Ambulant erworbene Pneumonie bei Erwachsenen

Hintergrund: Die ambulant erworbene Pneumonie weist ein breites klinisches Spektrum auf – von der ambulant behandelbaren Erkrankung mit einer Letalität von 1 % bis zur Präsentation als medizinischer Notfall mit einer Letalität von > 40 %.

Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche

Ergebnisse: Zur Abgrenzung von der akuten Bronchitis ist auch ambulant der radiologische Infiltratnachweis erforderlich. Zur Risikoprädiktion wird die Beachtung der CRB-65-Kriterien, instabiler Komorbiditäten und der Oxygenierung empfohlen. Bei leichter Pneumonie ist Amoxicillin, bei Komorbiditäten kombiniert mit Clavulansäure, Mittel der Wahl. In der Notaufnahme stehen die Identifikation der akuten Organdysfunktion und das Sepsismanagement im Vordergrund. Empfohlen sind intravenöse Betalaktam-Antibiotika, bei Vorliegen einer akuten Organdysfunktion initial in Kombination mit einem Makrolid. Die Therapiedauer beträgt 5–7 Tage. Kardiovaskuläre Komplikationen verschlechtern die Prognose und sollten sorgfältig beachtet werden. Die strukturierte Nachsorge schließt die Verlaufsevaluation von Komorbiditäten ein und die Einleitung empfohlener Präventivmaßnahmen, wie Pneumokokken- und Influenza-Impfung, Vermeidung risikoerhöhender Medikation, Aufgabe des Rauchens, Therapie einer Dysphagie.

Schlussfolgerung: Von zentraler Bedeutung sind die adäquate Risikostratifizierung mit Umsetzung eines Managements, das dem Schweregrad angepasst ist, sowie die Etablierung einer strukturierten Nachsorge und Prävention insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten.

Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP, „community acquired pneumonia“) ist weltweit die am häufigsten tödlich verlaufende Infektionserkrankung (1). Aktuelle Zahlen der Versorgungsforschung aus Deutschland zeigen auf der Basis von Krankenkassendaten eine Inzidenz von 9,7 Fällen pro 1 000 Personenjahre, was einer Gesamtzahl von mehr als 660 000 Patienten/Jahr entspricht. Sowohl Inzidenz als auch Letalität sind alters- und komorbiditätsabhängig (2, 3). Die Hospitalisierungsrate bei ambulant erworbener Pneumonie beträgt 46,5 %. Ab der 7. Dekade werden mehr Patienten stationär als ambulant behandelt (2). Stationär behandelte Patienten mit CAP haben unverändert eine hohe Krankenhausletalität von circa 13 % (4). Selbst nach Ausschluss von Patienten aus Pflegeheimen oder mit vorbestehender Bettlägerigkeit sterben 2,4 % der stationär behandelten Patienten bereits innerhalb von 72 Stunden nach stationärer Aufnahme; dies entspricht 33 % aller Krankenhaustodesfälle von Patienten mit CAP beziehungsweise circa 3 700 Patienten jährlich in Deutschland (5).

Wichtigste frühe prognostische Parameter sind die akute respiratorische Insuffizienz und die sepsis- oder komorbiditätsbedingte akute extrapulmonale Organdysfunktion (6–8). Auch nach Krankenhausentlassung findet sich vor allem bei älteren Patienten eine hohe komorbiditätsassoziierte Sterblichkeit; diese lag in einer aktuellen deutschen Studie bis Tag 30 nach Krankenhausaufnahme bei 4,7 %; betroffen waren Patienten mit einem medianen Alter von > 80 Jahren und überwiegend chronisch neurologischen und kardialen Komorbiditäten (2, 9). Diese Daten haben zu wichtigen konzeptuellen Änderungen in der Wahrnehmung und im Management der CAP geführt: Initial steht neben der Therapiezielbestimmung in der Krankenhausnotaufnahme die rasche Identifikation von Hochrisikopatienten im Vordergrund, die mit dem Ziel der individuellen Prognoseverbesserung als medizinischer Notfall behandelt werden sollten. Zudem müssen Aspekte von Nachsorge, Prävention und Palliativmedizin bei älteren und multimorbiden Patienten stärker berücksichtigt werden. Diese Aspekte wurden in der aktualisierten Leitlinie von 2016 bereits aufgegriffen und teils durch entsprechende Empfehlungen implementiert (10).

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Artikels soll der Leser

• die Bedeutung der CAP hinsichtlich Epidemiologie sowie kurz- und längerfristiger Prognose samt Risikofaktoren erkennen
• eine adäquate Risikostratifizierung samt ableitbaren Empfehlungen für die Therapie im ambulanten Bereich und im Krankenhaus einleiten können
• die relevanten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei CAP kennen.

Methode

Selektive Literaturrecherche in PubMed (ab 4/2015) unter Verwendung des Suchbegriffs „community-acquired pneumonia“ in Verbindung mit „risk stratification“, „diagnosis“, „treatment“ oder „prevention“ sowie Bezug auf die aktuelle Leitlinie „Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention – Update 2016“ (10) und deren systematische Literaturrecherche (bis 3/2015).

Definition

Die CAP ist definiert als außerhalb des Krankenhauses erworbene Pneumonie des immunkompetenten Patienten. Abgegrenzt werden muss aufgrund eines erweiterten Erregerspektrums die nosokomiale Pneumonie (entwickelt sich mehr als 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme oder innerhalb von 3 Monaten nach Hospitalisierung) sowie die Pneumonie bei schwergradiger Immunsuppression (zum Beispiel Neutropenie, iatrogen-medikamentöse Immunsuppression, Zustand nach Organ- oder Stammzelltransplantation, HIV-Infektion oder angeborene Immundefekte) (10, 11).

