CE-Prüfzeichen, die Blut aus der Fingerkuppe verwenden, sind zwar mit HIV-Labortests der vierten Generation durchaus zu vergleichen“, erklärt Prof. Dr. med. Josef Eberle vom Max von Pettenkofer-Institut der Ludwig-Maximilians-Universität München, dem nationalen Referenzzentrum für Retroviren. „Unterlegen sind sie den Labortests jedoch in Bezug auf den Infektionsnachweis, wenn sie in einer sehr frühen Phase der Infektion durchgeführt werden. Ein Betroffener wiegt sich also womöglich in falscher Sicherheit, und dies zu einem Zeitpunkt, zu dem das Übertragungsrisiko besonders hoch ist.“ Dies gelte umso mehr bei Selbsttests, die nicht auf Blut, sondern auf Speichel oder einem Wangenabstrich als Grundlage beruhten. zyl

1.
Schweizerisches Medizin-Forum 2017; 17 (26–27): 568–9.
2.
Lancet DOI: 10.1016/S0140–6736(17)31917– CrossRef
3.
JAMA 2017;318 (16): 1535–6 CrossRef MEDLINE
1.Schweizerisches Medizin-Forum 2017; 17 (26–27): 568–9.
2.Lancet DOI: 10.1016/S0140–6736(17)31917– CrossRef
3.JAMA 2017;318 (16): 1535–6 CrossRef MEDLINE

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