ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2017Cannabis: Mehr hochwertige Studien gefordert

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Cannabis: Mehr hochwertige Studien gefordert

Dtsch Arztebl 2017; 114(49): A-2334 / B-1950 / C-1904

Bühring, Petra

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Eine neue Meta-Analyse (CaPRis) von mehr als 2 000 Studien zeigt: Es gibt wenig Evidenz für den Einsatz von cannabinoidhaltigen Arzneimitteln. Mit dem Freizeitkonsum von Cannabis sind vielfältige gesundheitliche Risiken verbunden.

Foto: Luis Carlos Jiménez/stock.adobe.com

Patienten mit einer „schwerwiegenden Erkrankung“ haben seit dem 10. März Anspruch auf Versorgung mit medizinischem Cannabis oder cannabinoidhaltigen Arzneimitteln zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV), wenn eine allgemein anerkannte Leistung „nicht zur Verfügung steht“ oder „nicht zur Anwendung kommen kann“. So steht es im Gesetz (§ 31 Abs. 6 SGB V). „Wir wissen noch viel zu wenig darüber, ob und wie Arzneimittel auf Cannabisbasis wirken. Die Studienlage hierzu ist deutlich schwächer, als in der Öffentlichkeit allgemein angenommen wird“, sagte Dr. med. Josef Mischo in der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) bei einem Erfahrungsaustausch zu suchtmedizinischen Themen am 27. November in Berlin. Mischo ist zusammen mit Dr. med. Erik Bodendieck Vorsitzender der Arbeitsgruppe „Sucht und Drogen“ der BÄK (siehe 3 Fragen an).

Der Verzicht des Gesetzgebers auf das Aufführen einzelner Indikationen für die Verordnung von Cannabis zeigt, dass die Evidenzlage bei Verabschiedung des Gesetzes schwierig war. Mit der „interventionellen Begleiterhebung“, zu der jeder Cannabis-verordnende Arzt durch das Gesetz verpflichtet ist, sollen indes weitere Daten zur Wirksamkeit gesammelt werden. Gleichzeitig sorgen die Formulierungen im Gesetz in der ärztlichen Praxis für großen bürokratischen Aufwand. Denn für die Antragstellung auf Verordnung von medizinischem Cannabis bei der Krankenkasse benötigen Patienten eine Stellungnahme ihres Arztes. Sie müssen angeben, welche Therapie sie bisher mit welchem Erfolg durchgeführt haben, welche weiteren allgemein anerkannten Behandlungsoptionen grundsätzlich zur Verfügung stehen und warum diese nicht zum Einsatz kommen. Zusätzlich sollen sie Literatur benennen, die sie ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben. Für den Arzt kommen weitere Herausforderungen hinzu: die Auswahl der geeigneten Cannabissorten, wenn er Blüten oder Extrakte verordnen will, die geeignete Dosierung und Applikation, und schließlich mögliche Lieferengpässe in den Apotheken.

Eine neue Meta-Analyse bringt nun mehr Licht ins Dunkel um den Nutzen von medizinischem Cannabis, und auch die Risiken für den Freizeitkonsum werden beurteilt: „Cannabis: Potenzial und Risiken. Eine wissenschaftliche Analyse (CaPRis)“ lautet der Titel der vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) in Auftrag gegebenen Studie, die den aktuellen Forschungsstand zusammenfasst. Priv.-Doz. Dr. rer. nat Eva Hoch, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Universitätsklinikum München, stellte die Ergebnisse bei der suchtmedizinischen Tagung der BÄK vor. Zusammen mit ihrer Forschergruppe und 30 nationalen und internationalen Experten hat sie mehr als 2 000 Studien ausgewertet. Die Ergebnisse im Einzelnen:

  • Chronische Schmerzen: Für eine substanzielle Evidenz zur Schmerzreduktion durch Cannabisarzneimittel um mindestens 50 Prozent fand sich keine Evidenz, wenngleich die Wirksamkeit häufig untersucht wurde. Die Evidenz für eine leichte Schmerzreduktion und Verbesserungen im Sekundärbereich im Vergleich zu Placebo ist gut. Cannabisarzneimittel wurden in der Regel in Kombination mit Analgetika verabreicht.
  • Spastizität bei Multipler Sklerose und Paraplegie: Für die Wirksamkeit fand sich keine ausreichende Evidenz mit objektivierbaren Prüfkriterien. Für eine subjektiv empfundene Wirkung der Mittel liegen inkonsistente Belege vor.
  • Übelkeit und Erbrechen (chemotherapeutisch induziert): Cannabinoide zeigten in methodisch unzureichenden alten Studien eine signifikant bessere antiemetische Wirkung im Vergleich zu Placebo und konventionellen Antiemetika.
  • Gastrointestinale, neuroinflammatorische, neurodegenerative und neurologische Erkrankungen: Es fand sich keine Verbesserung der primären Beschwerden bei Cannabisarzneimitteln.
  • Psychische Erkrankungen: Es liegen nur einzelne randomisiert-kontrollierte Studien zu Demenz, Opiatabhängigkeit, Schizophrenie, Sozialer Phobie, Posttraumatischen Belastungsstörungen, Anorexia Nervosa und Tourette-Syndrom vor. Die Stichprobengrößen sind stets gering. Daher können noch keine Aussagen zur Wirksamkeit von Cannabisarzneimitteln getroffen werden.
  • Selbstmedikation von psychisch Kranken: Hierzu liegt keine methodisch hochwertige Studie vor. Einzelne Publikationen geben als Motive soziale Gründe oder Langeweile bei psychotischen Patienten an sowie die Bewältigung von negativem Befinden wie schlechte Stimmung, Ängstlichkeit oder Depression.