Diagnose

Anzeichen einer ambulant erworbenen Pneumonie sind Atemwegssymptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe, Thoraxschmerz) und Allgemeinsymptome (Fieber, Hypothermie, Krankheitsgefühl, „grippale“ Symptome, Kreislaufbeschwerden, Bewusstseinsstörung) in Verbindung mit klinischen Untersuchungsbefunden (Tachypnoe, Tachykardie, arterielle Hypotonie, fokaler Auskultationsbefund). Sensitivität und Spezifität dieser Befunde sind aber für eine sichere Diagnose unzureichend (e1). Daher wird zur Bestätigung der Diagnose eine Röntgenaufnahme empfohlen. Auch mit der Sonographie des Thorax können Infiltrate detektiert werden. Klinische Kriterien, die die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Infiltrats erhöhen und auch ambulant Anlass zur Bildgebung sein sollten, sind:

• fehlende Rhinorrhö
• Dyspnoe und/oder erhöhte Atemfrequenz
• fokaler Auskultationsbefund
• pathologische Vitalparameter (Fieber, Tachykardie > 100)
• erhöhte Biomarker (C-reaktives Protein [CRP] > 20–30 mg/L).

Liegen mehr als zwei dieser Kriterien vor, steigt die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Infiltrats bei Patienten mit akuter Infektion der unteren Atemwege von < 5 % auf > 18 % (12).

Mittels Infiltratnachweis gelingt in der Regel die Abgrenzung zur akuten Bronchitis, die nicht mit Antibiotika behandelt werden muss, weil die unerwünschten Wirkungen der Antibiotikatherapie ihren Nutzen zur Symptomverbesserung überwiegen („number needed to treat“: 22 versus „number needed to harm“: 5 in einer Metaanalyse) (13). Auch mit dem Biomarker Procalcitonin ist eine Vermeidung unnötiger Antibiotikagaben bei tiefen Atemwegsinfektionen im ambulanten Bereich möglich (14); in Ermangelung verfügbarer „point of care“-Tests könnten Antibiotika-Rezepte vorbehaltlich ausgehändigt werden.

Therapiezielevaluation

Das mediane Alter von Krankenhauspatienten mit CAP in Deutschland beträgt 76 Jahre. Mehr als 50 % der Patienten haben mindestens eine chronische Komorbidität, und 27 % waren bereits zuvor chronisch bettlägerig (4). Die kontinuierliche Evaluation und Dokumentation des individuellen Therapieziels, des daraus folgenden Vorgehens sowie gegebenenfalls der Therapielimitationen ist daher eine zentrale Aufgabe des betreuenden Arztes. Diesem Umstand wird auch in der aktuellen Leitlinie mit einem Kapitel zu palliativmedizinischen Aspekten der CAP Rechnung getragen (10).

Erregerspektrum

Der mit Abstand wichtigste bakterielle Erreger der CAP in Deutschland ist Streptococcus pneumoniae, der in der CAPNETZ-Kohorte bei Patienten mit Erregernachweis in 40 % der Fälle gefunden wurde (15). Vor allem bei Patienten unter 60 Jahren und ohne Komorbiditäten sind zusätzlich Mykoplasmen zu berücksichtigen (16). Ferner treten Haemophilus influenzae und in der Wintersaison Influenzaviren als Erreger auf. Bei Patienten mit chronischen Komorbiditäten, aus Pflegeeinrichtungen oder mit schwerer Pneumonie finden sich (selten) auch Enterobakterien (E. coli, Klebsiella spp.) und S. aureus. Bei schwerer Pneumonie muss außerdem stets an Legionella spp. gedacht werden.

Behandlung in der ambulanten Praxis

Risikostratifizierung

Bei der Risikostratifizierung im ambulanten Bereich kommt es vor allem darauf an, diejenigen Patienten sicher zu identifizieren, die ein niedriges Letalitätsrisiko haben und somit für eine ambulante Therapie geeignet sind. Die ärztliche Einschätzung des klinischen Schweregrades sollte dabei objektiviert werden durch entsprechend validierte Kriterien. Als einfach zu erhebender Score ohne dazu erforderliche Laboruntersuchungen wird in Deutschland der CRB-65-Score empfohlen (Tabelle 1) (17). Allerdings besteht bei multimorbiden Patienten trotz niedrigem Score nicht selten eine ungünstige Prognose (18), und insbesondere akute kardiale Komplikationen bei CAP haben einen wesentlichen zusätzlichen prognostischen Einfluss (6). Häufig müssen Patienten auch wegen einer Hypoxämie trotz niedrigem CRB-65-Score hospitalisiert werden (19). Die Berücksichtigung der drei zusätzlichen Parameter niedrige Sauerstoffsättigung, potenziell dekompensierte Komorbidität und chronische Bettlägerigkeit (Tabelle 1) kann den negativ prädiktiven Wert der CRB-65-Kriterien deutlich erhöhen (18, 20); sie wird daher von der aktuellen S3-Leitlinie vor der Entscheidung für eine ambulante Therapie der CAP empfohlen (10). Ein daraus folgender Vorschlag zur Risikostratifizierung in der ambulanten Praxis ist in Grafik 1 wiedergegeben.

Grafik 1

Managementbasierte Risikostratifizierung der ambulant erworbenen Pneumonie in der ambulanten Praxis (nach [21])

Tabelle 1

CRB-65-Kriterien und zusätzliche Parameter zur Risikoprädiktion vor ambulanter Therapie (17, 18, 20)

Ambulante Therapie der ambulant erworbenen Pneumonie

Bei Patienten, die nach den genannten Kriterien eine leichtgradige, ambulant behandelbare CAP haben, ist eine mikrobiologische Diagnostik im Regelfall nicht erforderlich (10). Als antimikrobielle Therapie der Wahl wird bei Patienten ohne Komorbiditäten eine Monotherapie mit hoch dosiertem Amoxicillin empfohlen. Bei Patienten mit leichter CAP, bei denen chronische Begleiterkrankungen vorliegen, sollte die Kombination mit einem Betalaktamase-Inhibitor (Amoxicillin/Clavulansäure) zur Erweiterung des Spektrums um S. aureus, Enterobakterien und Betalaktamase-bildende H. influenzae erfolgen. Bei Penicillin-Allergie oder -Unverträglichkeit kann ein gegen Pneumokokken wirksames Fluorchinolon (Moxifloxacin, Levofloxacin) verabreicht werden. Mit diesen Antibiotika werden bei ambulant behandelten Patienten in randomisierten Studien klinische Heilungsraten zwischen 76 % und 89 % ohne relevante Unterschiede zwischen den einzelnen Substanzklassen erreicht (e2). Oralcephalosporine sollten wegen unzureichender oraler Bioverfügbarkeit, erhöhtem Risiko der „extended-spectrum beta-lactamase“ (ESBL)-Selektion und einer durch Clostridium difficile hervorgerufenen Colitis sowie einem erhöhten Risiko für Therapieversagen bei ambulanter Therapie in der CAPNETZ-Kohorte (Odds Ratio [OR]: 2,9) (22) nicht gegeben werden. Die daraus folgende Therapieempfehlung ist in Tabelle 2 zusammengefasst. Eine klinische Reevaluation der Patienten bei ambulanter Therapie sollte nach 48 (–72) Stunden erfolgen, da eine klinische Verschlechterung häufig in diesem Zeitrahmen eintritt. Bei fehlendem Therapieansprechen ist in aller Regel eine stationäre Einweisung erforderlich. Die antimikrobielle Therapie sollte bei klinischer Besserung mit Entfieberung nicht länger als 5–7 Tage dauern (10).

Tabelle 2

Kalkulierte Initialtherapie bei leichter, ambulant behandelbarer CAP (10)

Behandlung im Krankenhaus

Risikostratifizierung in der Notaufnahme: CAP als Notfall

In der Notaufnahme des Krankenhauses ist eine Risikoevaluation erforderlich, die es ermöglicht, die Therapie bei gefährdeten Patienten rasch mit dem Ziel der individuellen Prognoseverbesserung zu intensivieren. Ist bei Patienten akut eine maschinelle Beatmung oder Vasopressortherapie notwendig, besteht die umgehende Indikation zur Intensivtherapie. Eine aktuelle CAPNETZ-Analyse zeigte jedoch, dass Patienten, die erst im Verlauf des Krankenhausaufenthaltes einen Erkrankungsprogress mit notwendiger Organersatztherapie erlitten, eine nochmals erhöhte Letalität von bis zu 48 % aufwiesen (23). Wichtigste Prädiktoren waren folgende pathologische Vitalparameter bei Aufnahme:

• hohe Herz- und Atemfrequenz
• niedriger Blutdruck
• Hypothermie und
• neu entwickelte Bewusstseinsstörung.

Insbesondere Patienten mit systemischer Hypotension, akuter respiratorischer Insuffizienz oder dekompensierter kardialer Komorbidität sind auch ohne sofortige Notwendigkeit einer Organersatztherapie akut vital gefährdet; sie profitieren von einer frühzeitigen intensiven Therapie der durch Sepsis und Komorbiditäten bedingten Organdysfunktion (6, 8, 24, 25). Zur Objektivierung einer solchen Hochrisikoprädiktion werden in der aktuellen Leitlinie die sogenannten Minorkriterien empfohlen (Kasten 1) (10). Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass alle 9 Kriterien Prädiktoren für die Notwendigkeit einer Organersatztherapie sind; bei mehr als zwei erfüllten Kriterien betrugen Sensitivität und Spezifität 79 % beziehungsweise 82 % (positive Likelihood Ratio: 4,3) (26). In einer Interventionsstudie konnte darüber hinaus – im Vergleich mit einer historischen Kontrollgruppe – nach Implementierung eines Behandlungs-Algorithmus unter Verwendung dieser Parameter (Kasten 1) die Letalität dieser Hochrisikopatienten von 24 % auf 6 % reduziert werden (25). Die Evaluation der durch Sepsis bedingten Organdysfunktion muss ergänzt werden durch die strukturierte Erfassung potenziell instabiler Komorbiditäten, wobei kardiovaskuläre Komplikationen, wie der akute Myokardinfarkt oder die Linksherzdekompensation, von besonderer prognostischer Bedeutung sind (6). Ein daraus resultierender Vorschlag zur managementbasierten Risikostratifizierung im Krankenhaus ist in Grafik 2 dargestellt.