Studienleiterin Hoch kommt zu dem Schluss, dass aufgrund des uneinheitlichen Forschungsstands und der begrenzten Datenlage bei vielen Krankheitsbildern noch keine Aussagen zur Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Cannabisarzneimitteln gemacht werden könnten. „Wir brauchen methodisch hochwertige multizentrische Studien, um valide Aussagen zum therapeutischen Potenzial von Cannabisarzneimitteln treffen zu können“, erklärte sie. Insbesondere fehlten Informationen zur optimalen Dauer der Behandlung. Die in jüngster Zeit international intensivierte Forschung könnte ihrer Ansicht nach demnächst zu einer verbesserten Datenlage beitragen.

Risiken des Freizeitkonsums

Darüber hinaus stellte die CaPRis-Studie die Frage, welche Risiken mit dem Freizeitkonsum von Cannabis verbunden sind. Die Datenlage sei im Vergleich zur medizinischen Anwendung besser, betonte Hoch.

  • Die organischen Folgen: Regelmäßiger und chronischer Cannabiskonsum führt zu globalen Defiziten der Kognition, insbesondere der Gedächtnisleistung. Diese Funktionsdefizite scheinen bei Ab-stinenz vorüberzugehen. Cannabis birgt zudem ein erhöhtes Risiko für respiratorische Symptome und geht mit kardiovaskulären Risiken einher, wie Erweiterung der Blutgefäße, Bluthochdruck und beschleunigter Puls. Es gibt einen signifikanten Zusammenhang zwischen Cannabiskonsum und Hodenkrebs insbesondere bei Mischtumoren.
  • Die psychischen und psychosozialen Folgen: Das Risiko für Angststörungen und Depressivität ist leicht erhöht. Ein Neuauftreten bipolarer Störungen steigt durch Cannabiskonsum um den Faktor drei. Das Risiko für psychotische Störungen kann sich durch Cannabiskonsum erhöhen. Der Zeitpunkt einer Ersterkrankung ist um 2,7 Jahre gegenüber Nichtkonsumierenden vorverlagert. Patienten mit psychotischen Störungen konsumieren häufiger Cannabis: Dies ist mit ungünstigen Verläufen verbunden. Darüber hinaus sind der Beginn von Cannabiskonsum vor dem 15. Lebensjahr und häufiger Konsum in der frühen Adoleszenz mit einem geringerem Bildungserfolg assoziiert.

Wissenschaftlerin Eva Hoch wies darauf hin, dass international noch Datenlücken bestehen, wie zum Beispiel im Bereich der Abhängigkeitsentwicklung und psychosozialen Folgen. Methodisch belastbare Daten seien dringend gefordert, insbesondere auch, um das Gefährdungspotenzial durch hochpotente Cannabinoide besser abschätzen zu können, da der THC-Anteil in Cannabis deutlich angestiegen ist. Tödlich wirke natürliches Cannabis selbst bei akuter Intoxikation indes nicht. Im Gegensatz zu synthetischen Cannabinoiden: Durch ihre potenzierte pharmakologische Wirksamkeit könnten starke und unvorhersehbare Effekte auftreten, die zu intensivmedizinischer Versorgung und Todesfällen geführt haben.

Petra Bühring

3 Fragen an . . .

Dr. med. Erik Bodendieck, Co-Vorsitzender der AG
„Sucht und Drogen“ der Bundes­ärzte­kammer

Was raten Sie Ärzten in Bezug auf die Verordnung von medizinischem Cannabis nach Veröffentlichung der CaPRis-Studie?

Bodendieck: Ich rate umso mehr, sehr zurückhaltend zu sein. Wir wissen nicht, welche Wirkungen medizinisches Cannabis hat, welche Langzeitauswirkungen und welche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bestehen. Wir brauchen deshalb dringend Testungen gegen die Standardtherapien. Es gibt hier sehr viele Unwägbarkeiten. Der Gesetzgeber hat selbst gesagt, dass Cannabis nur Ultima Ratio sein kann, wenn sämtliche anderen Therapien versagt haben. Wir können nur warnen. Zu vermuten ist auch, dass wir in ein erhebliches Risiko gerade für psychische Erkrankungen hineinlaufen.

War der Gesetzgeber mit der Möglichkeit der Kostenerstattung für medizinisches Cannabis zu voreilig?

Bodendieck: Ja. Cannabis ist jetzt über diese Gesetzgebungskompetenz – entgegen sämtlicher anderer Vorschriften zur Zulassung eines Medikaments – in der Welt. Es ist zugelassen worden, noch bevor die CaPRis-Studie, die ja zu diesem Zeitpunkt schon in Arbeit war, abgeschlossen gewesen ist. Dieses vorschnelle Handeln war meiner Ansicht nach nicht erforderlich.

Sollte es Anläufe von einer kommenden Bundesregierung geben, Cannabis für den Freizeitkonsum zu legalisieren, was wird die Bundes­ärzte­kammer dann tun?

Bodendieck: Die in der CaPRis-Studie aufgeführten Risiken sind eindeutig. Wir haben regelmäßig interveniert, wenn die Freigabe von Cannabis zum Freizeitgebrauch auf der Tagesordnung im Bundestag stand und werden dies auch weiterhin tun.

Informationen zu Cannabis:

CaPRis-Studie: http://daebl.de/FU56

Fragen und Antworten (FAQ-Liste) der Bundes­ärzte­kammer: http://daebl.de/WP33

Ausfüllhinweise bei Cannabisverordnungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: http://daebl.de/KK52

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