Grafik 2

Risikostratifizierung in der Notaufnahme (nach [21]) FiO2, inspiratorische Sauerstoffkonzentration; paO2, arterieller Sauerstoffpartialdruck

Kasten 1

Minorkriterien (wenn > 2 der 9 Kriterien zutreffen, liegt ein medizinischer Notfall vor) (10)

Behandlung der akuten Organdysfunktion

Bei Patienten mit CAP und akuter Organdysfunktion verbessern eine rasche individualisierte Therapie des Flüssigkeitshaushaltes sowie die umgehende Einleitung einer intravenösen Breitspektrum-Antibiotikatherapie die Prognose (24, 25). Die Sepsis-Leitlinien empfehlen ein Management anhand sogenannter Sepsisbündel (27) (Kasten 2). Deren Implementierung in der Krankenhausnotaufnahme (inklusive Betreuung durch einen intensivmedizinisch erfahrenen Arzt) kann auch bei Patienten mit schwerer CAP die Prognose verbessern und dafür sorgen, dass die Zahl später notwendig werdender Verlegungen auf die Intensivstation reduziert wird (25, e3). Zudem sollte eine Laktatbestimmung erfolgen (e4); erhöhte Werte sind Anlass für ein rasches individualisiertes Volumenmanagement mit zeitnaher Verlaufskontrolle mit dem Ziel der Normalisierung der Laktatwerte. Die Einleitung einer nichtinvasiven Beatmung sollte insbesondere bei Patienten mit akuter hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz oder begleitendem Lungenödem erfolgen (10). Bei primär hypoxischem respiratorischem Versagen zeigte eine aktuelle Studie eine tendenziell reduzierte Intubationsrate und eine signifikant reduzierte Letalität unter nasaler High-Flow-Sauerstofftherapie (28).

Kasten 2

Maßnahmenbündel bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie (10)

Mikrobiologische Diagnostik im Krankenhaus

Bei Krankenhauspatienten mit CAP empfiehlt die deutsche Leitlinie die umgehende Entnahme von Blutkulturen (möglichst vor Antibiotika-Erstgabe), die Bestimmung des Legionellen- und Pneumokokken-Antigens im Urin sowie im Falle von purulentem Sputum eine mikroskopische und kulturelle Sputumuntersuchung (10). Bei entsprechender epidemiologischer Lage sollte bei allen Patienten mit schwerer CAP auch eine Diagnostik auf Influenzaviren mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) erfolgen. Bei Verdacht auf eine Mykoplasmenpneumonie kann eine Bestimmung des Mykoplasmen-IgM alternativ zur PCR erfolgen, die Bestimmung von Mykoplasmen-IgG und -IgA oder einer Chlamydienserologie hat dagegen keinen diagnostischen Wert (e5, e6). Bei einem punktablen Pleuraerguss ist eine rasche diagnostische Punktion mit mikrobiologischer Diagnostik sowie pH-Bestimmung indiziert.

Kalkulierte Antibiotikatherapie

Bei manifester Organdysfunktion sollte die kalkulierte antimikrobielle Therapie aus prognostischen Gründen schnellstmöglich nach Diagnosestellung eingeleitet werden; bei allen anderen Patienten wird ein Therapiebeginn innerhalb von 8 Stunden empfohlen (10). Die initiale Therapie sollte mindestens 48 Stunden lang parenteral in ausreichend hoher Dosis erfolgen und Pneumokokken, H. influenzae, S. aureus und Enterobakterien im Spektrum enthalten; Mittel der Wahl ist ein intravenöses Betalaktam (Tabelle 3). Auch bei Niereninsuffizienz sollte zumindest in den ersten 24 Stunden in der medikamentösen Therapie die empfohlene Höchstdosierung erfolgen. Bei CAP mit manifester Organdysfunktion ist aus prognostischen Gründen (absolute Letalitätsreduktion um 3 Prozentpunkte von 24 % auf 21 %) (29) und zur kalkulierten Erfassung insbesondere von Legionellen initial die zusätzliche Gabe eines Makrolids empfohlen, das bei klinischem Ansprechen und negativem Nachweis atypischer Erreger nach 3 Tagen wieder beendet werden kann. Bei hospitalisierten Patienten ohne akute Organdysfunktion ist die zusätzliche Makrolidgabe optional, da eine eindeutige Prognoseverbesserung in prospektiven, placebokontrollierten Studien nicht belegt werden konnte (klinische Stabilität am 7. Tag 66 % versus 59 %, p = 0,07; 30-Tages-Letalität 3,4 % versus 4,8 %, p = 0,4) (30, e7).

Tabelle 3

Kalkulierte Initialtherapie bei stationär behandelter ambulant erworbener Pneumonie (10)

Pseudomonas aeruginosa als Erreger der CAP ist in Deutschland mit < 1 % extrem selten, Risikofaktoren sind schwere chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Bronchiektasen oder liegende perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) (e8). Multiresistente Erreger (MRE) sind lediglich bei Vorliegen individueller Risikofaktoren zu beachten, wie:

• vorangegangene Hospitalisierung (dann gelten die Empfehlungen für nosokomiale Pneumonie)
• Zustand nach prolongierter Breitspektrum-Antibiotikatherapie
• nach Reisen in Länder mit höherer MRE-Rate (10).

Eine zusätzliche kalkulierte antivirale Therapie mit Oseltamivir sollte bei hospitalisierten Patienten mit akuter Organdysfunktion und erhöhtem Risiko (Komorbiditäten, Schwangere) während der Influenzasaison erwogen werden; diese sollte nach einem negativen Testergebnisses in der PCR wieder beendet werden (e9). Die resultierenden Empfehlungen zur kalkulierten Initialtherapie bei stationär behandelten Patienten sind in Tabelle 3 dargestellt.

Klinische Stabilität und Therapieversagen

Aufgrund der Dynamik der septischen Organdysfunktion ist eine kontinuierliche Verlaufskontrolle aller Patienten mit Schweregradkriterien oder abnormen Vitalparametern bis zum Eintreten klinischer Besserung notwendig. Das höchste Risiko einer Verschlechterung der Organfunktion besteht in den ersten 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme (7, 8). Bei bestehender Komorbidität ist zudem eine Überprüfung der entsprechenden Organfunktionen erforderlich. Als Mindestanforderung bei allen Krankenhauspatienten gilt die tägliche Evaluation der Stabilitätskriterien (Kasten 3) (10). Sind alle Kriterien erfüllt, ist das Risiko einer erneuten akuten Organdysfunktion gering. Zusätzlich wird die Verlaufskontrolle des CRP oder Procalcitonin (PCT) nach 3–4 Tagen empfohlen; ist hierbei kein Abfall nach adäquater Latenz (PCT 24–48 Stunden, CRP 48–72 Stunden) zu verzeichnen, muss eine klinische Reevaluation bezüglich eines Therapieversagens erfolgen.

Kasten 3

Klinische Stabilitätskriterien (10)

Wird keine klinische Stabilität nach 3–5 Tagen adäquater Therapie erreicht oder kommt es zu einer klinischen Verschlechterung, muss ein Therapieversagen überprüft werden. Aus klinischer Sicht ist die Abgrenzung der lediglich verzögert einsetzenden klinischen Stabilität von der klinisch progredienten Pneumonie erforderlich. Die progrediente Pneumonie weist eine sehr ernste Prognose mit einer bis zu 10-fach erhöhten Letalität auf. Bei klinischem Progress ist daher eine umgehende Diagnostik inklusive Reevaluation der Schweregradkriterien und Organfunktionen, Verlaufskontrolle der Entzündungsparameter sowie Ausschluss möglicher Komplikationen, wie Abszedierung oder Pleuraerguss, erforderlich. Die intensivmedizinische Therapie zur Stabilisierung der Organfunktion und die rasche Umstellung der antimikrobiellen Therapie stehen im Vordergrund. Ferner sollten eine erneute mikrobiologische Diagnostik, gegebenenfalls inklusive Bronchoskopie, sowie eine sorgfältige Evaluation extrapulmonaler infektiöser und nichtinfektiöser Differenzialdiagnosen oder Komplikationen, wie einer Lungenembolie oder einer bisher unbekannten Immunsuppression (inklusive HIV), erfolgen. Die Antibiotikatherapie bei einer progredienten Infektion sollte Lücken im antimikrobiellen Spektrum der Ersttherapie schließen und stets als parenterale Kombinationstherapie in ausreichender Dosierung verabreicht werden (10).

Fokussierung oder Deeskalation der Therapie

Bei klinischem Ansprechen sollte überprüft werden, ob eine Deeskalation oder Fokussierung der Antibiotikatherapie möglich ist. So kann bei klinischem Ansprechen und negativem Nachweis atypischer Erreger die Makrolidgabe im Rahmen einer Kombinationstherapie beendet werden. Bei sicherem Pneumokokkennachweis über Blutkultur und/oder Antigentest im Urin und klinischer Besserung unter kalkulierter Therapie wird eine Fokussierung auf Penicillin empfohlen (31). Mit Erreichen der klinischen Stabilitätskriterien sollte die Therapie auf die orale Gabe eines Präparats mit guter oraler Bioverfügbarkeit (zum Beispiel Amoxicillin/Clavulansäure) umgestellt und überprüft werden, ob die Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus möglich ist. Die Therapie sollte bei Fehlen von Komplikationen 2–3 Tage nach Erreichen der klinischen Stabilität beendet werden; eine Therapiedauer von 5–7 Tagen ist somit auch bei schwerer CAP in der Regel ausreichend (32). Die Maßnahmen einer rationalen Antiinfektiva-Verordnungspraxis („antibiotic stewardship“) können bei der Implementierung dieser Schritte helfen (33).

Adjuvante Therapie: kardiale Komplikationen und Steroide

Akute kardiovaskuläre Komplikationen treten bei bis zu 14–25 % der hospitalisierten Patienten mit CAP auf (6, e10). In einer kleinen prospektiv randomisierten Studie konnte durch Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) die kardiovaskuläre Letalität bei 185 hospitalisierten CAP-Patienten von 4 % (N = 4) auf 0 % (p = 0,04) reduziert werden (34). In einer Beobachtungsstudie war eine vorbestehende ASS-Medikation mit einer geringeren Krankenhaussterblichkeit assoziiert (e11). Obwohl diese präliminären Daten keine generelle Empfehlung einer adjuvanten ASS-Gabe bei CAP rechtfertigen, zeigen sie, wie notwendig wiederholte Evaluationen von Patienten mit kardialen Vorerkrankungen im Hinblick auf akute kardiale Komplikationen sind – genauso wie die Überprüfung einer unabhängig von der CAP bestehenden Indikation zur ASS-Therapie und das Fortführen einer vorbestehenden ASS-Medikation während der CAP. Ferner wird bei allen immobilisierten Patienten eine Thromboseprophylaxe empfohlen.

Wiederholt wurde in Studien die adjuvante Therapie mit Steroiden bei Patienten mit CAP im Krankenhaus untersucht. Die aktuelle Evidenz zu diesem Thema ist jedoch bezüglich Relevanz der gefundenen Effekte nicht überzeugend: Zwei randomisierte Studien konnten keinen Vorteil einer Steroidgabe für harte Endpunkte, wie Letalität oder Organversagen, nachweisen (35, e12). Eine generelle Indikation zur Steroidtherapie kann daraus nicht abgeleitet werden (10). Indiziert sind systemische Steroide bei zusätzlich exazerbierter obstruktiver Atemwegserkrankung oder septischem Schock ohne Ansprechen auf Katecholamintherapie.

Nachsorge und Prävention

Patienten nach stationärer Behandlung einer CAP haben eine statistisch signifikant erhöhte Langzeitletalität im Vergleich zu gematchten Kontrollpersonen (OR 1,65 über einen Zeitraum von 10 Jahren) (e13). Dabei spielen komorbiditätsassoziierte Todesfälle eine große Rolle (9, 36). Krankenkassendaten aus Deutschland zeigten eine hohe poststationäre Frühletalität von 4,7 % nach Entlassung bis zum Tag 30 nach Aufnahme; betroffen waren überwiegend alte (mittleres Alter 84 Jahre) und multimorbide (vor allem kardiale und neurologische Komorbiditäten) Patienten (2). Diese Daten zeigen, wie notwendig eine strukturierte Nachsorge von Patienten mit CAP auch nach klinischer Stabilisierung und Krankenhausentlassung ist. Wissenschaftliche Daten und Leitlinienempfehlungen hierzu fehlen allerdings. Empfohlen wird zum Ausschluss von nichtinfektiösen Verschattungen eine Röntgenaufnahme des Thorax im Verlauf (> 2 Wochen) bei Rauchern, älteren (> 65 Jahre) und komorbiden Patienten (10). Klinisch plausibel ist zusätzlich eine engmaschigere, individuell angepasste Verlaufsevaluation bestehender chronischer Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel einer chronischen Herzinsuffizienz, COPD, Nieren- oder Leberinsuffizienz oder eines Diabetes mellitus, im Hinblick auf Dekompensation der Organfunktion, Progress oder Komplikationen. Da die CAP als unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse im Langzeitverlauf identifiziert wurde (37), empfiehlt sich ferner eine strukturierte Evaluation aller etablierten kardiovaskulären Risikofaktoren und eine gegebenenfalls daraus resultierende Therapie.

Eine besondere Bedeutung kommt vor diesem Hintergrund primär- und sekundärpräventiven Maßnahmen der CAP zu. Empfohlen werden jeweils als Indikationsimpfung bei Komorbiditäten beziehungsweise Standardimpfung bei Personen über 60 Jahre die jährliche Grippeschutzimpfung sowie eine Pneumokokkenimpfung. Zur präventiven Wirksamkeit einer Influenzaimpfung bei CAP gibt es nur wenig Daten, aufgrund der nachgewiesenen Wirkung gegen die Influenza und deren Bedeutung für Schweregrad und Inzidenz der CAP ist die Impfempfehlung jedoch begründet. Für die Pneumokokkenimpfung existieren Daten aus einer großen, qualitativ hochwertigen, prospektiv randomisierten Studie, die für den 13-valenten Konjugatimpfstoff (PCV13) eine Reduktion der Impfserotyp-bedingten Pneumokokkenpneumonie um 45 % und der invasiven Verlaufsform um 75 % belegt (38). Die Ständige Impfkommission empfiehlt aktuell eine Impfung aller Personen ≥ 60 Jahre oder mit chronischen Komorbiditäten mit dem 23-valenten Polysaccharidimpfstoff (PSV23) und lediglich bei Personen mit Immunsuppression sowie Leber- oder Niereninsuffizienz eine sequenzielle Impfung mit PCV13 gefolgt von PSV23. Demgegenüber empfiehlt die S3-Leitlinie generell den 13-valenten Konjugatimpfstoff. Diese Diskrepanz ergibt sich aus Unterschieden in der Einschätzung der Wirksamkeit des PSV23-Impfstoffs sowie der Bedeutung der Kinderimpfung für die Prävalenz der impfbaren kursierenden Serotypen beim Erwachsenen (39, 40). Ferner steht die Aufgabe des Rauchens und die strenge Indikationsprüfung von Medikamenten, die als Risikofaktoren für die CAP identifiziert wurden, wie Sedativa, Antipsychotika sowie – bei der COPD – inhalative Steroide, im Fokus (10). Eine optimierte Oralhygiene sowie die Evaluation und Therapie einer möglichen Dysphagie bei Patienten mit Risikofaktoren sind weitere wichtige, im Alltag möglicherweise unterschätzte Maßnahmen der Pneumonieprävention (e14, e15).

Letalität
2,4 Prozent der stationär behandelten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie sterben bereits innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus.

Abgrenzung zur Bronchitis
Mit dem Infiltratnachweis gelingt in der Regel die Abgrenzung zur akuten Bronchitis, die nicht mit Antibiotika behandelt werden muss.

Hohes Durchschnittsalter
Das mediane Alter hospitalisierter Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie beträgt in Deutschland 76 Jahre. Mehr als 50 % haben mindestens eine chronische Komorbidität.

Risikostratifizierung
Zur Risikostratifizierung wird im ambulanten Bereich der CRB-65-Score, für den keine Laboruntersuchungen erforderlich sind, empfohlen.

Diagnostik
Bei leichtgradiger, ambulant behandelbarer CAP ist eine mikrobiologische Diagnostik im Regelfall nicht erforderlich.

Therapie bei leichtgradiger CAP
Als antimikrobielle Therapie der Wahl wird bei Patienten ohne Komorbiditäten eine Monotherapie mit hoch dosiertem Amoxicillin empfohlen.

Reevaluation
Eine klinische Reevaluation der Patienten bei ambulanter Therapie sollte nach 48 (–72) Stunden erfolgen.

Hochrisikopatienten
Initial steht neben der Therapiezielbestimmung in der Krankenhausnotaufnahme die rasche Identifikation von Hochrisikopatienten im Vordergrund.

Risikofaktoren
Patienten mit systemischer Hypotension, akuter respiratorischer Insuffizienz oder dekompensierter kardialer Komorbidität sind akut gefährdet.

CAP und Organdysfunktion
Bei akuter Organdysfunktion verbessern eine rasche Therapie des Flüssigkeitshaltes und eine intravenöse Breitspektrum-Antibiotikatherapie die Prognose.

Antimikrobielle Therapie
Die initiale antimikrobielle Therapie sollte parenteral in ausreichend hoher Dosis für zumindest 48 Stunden erfolgen. Mittel der
Wahl ist ein Betalaktam.

Antivirale Therapie
Eine zusätzliche Therapie mit Oseltamivir sollte bei hospitalisierten Patienten mit akuter Organdysfunktion und erhöhtem Risiko während der Influenzasaison erwogen werden.

Kontinuierliche Verlaufskontrolle
Bei allen Patienten mit Schweregradkriterien oder abnormen Vitalparametern ist eine kontinuierliche Verlaufskontrolle bis zum Eintreten klinischer Besserung notwendig.

Therapieversagen
Wird nach 3–5 Tagen adäquater Therapie keine klinische Stabilität erreicht, muss ein Therapieversagen überprüft werden. Die progrediente Pneumonie hat eine bis zu 10-fach erhöhte Letalität.

Kardiovaskuläre Komplikationen
Bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten ist die wiederholte Evaluation im Hinblick auf akute kardiale Komplikationen und die Überprüfung einer Indikation für Acetylsalicylsäure notwendig.

Erhöhte Langzeitletalität
Patienten nach stationärer Behandlung einer ambulant erworbenen Pneumonie haben eine deutlich erhöhte Langzeitletalität im Vergleich
zur Kontrollgruppe.

Interessenkonflikt

PD Dr. Kolditz erhielt Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen Astra-Zeneca, Bayer und Basilea. Er erhielt Drittmittel für ein Forschungsvorhaben von der Firma Pfizer, Reisekostenerstattung von den Firmen Pfizer und Astra-Zeneca, Vortragshonorare von den Firmen Pfizer, Astra-Zeneca, Bayer und Roche.

Prof. Ewig erhielt Honorare für Beratertätigkeit von der Firma Pfizer.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 1. 2017, revidierte Fassung angenommen: 13. 4. 2017

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Martin Kolditz
Abteilung für Pneumologie, Medizinische Klinik und Poliklinik I
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Fetscherstraße 74, 01307 Dresden

Zitierweise
Kolditz M, Ewig S: Community-acquired pneumonia in adults.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 838–48. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0838

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4917 oder über QR-Code

eKasuistik:
www.aerzteblatt.de/17m0838 oder über QR-Code

Literatur

1. Murray CJ, Lopez AD: Measuring the global burden of disease. N Engl J Med 2013; 369: 448–57

2. Kolditz M, Tesch F, Mocke L, Hoffken G, Ewig S, Schmitt J: Burden and risk factors of ambulatory or hospitalized CAP: a population based cohort study. Respir Med 2016; 121: 32–8

3. Breitling LP, Saum KU, Schottker B, Holleczek B, Herth FJ, Brenner H: Pneumonia in the noninstitutionalized older population. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 607–14

4. Ewig S, Birkner N, Strauss R, et al.: New perspectives on community-acquired pneumonia in 388 406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. Thorax 2009; 64: 1062–9

5. Kolditz M, Bauer TT, Konig T, Rohde G, Ewig S: 3-day mortality in hospitalised community-acquired pneumonia: frequency and risk factors. Eur Respir J 2016; 47: 1572–4

6. Corrales-Medina VF, Musher DM, Wells GA, Chirinos JA, Chen L, Fine MJ: Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortality. Circulation 2012; 125: 773–81

7. Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA, Kalassian KG, Fine MJ, Angus DC: Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest 2006; 129: 968–78

8. Phua J, Ngerng WJ, Lim TK: The impact of a delay in intensive care unit admission for community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2010; 36: 826–33

9. Mortensen EM, Coley CM, Singer DE, et al.: Causes of death for patients with community-acquired pneumonia: results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med 2002; 162: 1059–64

10. Ewig S, Hoffken G, Kern WV, et al.: [Management of adult community-acquired pneumonia and prevention—update 2016]. Pneumologie 2016; 70: 151–200

11. Ewig S, Welte T, Chastre J, Torres A: Rethinking the concepts of community-acquired and health-care-associated pneumonia. Lancet Infect Dis 2010; 10: 279–87

12. Van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, et al.: Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013; 346: f2450

13. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA: Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245

14. Schuetz P, Muller B, Christ-Crain M, et al.: Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD007498

15. Pletz MW, Rohde G, Schutte H, Bals R, von BH, Welte T: [Epidemiology and aetiology of community-acquired pneumonia (CAP)]. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 775–80

16. Dumke R, Schnee C, Pletz MW, et al.: Mycoplasma pneumoniae and chlamydia spp. infection in community-acquired pneumonia, Germany, 2011–2012. Emerg Infect Dis 2015; 21: 426–34

17. Bauer TT, Ewig S, Marre R, Suttorp N, Welte T: CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006; 260: 93–101

18. Ewig S, Bauer T, Richter K, et al.: Prediction of in-hospital death from community-acquired pneumonia by varying CRB-age groups. Eur Respir J 2013; 41: 917–22

19. Choudhury G, Chalmers JD, Mandal P, et al.: Physician judgement is a crucial adjunct to pneumonia severity scores in low-risk patients. Eur Respir J 2011; 38: 643–8

20. Kolditz M, Ewig S, Schutte H, Suttorp N, Welte T, Rohde G: Assessment of oxygenation and comorbidities improves outcome prediction in patients with community-acquired pneumonia with a low CRB-65 score. J Intern Med 2015; 278: 193–202

21. Kolditz M, Braeken D, Ewig S, Rohde G: Severity assessment and the immediate and long-term prognosis in community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med 2016; 37: 886–96

22. Creutz P, Kothe H, Braun M, et al.: Failure of ambulatory treatment in CAP patients leading to subsequent hospitalization and its association to risk factors—prospective cohort study. J Pulmon Resp Med 2013; 3: 140.

23. Kolditz M, Ewig S, Klapdor B, et al.: Community-acquired pneumonia as medical emergency: predictors of early deterioration. Thorax 2015; 70: 551–8

24. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al.: Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42: 1749–55

25. Lim HF, Phua J, Mukhopadhyay A, et al.: IDSA/ATS minor criteria aid pre-intensive care unit resuscitation in severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2014; 43: 852–62

26. Salih W, Schembri S, Chalmers JD: Simplification of the IDSA/ATS criteria for severe CAP using meta-analysis and observational data. Eur Respir J 2014; 43: 842–51

27. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304–377

28. Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al.: High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015; 372: 2185–96

29. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR: Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2014; 42: 420–32

30. Garin N, Genne D, Carballo S, et al.: Beta-lactam monotherapy vs beta-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA Intern Med 2014; 174: 1894–901

31. Cremers AJ, Sprong T, Schouten JA, et al.: Effect of antibiotic streamlining on patient outcome in pneumococcal bacteraemia. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 2258–64

32. Uranga A, Espana PP, Bilbao A, et al.: Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016; 176: 1257–65

33. Murray C, Shaw A, Lloyd M, et al.: A multidisciplinary intervention to reduce antibiotic duration in lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 515–8

34. Oz F, Gul S, Kaya MG, et al.: Does aspirin use prevent acute coronary syndrome in patients with pneumonia: multicenter prospective randomized trial. Coron Artery Dis 2013; 24: 231–7

35. Blum CA, Nigro N, Briel M, et al.: Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 385: 1511–8

36. Cangemi R, Calvieri C, Falcone M, et al.: Relation of cardiac complications in the early phase of community-acquired pneumonia to long-term mortality and cardiovascular events. Am J Cardiol 2015; 116: 647–51

37. Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, et al.: Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. JAMA 2015; 313: 264–74

38. Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, et al.: Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372: 1114–25

39. Ewig S, Pletz MW, Salzberger B: Pneumokokken-Impfung (1): Kritik an den STIKO-Empfehlungen. Dtsch Arztebl 2017; 114: A-24–7

40. Falkenhorst G, Leidel J, Bodgan C: Pneumokokken-Impfung (2): Plädoyer für STIKO-Empfehlungen. Dtsch Arztebl 2017; 114: A-28–30

e1. Van Vugt SF, Verheij TJ, de Jong PA, et al.: Diagnosing pneumonia in patients with acute cough: clinical judgment compared to chest radiography. Eur Respir J 2013; 42: 1076–82

e2. Pakhale S, Mulpuru S, Verheij TJ, Kochen MM, Rohde GG, Bjerre LM: Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD002109

e3. Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, Lad T, Christ M: Reduction of mortality in community-acquired pneumonia after implementing standardized care bundles in the emergency department. Eur J Emerg Med 2014; 21: 429–35

e4. Gwak MH, Jo S, Jeong T, et al.: Initial serum lactate level is associated with inpatient mortality in patients with community-acquired pneumonia. Am J Emerg Med 2015; 33: 685–90

e5. Von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Lück C, Ewig S: Mycoplasma pneumoniae pneumonia revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infect Dis 2009; 9: 62

e6. Wellinghausen N, Straube E, Freidank H, von Baum H, Marre R, Essig A: Low prevalence of chlamydia pneumoniae in adults with community-acquired pneumonia. Int J Med Microbiol 2006; 296: 485–91

e7. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al.: Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372: 1312–23

e8. Von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Ewig S: Community-acquired pneumonia through enterobacteriaceae and pseudomonas aeruginosa: diagnosis, incidence and predictors. Eur Respir J 2010; 35: 598–605

e9. Lehnert R, Pletz M, Reuss A, Schaberg T: Antiviral medications in seasonal and pandemic influenza—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 799–807

e10. Aliberti S, Ramirez J, Cosentini R, et al.: Acute myocardial infarction versus other cardiovascular events in community-acquired pneumonia. ERJ open research 2015; 1.

e11. Falcone M, Russo A, Cangemi R, et al.: Lower mortality rate in elderly patients with community-onset pneumonia on treatment with aspirin. J Am Heart Assoc 2015; 4: e001595.

e12. Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al.: Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313: 677–86

e13. Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR: Ten-year mortality after community-acquired pneumonia. A prospective cohort. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192: 597–604

e14. Bassim CW, Gibson G, Ward T, Paphides BM, Denucci DJ: Modification of the risk of mortality from pneumonia with oral hygiene care. J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1601–7

e15. Almirall J, Rofes L, Serra-Prat M, et al.: Oropharyngeal dysphagia is a risk factor for community-acquired pneumonia in the elderly. Eur Respir J 2013; 41: 923–8